（新）卫生服务中心(中医诊疗)自查报告(2篇)

（新）卫生服务中心(中医诊疗)自查报告(2篇)第一篇为落实《国家基层中医药服务能力提升工程“十四五”行动计划》《XX市基层中医诊疗服务规范管理实施方案》相关要求，XX街道新卫生服务中心于202X年7月12日至7月20日，组织中心医务科、院感科、医保办、中医馆、中药房、公卫科等核心科室人员组成专项自查工作组，对中心中医诊疗全流程、全环节开展拉网式自查，全面排查风险隐患，梳理服务短板，明确整改方向，现将自查情况报告如下：一、自查工作总体部署本次自查由中心主任XXX任组长，分管医疗业务的副主任XXX任副组长，成员包括医务科科长XXX、院感科科长XXX、医保办主任XXX、中医馆馆长XXX（副主任中医师）、中药房负责人XXX（执业中药师）、公卫科科长XXX，明确自查按照“谁主管、谁负责”的原则，细化分工，责任到人，对照《基层中医馆服务能力提升标准》梳理27项自查指标，逐项核查，建立问题台账，实行销号管理，确保自查不走过场、不留死角。二、各环节自查情况及发现问题（一）资质管理情况自查发现中心《医疗机构执业许可证》核准登记有中医科、针灸科、推拿科、康复医学科等中医相关诊疗科目，中医馆已于2021年完成省级备案，不存在超范围执业、出租承包科室等违规情况。现有中医类执业医师4名，其中副主任中医师1名，主治中医师2名，中医师1名，中医执业助理医师1名，执业中药师2名，中医护理人员3名，所有人员均持有相应资质证书，执业注册地点均为本中心，外聘的市中医院名老中医XXX副主任医师已按规定办理多点执业备案手续。本次自查发现2项问题：一是202X年6月新入职的中医师XXX的执业变更注册手续尚在办理过程中，目前仅在上级医师指导下开展辅助诊疗工作，未独立执业；二是2名中医护理人员的《中医药适宜技术培训合格证书》将于202X年9月到期，尚未报名参加续期培训。（二）诊疗服务规范情况自查发现中心中医馆独立设置，面积达180平方米，设有中医诊室2间、针灸理疗室1间、艾灸室1间、康复训练室1间，配备中医四诊仪1台、电针仪8台、艾灸排烟仪4台、颈椎牵引床2张、腰椎牵引床2张、中频治疗仪6台、中药熏蒸仪2台，各类设备均按规定定期检定，检定合格证书齐全，可开展针灸、推拿、拔罐、艾灸、刮痧、穴位贴敷、中药熏蒸、耳穴压豆、三伏贴、三九贴等12项中医药适宜技术，能够满足辖区群众常见病、慢性病的中医诊疗需求。202X年上半年中医门诊接诊量达7200人次，占中心总门诊量的32%。本次自查重点抽查了202X年1-6月的240份中医门诊病历、360张中药处方，对照《中医病历书写基本规范》《处方管理办法》开展点评，发现问题3项：一是17份门诊病历的四诊记录过于简略，辨证分型描述不清晰，缺乏中医理法方药对应关系说明；二是9张中药处方存在超剂量使用中药饮片未注明原因、特殊煎法标注不明确、处方签字不规范的问题，不合理处方占比2.5%；三是部分中医理疗服务记录仅标注项目名称，未记录患者体征、操作过程、注意事项等内容，追溯性不足。（三）中药药事管理情况自查发现中心设有独立中药房和煎药室，中药房面积60平方米，配备中药饮片柜4组，存储中药饮片387种，符合基层卫生服务中心中药房设置标准。中药饮片采购均从省药械集中采购平台遴选的具备资质的供应商采购，每批次饮片均索取检验合格报告，建立完整的采购、验收、储存、养护、盘点台账，202X年上半年共完成饮片盘点4次，账物符合率达98.7%。煎药室配备全自动煎药机4台、包装机2台，建立煎药操作规范和流程，明确先煎、后下、包煎等特殊煎法的操作要求，202X年上半年累计提供煎药服务1800余人次，未发生煎药质量投诉。本次自查发现问题3项：一是中药房温湿度记录存在3次漏记情况，部分易虫蛀、易泛油饮片的养护记录不够详细；二是有12种中药饮片的摆放标识出现磨损，部分标识未标注饮片的性味、功效等信息；三是煎药记录存在煎煮时间、特殊煎法标注不完整的问题，部分代煎药品的发放核对记录仅签字未标注核对时间。