牙周塞治剂病历模板

牙周塞治剂病历模板一般信息姓名：________性别：□男□女年龄：____岁民族：________职业：________________联系电话：________________住址：________________就诊日期：____年____月____日主诉提供者：□患者本人□家属□其他陪同人员可靠性：□可靠□基本可靠□欠可靠既往就诊记录：□无□有（外院/本院，末次就诊时间：____年____月____日）主诉□牙周基础治疗后覆盖创面保护创口□牙周手术（含翻瓣术/植骨术/引导组织再生术等）后创面止血固定保护□牙龈出血/牙周溢脓症状应急止血消炎□牙周松动牙临时固定□其他：________________________，病程时长：____天/周/月。现病史患者____天/周/月前因[如：刷牙出血/牙龈肿痛/牙齿松动/牙周溢脓/口臭]就诊，经检查诊断为[如：慢性牙周炎（探诊深度4-7mm，附着丧失2-5mm）/侵袭性牙周炎/牙周脓肿/完成牙周基础治疗后行□翻瓣术□植骨术□引导组织再生术□牙龈切除术□根面平整术]，术后为保护创面、止血止痛、预防感染申请放置牙周塞治剂；或患者本次因[如：牙周基础治疗后根面平整创面出血不止/急性牙周脓肿切开引流后创面覆盖/松动前牙影响咀嚼]就诊，经检查符合牙周塞治剂放置指征，无绝对禁忌证。患者自发病以来，精神状态：□良好□一般□较差，饮食：□正常□半流质□流质□禁食，睡眠：□正常□不佳，大小便：□正常□异常，体重近期：□无明显变化□减轻____kg□增加____kg。体温：____℃脉搏：____次/分呼吸：____次/分血压：____/____mmHg。既往史1.全身系统疾病：□高血压，病史____年，规律服药：□是（药物名称：____________，血压控制：□良好（波动于120-139/80-89mmHg）□尚可□不佳）□否；□糖尿病，病史____年，规律服药/注射胰岛素：□是（药物名称/胰岛素剂型：____________，空腹血糖控制：____mmol/L，控制情况：□良好□尚可□不佳）□否；□心脏病（冠心病/心律失常/风心病/先心病等）：________，病史____年，服药情况：____________，心功能分级：□I级□II级□III级□IV级；□血液系统疾病（凝血功能障碍/血友病/血小板减少性紫癜/白血病等）：________，检查结果：凝血酶原时间（PT）____s，国际标准化比值（INR）____，血小板计数：____×10^9/L；□传染性疾病（乙肝/丙肝/梅毒/艾滋病等）：________，确诊时间：____年____月；□自身免疫性疾病（干燥综合征/系统性红斑狼疮等）：________；□其他全身疾病：________。2.手术外伤史：□无□有：手术名称：________，时间：____年____月，愈合情况：□良好□不良，外伤史：________。3.药物过敏史：□无□有：过敏药物名称：________，过敏反应：□皮疹□瘙痒□过敏性休克□其他：________；□对蜂胶/丁香酚过敏（牙周塞治剂常用成分）：□是□否，□对丁香油过敏：□是□否。4.不良生活习惯：□吸烟（日均____支，烟龄____年，本次就诊前戒烟时长：□无□____天/周）□饮酒（日均____g，酒龄____年）□咀嚼槟榔□无特殊。5.家族史：□牙周病家族史：□有□无，□全身系统性疾病家族史：□无□有：________，□遗传病史：□无□有：________。口腔专科检查1.口腔卫生状况：菌斑指数（PLI）：____分，软垢覆盖面积：□<1/3□1/3-2/3□>2/3；牙石指数（CI）：____分，龈上牙石：□无□少量□中量□大量；龈下牙石：□无□少量□中量□大量。2.