外科院感科工作总结(2篇)

外科院感科工作总结(2篇)第一篇本年度，外科片区医院感染管理科紧紧围绕国家卫健委《医院感染管理办法》《外科手术部位感染预防与控制技术指南》以及本院年度感控工作总体部署，聚焦外科临床感控高风险环节，以降低外科相关医院感染发生率、保障医疗安全为核心目标，扎实推进各项感控管理工作，现将全年工作开展情况总结如下。一、优化组织架构，完善制度流程体系外科片区涵盖手术室、外科ICU、普外科、骨科、神经外科、泌尿外科、心胸外科、乳腺外科、整形外科、外科门诊、换药中心等21个临床科室，涉及侵入性操作多、手术量大、植入物使用多，院感防控风险远高于普通临床科室。本年度我们首先优化了感控管理网络，在每个科室配备1名专职护士兼任感控联络员，重点科室（手术室、外科ICU、骨科、神经外科）增配1名医师兼任感控监督员，形成了“感控科专职人员-科室感控监督员-科室感控联络员”三级联动管理体系，明确各级人员的感控职责，每月召开一次片区感控工作例会，通报各科室感控工作情况，讨论解决存在的问题，全年累计召开工作例会12次，解决各类感控问题37项。其次，结合国家最新发布的感控规范和本院实际，本年度我们修订完善了12项感控制度，新增3项专项防控流程，包括《外科植入物手术感染防控专项制度》《日间手术院感防控流程》《外科门诊呼吸道传染病感控排查流程》，更新了手术器械清洗消毒灭菌流程、手术部位感染监测规范、多重耐药菌接触隔离流程等核心制度，确保各项感控工作有章可循、有据可依。针对近年来日间手术量快速增长的新情况，我们专门设置了日间手术专岗感控员，负责日间手术术前感控核查、术后感染监测，填补了日间手术感控管理的空白。二、聚焦高风险环节，强化目标性监测与干预（一）手术部位感染（SSI）监测与防控手术部位感染是外科最常见的医院感染，也是影响手术预后、增加患者负担的核心问题，本年度我们对所有住院手术开展了目标性监测，重点覆盖清洁切口手术、植入物手术，全年累计监测各类手术12486例，其中清洁切口手术4217例、清洁-污染切口6123例、污染切口1856例、感染切口310例。经统计，全年总体手术部位感染发生率为1.21%，较上年度的1.48%下降了0.27个百分点，其中清洁切口手术部位感染发生率为0.68%，符合国家卫健委要求的≤1%的控制标准，植入物手术共1892例，发生感染7例，发生率0.37%，远低于国内行业平均水平。在监测基础上，我们针对发现的问题开展了持续干预：一是规范术前准备，明确要求所有清洁切口手术采用术前即刻剪毛备皮，替代传统的术前一天剃毛备皮，术前指导糖尿病患者控制血糖，将术前血糖控制目标设定为8mmol/L以下，血糖不达标者推迟手术，全年统计术前血糖达标率从年初的76%提升至年末的95%；二是规范预防性抗菌药物使用，安排感控人员每月抽查手术病例，核查给药时机，要求术前30分钟-1小时内给药，手术时长超过3小时或出血量超过1500ml者术中追加给药，全年预防性抗菌药物使用规范率从年初的91.3%提升至年末的97.9%；三是规范术中管理，督促手术科室落实术中保温、无菌操作，减少切口组织损伤，缩短手术暴露时间，全年手术时长超过4小时的手术占比稳定在12%左右，切口感染发生率较去年下降0.3个百分点；四是规范术后换药，要求换药人员严格落实无菌操作，手卫生到位，敷料更换及时，全年未发生因换药操作不规范导致的切口感染。（二）侵入性操作相关感染监测与防控针对外科ICU侵入性操作集中、感染风险高的特点，我们开展了中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）、导尿管相关尿路感染（CAUTI）、呼吸机相关性肺炎（VAP）的目标性监测，全年累计监测留置导管患者1286例，统计千导管日感染率分别为：CRBSI0.81‰、CAUTI0.63‰、VAP1.12‰，三项指标全部低于国家卫健委要求的三级医院控制标准，较上年度分别下降0.32‰、0.21‰、0.40‰。