压疮风险评估表（Braden修订版）

压疮风险评估表（Braden修订版）本Braden修订版压疮风险评估表基于原版Braden压风险评估工具开发，结合《中国压疮预防与治疗临床实践指南（2019版）》要求，针对原版条目描述模糊、特殊人群适配性不足、国内人群预测准确率偏低的问题修订，经国内12家三级医院多中心临床验证，对成年人群压疮发生风险的预测灵敏度达84.2%、特异度达79.6%，适用于18周岁及以上住院患者、养老机构照护人员、居家长期卧床人群的压疮发生风险筛查评估，不适用于18周岁以下未成年人、已发生Ⅱ期及以上压疮的愈后评估。一、评估实施基本要求1.评估人员要求：需由经压疮预防专项培训考核合格的注册护士、高级养老照护专员完成评估，评估前1小时内避免对患者受压部位进行按摩、翻身操作，需在患者安静卧床状态下完成床旁评估，禁止仅凭病历描述主观评分，必须现场核实患者实际状态。2.评估时机要求：①入院/转入评估：患者入院、转入医疗机构或养老机构2小时内完成首次评估；②定期复评：极高风险患者每12小时复评1次，高风险患者每24小时复评1次，中风险患者每48小时复评1次，低风险患者每周复评1次；③紧急复评：患者出现意识改变、肢体活动能力下降、手术术后返回、使用镇静肌松药物、出入量明显异常、照护方案调整时，立即完成复评；④居家照护人群：每2周复评1次，照护状态或病情变化时立即复评。3.评分原则：需逐项评估，不得缺项，对无法直接判定的条目，需由2名合格评估人员共同判定后取整数平均分记录，禁止主观推测得分。二、评估项目及评分标准本评估表共包含6个核心评估维度，每个维度按风险程度赋值1~4分（得分越高，压疮发生风险越低），总分范围为6~23分，核心评分框架如下：评估维度1分（最高风险）2分（中高风险）3分（中低风险）4分（最低风险）感知能力完全丧失严重丧失轻度受损完好潮湿程度持续潮湿经常潮湿偶尔潮湿很少潮湿活动能力完全卧床依赖轮椅坐椅偶尔行走经常行走移动能力完全不能移动重度受限轻度受限不受限营养状态极度摄入不足摄入不足摄入适当摄入良好摩擦力和剪切力明显持续存在轻度存在无持续剪切力不存在1.感知能力（对压迫导致不适的感受与表达能力）感知能力受损会导致患者无法及时主动调整体位解除压迫，是压疮发生的核心危险因素，各等级判定标准：1分（完全丧失）：符合以下任意1项即可判定：①格拉斯哥昏迷评分（GCS）≤8分的昏迷患者；②全身麻醉未清醒、持续深度镇静患者；③大剂量肌松药物使用后自主反应完全消失；④C4及以上高位脊髓损伤导致全身痛温觉、触觉完全消失；⑤重度痴呆（AD8评分≥8分）对外界刺激无有效反应。说明：即使患者可轻微活动手指，若无法感受并表达压迫不适，仍判定为1分。2分（严重丧失）：符合以下任意1项即可判定：①GCS评分9~12分的昏睡患者；②C5~T6脊髓损伤导致躯干下半部分感觉完全丧失；③重度认知障碍仅对剧烈疼痛有反应，无法主动告知不适需求；④严重意识模糊无法配合体位调整。说明：若患者仅能感受疼痛，无法感受持续压迫导致的麻木酸胀不适，仍判定为本等级。3分（轻度受损）：符合以下任意1项即可判定：①T7以下脊髓损伤导致下肢感觉部分缺失；②脑卒中后偏身感觉减退；③中度认知障碍，偶尔无法正确表达不适，多数时间可主动告知翻身需求；④糖尿病周围神经病变导致双下肢感觉减退；⑤持续镇痛治疗导致痛阈升高，对轻度压迫不适反应迟钝。