牙龈检查：全口牙龈炎症程度：□无炎症□轻度炎症（色红，水肿，探诊不出血）□中度炎症（色红，水肿明显，探诊出血）□重度炎症（明显红肿，增生，自动出血）；本次操作相关牙龈/创面情况：位置：□上颌____象限（1：右上2：左上）____牙位（____-____牙）□下颌____象限（3：右下4：左下）____牙位（____-____牙），创面大小：____mm×____mm，创面深度：____mm，创面出血情况：□无活动出血□少量渗血□中等量出血□活动性出血，创面肉芽组织：□新鲜健康□水肿炎性□坏死，牙周袋深度（PD）：创面区域____牙近中____mm、中央____mm、远中____mm，附着丧失（AL）：____牙近中____mm、中央____mm、远中____mm，龈沟液渗出：□少量□中量□大量，伴溢脓：□是□否。3.牙齿情况：操作区域牙齿松动度：Ⅰ度松动（松动幅度<1mm）：____颗，Ⅱ度松动（松动幅度1-2mm）：____颗，Ⅲ度松动（松动幅度>2mm）：____颗；牙体情况：□无龋坏□龋坏（牙位：____，程度：浅/中/深龋）□充填体（牙位：____，充填材料：____，边缘密合性：□密合□不密合）□全冠/固定桥修复（牙位：____，边缘密合性：□密合□不密合），牙髓活力：操作区域牙齿牙髓活力测试：□正常□敏感□迟钝□无活力。4.颌面部与淋巴结：颌面部对称：□是□否，肿胀：□有□无；区域淋巴结：下颌下淋巴结/颏下淋巴结：□无肿大□肿大（左侧____cm×____cm，右侧____cm×____cm，质地：□软□中□硬，活动度：□好□可□差，压痛：□有□无）。辅助检查1.影像学检查：□根尖片□曲面断层片□CBCT，检查时间：____年____月____日，检查结果：操作区域牙槽骨吸收程度：□轻度吸收（吸收<1/3根长）□中度吸收（吸收1/3-2/3根长）□重度吸收（吸收>2/3根长），骨吸收类型：□水平型吸收□垂直型吸收□混合型吸收，根尖周组织：□无异常□低密度透射影（大小：____mm×____mm），牙周膜间隙：□正常□增宽，硬骨板：□完整□不连续□消失，种植体（如果有）：骨结合：□良好□骨吸收____mm。2.血液检查：血常规：白细胞计数____×10^9/L，中性粒细胞比例____%，血小板计数____×10^9/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）____s，活化部分凝血活酶时间（APTT）____s，国际标准化比值（INR）____，凝血酶时间（TT）____s，纤维蛋白原（FIB）____g/L；血糖：空腹血糖____mmol/L；传染病筛查：乙肝表面抗原：□阴性□阳性，梅毒抗体：□阴性□阳性，HIV抗体：□阴性□阳性。诊断1.口腔诊断：[如：慢性重度牙周炎（位点：____-____牙）]，[如：牙周翻瓣术后/牙龈切除术后/牙周基础治疗后]，[如：Ⅲ度松动（____牙）/牙周脓肿切开引流后]。2.全身诊断：[如有则写，无则写“无特殊”]。牙周塞治剂放置指征评估1.适应证：□符合以下任意一项及以上：①牙周手术（翻瓣术、植骨术、GTR、牙龈切除术等）后覆盖创面，保护创口，防止血凝块脱落，促进组织愈合；②牙周基础治疗（根面平整、龈下刮治）后创面渗血不止，止血效果不佳，需加压止血；③急性牙周脓肿切开引流后，覆盖创面，防止食物嵌塞，控制感染；④松动牙周炎患牙临时性固定，改善咀嚼功能，缓解咬合创伤；⑤牙龈出血、牙周疼痛症状的应急处理，隔绝外界刺激缓解症状；⑥其他适应证：________，本患者符合____项，明确具备放置指征。2.禁忌证评估：□绝对禁忌证：①对牙周塞治剂成分（丁香酚、松香、氧化锌、蜂蜡等）明确过敏：□是□否；②创面存在大范围坏死组织未彻底清创：□是□否；③凝血功能严重异常未纠正：□是□否；□相对禁忌证：①患者全身状态差，无法配合操作：□是□否；②操作区域牙龈严重增生，创面无法充分干燥隔湿：□是□否；本患者无绝对禁忌证，相对禁忌证已做好对应预处理，可实施操作。操作记录1.术前准备：器械准备：消毒口镜、探针、镊子、调拌刀、清洁玻板/调拌纸、棉卷、干棉球、纱布、牙周塞治剂（类型：□含丁香酚型氧化锌丁香油糊剂厂家：____批号：____有效期至：____年____月□不含丁香酚型牙周塞治剂（酚醛树脂类/非酚类树脂基质）厂家：____批号：____有效期至：____年____月□可吸收型牙周塞治剂厂家：____批号：____有效期至：____年____月），所有器械均经高压蒸汽灭菌消毒合格，塞治剂在有效期内，包装无破损。