我们落实的核心干预措施包括：一是落实最大无菌屏障，中心静脉置管时要求采用大无菌单、医务人员戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣，督导率达到100%；二是每日评估留置导管必要性，尽早拔管，减少不必要的留置，统计显示中心静脉导管平均留置天数从去年的5.2天降到今年的3.8天，导尿管平均留置天数从4.2天降到2.8天；三是规范导管护理，每周更换输液装置，导尿管采用密闭引流，保持引流通畅，落实无菌操作，全年未发生因护理不规范导致的聚集性感染。（三）多重耐药菌（MDRO）监测与防控外科是多重耐药菌感染的高发科室，主要与手术创伤大、患者免疫力低、抗菌药物使用多有关，本年度我们共检出多重耐药菌1247株，其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）218株、产超广谱β内酰胺酶（ESBL）大肠埃希菌467株、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）196株、耐碳青霉烯类肺炎克雷伯菌（CRKP）152株。我们落实的防控措施包括：一是主动筛查，对入住外科ICU、术前住院超过3天、有MDRO既往史、接受免疫抑制剂治疗的患者常规开展鼻拭子、肛拭子筛查，全年主动筛查1872人次，检出MDRO携带26例，做到了早发现早隔离；二是落实接触隔离，检出MDRO的患者第一时间张贴隔离标识，安排单间隔离或同病种隔离，不能安排单间的做好床边隔离，要求医务人员接触患者时戴手套、穿隔离衣，严格落实手卫生；三是加强环境消毒，要求MDRO隔离病房的高频接触物表（床栏、呼叫器、门把手、输液架）每天消毒2次，出院后做好终末消毒，每季度开展环境物表MDRO采样监测，及时发现污染隐患；四是每季度汇总分析MDRO感染情况，反馈给各科室，指导科室调整防控策略。本年度MDRO医院感染发生率为0.32%，较上年度下降0.09个百分点，全年未发生MDRO暴发传播事件。三、严格消毒灭菌质量管控，筑牢感控基础防线消毒灭菌质量是预防外科医院感染的基础，尤其是手术器械、腔镜、植入物的消毒灭菌直接关系到患者安全，本年度我们坚持每月对片区所有重点部门开展消毒质量监测，监测项目包括空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、灭菌后器械、内镜、无菌物品，全年累计采集监测样本2876份，总合格率为99.62%，检出不合格样本11份，全部为物表清洁消毒不合格，原因主要是保洁人员清洁不到位，我们第一时间要求科室整改，复查后全部合格。针对腔镜器械清洗消毒难度大的问题，我们重点加强了腔镜器械的质量管控：一是要求每台腔镜使用后严格按照手工清洗加机械清洗的流程处理，重点清理关节部位、活检通道的残留有机物；二是每周开展腔镜生物监测，每月开展ATP生物荧光检测抽查，全年累计检测腔镜器械124套，合格率为98.4%，对不合格的器械，我们组织操作人员分析原因，开展针对性培训整改，整改后合格率达到100%；三是规范腔镜储存，要求干燥储存，储存环境定期消毒，避免二次污染。针对压力蒸汽灭菌和环氧乙烷灭菌，我们落实了严格的监测制度：压力蒸汽灭菌每日开展BD试验，每锅开展化学监测，每周开展生物监测，全年累计监测12480锅次，合格率100%；环氧乙烷灭菌针对植入物落实每批次生物监测，生物监测合格后方可放行，全年累计监测植入物1892批次，全部合格，全年未发生因消毒灭菌不合格导致的医院感染事件。