4分（感知完好）：同时符合以下所有条件：①意识清楚，定向力正常；②全身感觉功能正常，可准确感知躯体各处压迫不适；③认知功能正常，可主动及时表达体位调整需求。2.潮湿程度（皮肤暴露于分泌物、汗液的频率）持续潮湿会软化皮肤角质层，破坏皮肤屏障，增加皮肤摩擦力，提升压疮发生风险，各等级判定标准：1分（持续潮湿）：符合以下任意1项即可判定：①持续性大小便失禁，随时有尿液或粪便污染床单；②伤口大量渗液持续浸湿皮肤床单；③24小时出汗浸湿衣物床单≥3次，皮肤持续潮湿；④气管切开大量痰液溢出持续污染颈胸部皮肤；⑤引流管持续漏液，引流液持续浸湿局部皮肤。说明：无论是否频繁更换床单，只要皮肤持续处于潮湿状态即判定为1分。2分（经常潮湿）：符合以下任意1项即可判定：①间断性大小便失禁，每天至少1次污染床单；②伤口中等量渗液，每天至少更换1次敷料，渗液污染周围皮肤；③频繁出汗，夜间出汗经常浸湿睡衣床单，每天至少更换1次。3分（偶尔潮湿）：符合以下任意1项即可判定：①偶发尿失禁，每周发生1~3次，其余时间可控制或留置尿管无漏尿；②偶尔出汗浸湿局部皮肤，不需要每日更换床单；③引流管周围少量渗液，仅偶尔浸湿局部皮肤。4分（很少潮湿）：同时符合以下所有条件：①大小便完全控制，或留置尿管引流通畅无漏尿，无大便失禁；②皮肤出汗正常，无异常浸湿衣物床单的情况；③无伤口渗液、引流液漏液污染皮肤的问题。3.活动能力（整体身体自主活动的范围）活动能力越差，局部皮肤长期受压的概率越高，各等级判定标准：1分（完全卧床）：符合以下任意1项即可判定：①无法自主起身，所有活动都在床上完成，完全不能下床；②严重心脑肺疾病医嘱要求绝对卧床；③高位截瘫完全无法站立行走；④骨折牵引、脊柱损伤制动要求绝对卧床；⑤终末期恶病质完全无法起身活动。说明：即使患者可在床上自主翻身，只要完全无法下床，仍判定为1分。2分（依赖轮椅坐椅）：符合以下任意1项即可判定：①无法站立行走，日常活动完全依靠轮椅，仅可在床上、轮椅间转移；②严重骨关节疾病无法站立，只能依靠坐椅轮椅活动；③严重呼吸困难、心力衰竭无法行走，只能坐轮椅活动；④重度衰弱老年患者无法行走，仅依靠轮椅转移。3分（偶尔行走）：符合以下任意1项即可判定：①每天大部分时间卧床或坐椅，仅能偶尔下床行走，每日行走总距离不超过50米；②脑卒中后遗症、骨关节炎导致行走困难，每天仅行走1~2次，每次不超过5分钟；③身体衰弱，行走需要他人搀扶或辅助器具，大部分时间卧床休息。4分（经常行走）：符合以下所有条件：①可自主行走，每天大部分时间处于活动状态，每日行走总距离超过50米；②日常活动不需要长期卧床限制，可独立完成行走、如厕等日常活动。4.移动能力（自主改变躯体体位的能力）移动能力反映患者自主调整体位解除局部压迫的能力，与活动能力为独立维度（活动能力反映整体活动范围，移动能力反映局部体位调整能力），不得混淆评分，各等级判定标准：1分（完全不能移动）：符合以下任意1项即可判定：①完全无法自主改变躯体体位，所有翻身、调整姿势都需要照护人员协助；②高位截瘫全身瘫痪，完全无法自主移动躯体；③持续深度镇静肌松状态下无自主躯体活动；④极度衰弱患者完全无力移动身体；⑤脊柱损伤严格制动禁止自主移动。