患者准备：术前已告知操作目的、流程、注意事项、可能出现的不良反应（局部刺激、过敏、塞治剂脱落、牙齿轻微酸软等），患者知情同意并签署操作知情同意书（同意书编号：____），术前嘱患者清洁口腔，用0.12%氯己定溶液含漱1分钟，隔湿：□棉卷隔湿□橡皮障隔湿，充分吹干操作区域创面及相邻牙面，吸净唾液及创面渗血，保证操作区域干燥无唾液污染。2.调拌过程：本次选择塞治剂类型：□含丁香酚氧化锌丁香油塞治剂：按粉液比____:____（质量比）取氧化锌____g、松香____g、鞣酸____g、丁香油____ml，依次放置于清洁调拌玻板，用调拌刀沿同一方向匀速调拌，调拌时间约____分钟，调拌后性状：□均匀非黏性面团状，硬度适中，可塑形不粘器械，符合放置要求；□成品非丁香酚牙周塞治剂：取基质____份、催化剂____份，比例按产品要求为____:____，放置于调拌纸，均匀调拌约____秒，调拌后颜色均匀一致，无分层结块，硬度符合操作要求。3.放置过程：将调拌好的牙周塞治剂搓制成与创面形态匹配的条状/块状，大小约____mm×____mm×____mm，用镊子夹持塞治剂，轻轻放置于手术/治疗后的创面上，沿牙龈颊舌侧轻轻加压，使塞治剂与创面紧密贴合，充分覆盖全部创面边缘，避免压迫牙龈乳头及创面蒂部，去除多余塞治剂，调整塞治剂边缘使其光滑圆钝，避免刺激口腔黏膜及唇部，保证塞治剂不进入牙周袋深部，不覆盖咬合面，不影响咬合关系，检查咬合：嘱患者轻轻咬合，可见塞治剂无咬合高点，咬合关系正常，无咬合干扰，再次检查：创面完全覆盖，无暴露，止血效果：□出血完全停止□仅极少量渗血，邻牙间隙无塞治剂残留，不影响邻接关系，患者无明显不适，操作结束。操作时长：____分钟，术中出血量：____ml，术中患者生命体征平稳，无不适主诉，未出现晕厥、过敏、呛咳等不良反应，操作过程顺利。术后医嘱1.饮食指导：术后2小时内禁食禁水，24小时内进食温凉流质/半流质食物，避免过冷、过热、过硬、辛辣刺激食物，避免用操作侧咀嚼，禁止咀嚼粘性食物（如口香糖、糯米制品），防止塞治剂脱落。2.口腔卫生指导：24小时内不要刷牙、不要漱口，不要用舌头舔舐或用手触碰塞治剂，24小时后可使用非操作侧正常刷牙，操作区域可使用0.12%氯己定溶液含漱，每日3-4次，每次10-15ml，含漱1分钟，避免菌斑堆积，防止感染。3.不良反应观察：如出现轻微酸胀不适属于正常反应，一般1-2天可自行缓解；如出现局部明显肿胀、疼痛、瘙痒、皮疹、呼吸困难等过敏反应，或塞治剂大面积脱落、创面出血不止，需立即联系医师或就近就诊处理。4.复诊要求：医嘱患者于____年____月____日（术后____-____天，一般为1-2周）复诊，拆除塞治剂（可吸收型塞治剂无需拆除需明确告知），检查创面愈合情况，评估牙周恢复状态，制定后续治疗计划。5.用药指导：□无需额外用药□遵医嘱服用抗生素：[如：阿莫西林0.5g每日3次口服，甲硝唑0.4g每日3次口服]，用药时长：____天；□遵医嘱使用止痛药物：疼痛明显时服用布洛芬0.3g口服；□止血药物：________。术后并发症记录（术后复诊填写）复诊日期：____年____月____日1.塞治剂状态：□完整无脱落□部分脱落（脱落范围：<1/3□1/3-2/3□>2/3，脱落时间：术后____天）□完全脱落；2.创面愈合情况：创面愈合等级：□甲级愈合（创面平整，无红肿渗液，肉芽组织健康，上皮完全覆盖）□乙级愈合（创面轻度红肿，少量渗液，无化脓，肉芽组织新鲜）□丙级愈合（创面化脓，坏死组织残留，愈合不良）；牙龈退缩：□无□____mm，探诊出血：□阴性□阳性；3.不良反应发生情况：□无不良反应□局部黏膜刺激（黏膜充血/溃疡，部位：____，大小：____mm×____mm，程度：轻/中/重）□过敏反应（局部皮疹/全身瘙痒/过敏性休克，处理：________，转归：________）□咬合干扰（调整咬合后好转）□其他：________；4.处理：□重新放置塞治剂□去除塞治剂，局部冲洗上药（药物：____）□抗感染处理□其他：________。医师签名操作医师：________资质：□执业医