四、深化手卫生管理，提升依从性与正确率手卫生是成本最低、效果最好的感控措施，本年度我们从设施、培训、督导三个方面推进手卫生管理：一是完善手卫生设施，全年补充更新了12个非接触式水龙头，在所有病房、手术室、换药室、门诊诊室配齐了速干手消毒剂，在病床旁、手术台旁放置速干手消毒剂，方便医务人员使用，全年累计补充更换速干手消毒剂3200瓶，保障了手卫生用品的充足供应；二是开展多形式培训，每季度开展手卫生知识培训，张贴手卫生提示标识，宣传七步洗手法的正确流程；三是开展手卫生依从性监测，我们安排感控人员每月不定时暗查，不告知医务人员，观察手卫生时机执行情况，全年累计观察手卫生时机12860次，总体手卫生依从性从年初的82.1%提升到年末的94.3%，其中医师依从性从76.3%提升到91.2%，护士依从性从87.5%提升到96.8%，手卫生正确率从88.2%提升到97.1%，手卫生管理成效显著。五、分层开展培训考核，提升全员感控意识外科片区人员结构复杂，包括执业医师、护士、规培生、进修生、实习生、保洁人员、护工等，不同人群的感控需求不同，我们开展了分层分类培训：一是针对感控专职人员和科室兼职感控人员，每两周开展一次培训，内容包括最新感控规范、监测方法、暴发处置，全年安排感控专职人员外出参加省级以上感控培训6人次，回来后开展院内讲课，带动片区整体感控水平提升；二是针对全体医务人员，每季度开展一次片区大培训，年度组织一次闭卷考核，培训内容包括手术部位感染预防、多重耐药菌防控、手卫生、消毒隔离，全年累计开展培训18场次，培训2160人次，考核合格率100%；三是针对保洁、护工等工勤人员，单独开展感控培训，内容包括环境消毒方法、手卫生、医疗废物分类处置，全年开展培训4场次，考核不合格的重新培训，直到合格，全年工勤人员考核合格率100%；四是针对新入职人员，开展岗前感控培训，本年度培训新入职医务人员128人，全部考核合格。为了提升大家的学习积极性，我们还组织了片区外科感控知识竞赛，20个科室派出代表队参赛，评选出一二三等奖，调动了全员学习感控知识的积极性。六、落实应急管理，做好突发公共卫生事件应对本年度我们完善了外科片区院感暴发应急预案，明确了暴发报告流程、处置分工，组织开展了一次模拟关节置换术后手术部位感染聚集性暴发的应急演练，共有50余名医务人员参与演练，演练后总结了存在的问题，修订完善了预案，提升了片区整体的应急处置能力。全年我们坚持每月主动排查所有外科感染病例，对异常增加的感染病例第一时间介入调查，上半年某普外科一周内出现3例术后切口感染，我们立即到科室开展排查，发现是手术器械清洗环节存在漏洞，器械关节部位残留有机物，我们立即要求科室整改，重新规范清洗流程，整改后未再出现新发病例，把感染控制在了萌芽状态，全年未发生院感暴发事件。在应对突发呼吸道传染病输入方面，我们严格落实感控措施，外科门诊落实分诊测温、戴口罩、发热患者闭环转运到发热门诊排查，病房落实固定陪护、限制探视、陪护核酸检测、新入院患者筛查，全年累计排查新入院患者18000余例，陪护12000余例，未发生院感传播事件，保障了正常医疗秩序。七、存在的问题与下一步工作方向本年度虽然各项工作取得了一定成效，但仍然存在一些不足：一是部分低年资医师、规培生、进修生的感控意识仍然不足，手卫生依从性、预防性抗菌药物使用规范率仍然低于高年资医务人员，个别人员存在侥幸心理，违规操作的情况偶有发生；二是科室兼职感控人员都是临床一线人员兼职，本身临床工作任务重，投入感控工作的时间和精力有限，部分兼职人员的感控能力不足，监测数据上报不够及时，质量不够高；三是日间手术量增长较快，目前日间手术感染监测的覆盖率只有78%，仍然存在监测盲区，部分日间手术的术前准备、环境消毒不够规范，存在感染隐患。针对以上问题，下一步我们将重点做好以下工作：一是加强低年资人员和进修规培人员的感控培训，增加考核频次，将感控执行情况纳入个人绩效考评，提高违规成本，提升感控执行力；二是完善兼职感控人员的激励机制，争取医院政策支持，提高兼职感控人员的岗位补贴，定期开展感控能力培训，提升兼职人员的工作能力和积极性；三是扩大日间手术感染监测覆盖率，实现所有日间手术监测全覆盖，加强日间手术感控环节管控，消除感染隐患；四是持续深化重点环节感控管理，进一步降低手术部位感染、多重耐药菌感染、侵入性操作相关感染的发生率，不断提升外科院感管理质量，保障患者医疗安全。