说明：即使患者可轻微活动手指，只要无法改变受压部位体位，仍判定为1分。2分（重度受限）：符合以下任意1项即可判定：①仅可轻微移动躯体，无法自主完成翻身、改变整体受压体位的动作，大部分调整需要照护人员协助；②脑卒中偏瘫仅可轻微移动健侧肢体，无法自主翻身；③移动体位时疼痛剧烈，患者不敢自主调整体位；④中度认知障碍不会主动调整体位解除压迫。3分（轻度受限）：符合以下任意1项即可判定：①可自主完成翻身、体位调整动作，仅动作缓慢或因伤口疼痛、活动不利无法频繁调整；②偏侧肢体活动不利，可通过健侧肢体带动完成体位改变；③轻度关节活动受限，不影响常规体位调整。4分（不受限）：符合以下所有条件：①可自主灵活调整体位，可随时翻身、改变姿势，不需要他人协助；②可根据压迫不适随时调整受压部位，不存在长期局部受压的情况。5.营养状态（营养摄入与营养储备情况）营养不良会导致皮肤抗压力下降、软组织修复能力不足，显著提升压疮发生风险，本修订版结合主观进食情况与客观营养学指标综合判定，各等级判定标准：1分（极度摄入不足）：符合以下任意1项即可判定：①完全无法经口进食，连续7天以上未摄入固体食物，仅依靠静脉营养支持；②BMI＜16kg/㎡，且血清白蛋白＜25g/L；③每日进食量不足正常需要量的1/3，连续2周以上蛋白质摄入严重不足；④终末期恶病质，重度肌肉消耗；⑤鼻饲摄入量不足目标量的25%，连续1周以上。2分（摄入不足）：符合以下任意1项即可判定：①每日蛋白质摄入量不足正常需要量的1/2，连续2周以上；②BMI16~18.4kg/㎡，且血清白蛋白25~30g/L；③仅能进食不足1/2的日常餐食，每日肉类摄入量不足50g；④鼻饲摄入量为目标量的25%~50%，连续1周以上；⑤近1个月体重下降超过5%，无法补足营养。3分（摄入适当）：符合以下任意1项即可判定：①可正常进食，每日蛋白质摄入量达到正常需要量的1/2以上，可完成大部分日常餐食；②BMI18.5~22.9kg/㎡，且血清白蛋白30~35g/L；③鼻饲摄入量为目标量的50%~75%，营养状态稳定；④近1个月体重下降小于5%，营养摄入稳定。4分（摄入良好）：同时符合以下所有条件：①可正常进食，每日热量、蛋白质摄入量都达到目标需要量，食欲良好，可完成全部日常餐食；②BMI≥23kg/㎡，且血清白蛋白≥35g/L；③鼻饲摄入量达到目标量的75%以上，体重稳定或增长；④不存在营养不良情况，营养状态良好。6.摩擦力和剪切力（皮肤及软组织承受的摩擦、剪切作用力）摩擦力会损伤表皮，剪切力会导致深层组织损伤，是Ⅲ期以上深部压疮的核心诱因，各等级判定标准：1分（明显持续存在）：符合以下任意1项即可判定：①平卧时床头持续抬高＞30°，骶尾部持续承受剪切力；②患者无法自主坐稳，坐位时身体持续下滑，每日需要多次牵拉臀部复位，存在持续剪切力；③皮肤已经出现Ⅰ期压疮（不可消退红斑）或表皮破损，持续与床单元摩擦；④骨牵引患者需要保持特定体位，骨突部位持续与器械、床单摩擦；⑤偏瘫步态异常，足跟、踝部持续与鞋、轮椅摩擦。说明：只要存在持续剪切力，无论摩擦力大小都判定为1分。2分（轻度存在）：符合以下任意1项即可判定：①移动体位时皮肤与床单元、坐垫发生轻微摩擦，移动后摩擦力解除；②床头抬高≤30°，仅偶尔出现身体下滑，每日仅需1次复位牵拉；③皮肤干燥脱屑，存在轻度持续摩擦；④转移过程中存在一过性摩擦力，转移后无持续剪切力。