第二篇在全面恢复正常医疗服务、外科手术量同比增长25%的背景下，本年度外科医院感染管理科围绕“强基础、补短板、控风险、提质量”的工作主线，针对上一年度外科感控排查发现的薄弱环节，采取专项整治与常态化管理结合的工作模式，全面落实各级卫生行政部门感控工作要求，全年未发生重大院感暴发事件，外科相关医院感染发生率全部控制在国家标准范围内，各项工作开展情况总结如下。一、梳理风险台账，补齐基础感控体系短板本年度我们首先开展了外科片区全科室感控风险拉网式排查，覆盖12个临床科室、3个重点技术部门（手术室、换药中心、腔镜中心），共梳理出不同等级的感控风险点87个，其中高风险点21个、中风险点46个、低风险点20个，高风险点主要包括骨科植入物手术感染防控、神经外科开颅手术部位感染防控、外科ICU多重耐药菌传播防控、腔镜器械清洗消毒等。针对梳理出的风险点，我们建立了“一风险一措施”的管控台账，明确责任科室、责任人和整改完成时限，实行每月销号管理，本年度共完成整改销号风险点82个，剩余5个长期风险点落实了持续管控措施，整改完成率达到94.25%。为了提升感控监测效率，我们联合医院信息科完成了外科手术部位感染自动监测系统的上线工作，改变了过去依赖人工翻阅病例、漏报率高、效率低的问题，新系统可以自动抓取HIS系统中的手术信息、患者体温、血常规结果、抗菌药物使用记录、出院诊断等信息，自动识别疑似手术部位感染病例，感控人员只需要对疑似病例进行复核即可，大大缩短了监测时间，原来每月完成全片区手术监测需要10个工作日，现在只需要2个工作日，手术部位感染漏报率从原来的12.3%下降到目前的2.1%，监测质量和效率得到了大幅提升，为后续感控干预提供了准确的数据支撑。二、开展重点领域专项整治，解决核心风险问题（一）手术部位感染专项整治针对上一年度骨科、神经外科、普外科三个科室手术部位感染发生率偏高（平均1.87%）的问题，我们开展了为期一年的手术部位感染专项整治，成立了专项整治小组，每个重点科室派驻一名感控专职人员蹲点指导，梳理出核心问题包括：术前备皮不规范（23%的手术仍然采用术前一天剃毛备皮）、预防性抗菌药物给药时机不规范（18%的手术给药时机不符合要求）、糖尿病患者术前血糖管控不达标（31%的糖尿病患者术前血糖超过10mmol/L）、部分年轻医师手术切口缝合技术不规范、术后换药无菌观念不强。针对这些问题，我们逐项落实整改措施：一是统一备皮规范，明确所有清洁手术必须采用术前即刻剪毛备皮，禁止术前一天剃毛备皮，感控人员每天到手术室核查，发现违规一次扣除科室绩效0.5分，仅用一个月，术前备皮规范率就达到了100%；二是联合医务科、药学部规范预防性抗菌药物使用，将预防性抗菌药物使用规范纳入病例质量考核，每月抽查手术病例，通报违规医师，三个月后，预防性抗菌药物使用规范率从原来的82%提升到98%，清洁切口手术预防性抗菌药物使用率从原来的42%下降到28%，符合国家要求；三是联合内分泌科落实术前血糖管控，要求所有合并糖尿病的手术患者术前常规请内分泌科会诊，调整血糖，术前血糖不达标者不安排手术，三个月后，术前血糖达标率从原来的69%提升到96%；四是开展手术切口缝合和术后换药技术培训，邀请外科主任医师、手术室专科护士开展操作培训，对所有手术医师进行操作考核，考核不合格者限制上台手术，提升了操作的规范性。经过一年的专项整治，三个重点科室的总体手术部位感染发生率从1.87%下降到0.92%，下降了0.95个百分点，整治效果十分显著。（二）多重耐药菌感染防控专项整治针对上一年度外科多重耐药菌医院感染发生率上升0.12个百分点的问题，我们开展了多重耐药菌防控专项整治，核心措施包括：一是落实主动筛查，对所有入住外科ICU、术前住院超过48小时、有MDRO既往史、长期使用抗菌药物或免疫抑制剂的患者常规开展MDRO主动筛查，全年共主动筛查2468人次，检出MDRO携带42例，全部第一时间落实隔离措施，避免了疫情扩散；二是落实接触隔离措施核查制度，制定了《MDRO接触隔离措施核查表》，要求责任护士每天核查隔离标识、隔离用品、消毒措施落实情况，感控科每周抽查隔离病例，全年共抽查隔离病例328例，隔离措施落实率从年初的76%提升到年末的97%；三是加强环境物表清洁消毒，制定了外科病房高频接触物表消毒清单，要求保洁人员每天按照清单消毒，每季度开展环境物表MDRO采样监测，全年共采样186份，检出MDRO阳性12份，阳性率6.45%，对阳性环境立即进行终末消毒，排查原因，发现主要是消毒频次不足，调整消毒频次后再次采样全部阴性；四是联合药学部开展抗菌药物合理使用整治，每季度统计各科室抗菌药物使用率、使用强度，通报不合理使用案例，落实抗菌药物分级管理，全年外科总体抗菌药物使用率从68%下降到56%，从源头上减少了多重耐药菌的产生。经过专项整治，本年度外科MDRO医院感染发生率下降到0.28%，较上一年度下降0.16个百分点，防控成效明显。（三）手术器械与腔镜清洗消毒质量专项整治针对去年发生的一起腔镜器械清洗不合格的潜在感染隐患，我们开展了手术器械与腔镜清洗消毒质量专项整治：一是重新梳理了从器械回收、分类、手工清洗、机械清洗、消毒、干燥、检查、包装、灭菌、储存、发放全流程的操作标准，明确每个环节的操作要求和责任人，落实“谁操作谁签字、谁签字谁负责”的责任追溯制度；二是增加清洗质量监测频次，除了常规的生物监测，每月开展ATP生物荧光监测和隐血试验抽查，全年共检测各类手术器械、腔镜1246件，检出不合格18件，不合格率1.44%，不合格主要集中在腔镜关节部位、活检通道，我们针对不合格案例组织清洗操作人员开展针对性分析和培训，整改后不合格率下降到0.2%以下；三是更新老化清洗设备，争取医院经费支持，新增了一台全自动腔镜清洗消毒机，解决了原来人工清洗不到位、手工清洗质量不稳定的问题；四是严格落实植入物灭菌放行制度，要求所有环氧乙烷灭菌的植入物必须等待生物监测结果合格后才能发放使用，全年1900余批次植入物全部落实该制度，未发生一起因灭菌不合格导致的感染事件。三、强化常态化感控管理，夯实日常工作基础本年度我们落实了感科专职人员每日查房制度，要求每名感控专职人员每天至少查2个科室，深入临床一线发现问题，对发现的问题当场反馈，下达整改通知书，限期整改，对逾期未整改的扣除科室绩效，全年共累计发现各类感控问题216个，完成整改214个，整改率达到99.07%，剩余2个问题因涉及硬件改造正在推进，已经落实了临时管控措施。在医疗废物管理方面，我们规范了外科感染性废物、锐器、病理性废物的分类收集、转运流程，每月开展医疗废物管理抽查，全年抽查180次，规范率从年初的88%提升到年末的98%，全年未发生医疗废物泄露、流失事件，未发生职业暴露导致的感染事件。针对外科病房陪护人员多、人员流动性大的问题，我们落实了固定陪护、凭证陪护制度，要求每个患者最多固定一名陪护，陪护必须进行核酸检测、佩戴腕带，不允许串病房，每天对陪护进行体温监测，开展感控知识宣传，要求陪护勤洗手，做好个人防护，全年累计排查陪护12万余人次，未发生因陪护传播导致的医院感染事件。在消毒质量日常监测方面，我们坚持每月对重点部门开展消毒质量监测，全年累计采集样本3128份，合格率99.65%，所有不合格样本全部整改复查合格，手卫生管理方面，本年度我们进一步提升了手卫生依从性，年末总体依从性达到95.1%，较年初提升了6.8个百分点，手卫生正确率达到97.5%，处于全院领先水平。四、推进培训与科研，提升整体感控水平本年度我们创新了培训模式，除了传统的集中讲课，我们还开展了“感控下沉”活动，感控专职人员每天下科室，一对一针对医务人员的不规范操作进行现场指导，纠正错误操作，全年累计现场指导1200余人次，培训效果比集中讲课更好。针对规培生、进修生，我们落实了岗前感控培