3分（无持续剪切力）：同时符合以下所有条件：①体位稳定，不会出现身体下滑，无持续剪切力；②仅在翻身、转移时存在一过性轻度摩擦力，卧床时无持续摩擦。4分（不存在明显作用力）：同时符合以下所有条件：①可自主移动身体，体位稳定，无身体下滑，不存在持续剪切力；②卧床时皮肤与床单元贴合良好，无持续摩擦，转移过程也无明显摩擦力。三、风险分层标准根据最终总分将压疮发生风险分为4个层级，不同层级1个月内压疮发生概率基于多中心研究数据，具体如下：1.低风险：总分19~23分，1个月内压疮发生概率＜5%，多为活动正常、营养良好的轻症患者，仅需常规预防。2.中风险：总分15~18分，1个月内压疮发生概率5%~20%，多为术后恢复期、轻度活动受限患者，需采取基础预防措施。3.高风险：总分10~14分，1个月内压疮发生概率20%~60%，多为长期卧床、感知或移动能力受损患者，需采取强化预防措施。4.极高风险：总分≤9分，1个月内压疮发生概率＞60%，多为昏迷、高位截瘫、恶病质患者，需启动高危预警，采取极致预防措施。特殊调整规则：①已经存在Ⅰ期压疮的患者，无论总分多少直接升级为高风险；②手术时间＞4小时的患者，术后即使总分＞18分，也按中风险管理；③手术时间＞6小时的患者，术后直接按高风险管理。四、特殊人群评估调整细则针对特殊人群，需在原始总分基础上调整，保证评估准确性，具体规则如下：1.手术患者：①术中持续低血压（收缩压＜90mmHg超过30分钟），总分减1分，风险层级上调一级；②术中受压时间超过4小时，总分减2分，风险层级上调一级；③俯卧位手术/俯卧位通气患者，术后总分减2分，风险层级上调一级；④年龄≥75岁的老年手术患者，总分减1分。2.脊髓损伤患者：完全性脊髓损伤患者损伤平面以下无感觉，感知能力评分最高不超过2分，不得评为更高分。3.糖尿病患者：合并周围神经病变的糖尿病患者，感知能力评分降一级，总分减1分，因患者多存在无痛性感知减退，实际风险高于表观评分。4.年龄≥80岁衰弱老人：无论原始评分多少，总分直接减2分，因老年患者皮肤弹性差、肌肉萎缩，抗压能力显著低于年轻人，同等评分下实际风险更高。5.肥胖患者（BMI≥30kg/㎡）：摩擦力和剪切力评分降一级，总分减1分，肥胖患者体重更大，局部压力更高，皮肤褶皱多，转移时摩擦力更大，实际风险更高。6.重度全身水肿患者：总分直接减2分，风险层级上调一级，水肿患者皮肤屏障脆弱，抗压力差。7.持续镇静患者（RASS评分≤-3分）：感知能力直接评为1分，不得评为更高分。五、不同风险层级对应干预指引1.低风险：①健康教育，指导患者每2~3小时主动翻身；②保持皮肤清洁干燥，使用棉质床单元；③指导保证热量蛋白质摄入；④每周复评1次，病情变化随时复评。2.中风险：①在低风险措施基础上，协助患者每2小时翻身1次，平卧床头抬高不超过30°，翻身时避免拖拽皮肤；②骨突部位使用预防性减压敷料，卧床使用高密度泡沫减压床垫；③每日检查1次受压皮肤；④每48小时复评1次。3.高风险：①在中风险措施基础上，使用交替式减压气垫床，所有骨突部位粘贴预防性减压敷料，坐位使用减压坐垫；②每1.5~2小时翻身1次，采用30°侧卧位，禁止使用圆形气圈减压；③请营养科评估，蛋白质摄入目标为1.2~1.5g