（四）院感防控情况自查发现中医诊疗区域严格按照院感防控要求设置，配备手消设施12处，各类消毒记录齐全，针灸针均使用一次性无菌产品，做到一人一用一废弃，拔罐器具、刮痧板等均做到一人一用一消毒，艾灸室配备独立排烟系统，诊疗区域每日开展空气消毒2次，每次30分钟，医疗废物严格按照分类标准收集，锐器放入专用锐器盒，其他医疗废物放入黄色垃圾袋，交接记录完整，202X年上半年未发生中医诊疗相关的院感事件。本次自查发现问题2项：一是艾灸室排烟系统过滤网已有2个月未清洗，排烟效果略有下降；二是个别医务人员开展推拿操作前未严格执行手卫生规范，存在简化流程的情况。（五）人员队伍建设情况自查发现中心制定了中医药人员年度培训计划，202X年上半年共组织中医药相关培训6次，培训内容包括中医适宜技术操作规范、中药处方书写规范、院感防控知识等，所有中医类医务人员均按要求参加继续医学教育，学分达标率100%，同时与市中医院建立对口支援机制，每周安排2名上级中医专家到中心坐诊带教，选拔2名青年中医师参加市级中医师承项目，跟师市名老中医学习。本次自查发现问题2项：一是上半年培训仅完成年度计划的58%，培训考核机制不够完善，部分培训仅签到未开展考核，培训效果无法保障；二是师承工作的跟师笔记、心得撰写、病案整理等记录不够完善，未建立定期审核机制。（六）医保基金管理情况自查发现中心严格执行医保相关政策，中医诊疗项目收费均按照市医保局公布的标准执行，所有纳入医保报销的中药饮片、中医诊疗项目均在医保目录范围内，建立医保结算审核制度，由医保办每日抽查结算记录，202X年上半年中医诊疗医保结算金额达128万元，未发生医保违规拒付情况。本次自查发现问题2项：一是5张理疗项目处方未明确标注具体操作部位、单次时长、服务次数，无法对应医保收费编码，存在结算风险；二是医保政策宣传不够到位，部分群众对中医诊疗项目的医保报销比例、报销范围不够了解。（七）公共卫生服务情况自查发现中心将中医药服务融入基本公共卫生服务项目，针对65岁以上老年人开展中医体质辨识和健康指导，针对0-3岁儿童开展中医药健康指导，针对高血压、糖尿病等慢性病患者提供中医干预方案，202X年上半年累计完成65岁以上老年人中医药健康管理4210人，覆盖率82%，0-3岁儿童中医药健康管理1120人，覆盖率79%，高血压患者中医干预3120人，糖尿病患者中医干预1240人。本次自查发现问题2项：一是部分老年人中医药健康管理档案的体质辨识结果不准确，健康指导内容过于笼统，缺乏针对性；二是慢性病患者的中医干预随访记录不够完善，未记录干预后的效果评估内容。（八）群众满意度情况本次自查共发放中医诊疗满意度调查问卷150份，回收有效问卷142份，综合满意度94.3%，群众反映的主要问题包括中医专家号源紧张，每周仅半天的专家号经常提前1周就被预约满；煎药等待时间较长，高峰期需要等待2小时以上；部分时段中医理疗室床位不足，需要排队等候。三、整改措施及下一步工作安排针对以上发现的问题，自查工作组逐一建立问题台账，明确整改责任人和整改时限，确保所有问题在202X年8月底前全部整改到位：一是资质管理方面，安排专人跟进新入职医师的执业变更注册手续，确保7月底前完成，同时为2名护理人员报名参加8月上旬举办的市级中医药适宜技术续期培训，确保证书到期前完成续期；二是诊疗服务规范方面，7月底前组织所有中医医师开展《中医病历书写规范》《处方管理办法》专项培训，培训后开展考核，考核不合格者暂停独立执业资格，同时建立周处方点评制度，每周抽取不少于30张中药处方开展点评，点评结果与绩效工资挂钩，要求理疗服务记录必须包含患者体征、操作过程、注意事项等内容，由中医馆馆长每日抽查；三是中药药事管理方面，要求中药房工作人员每日早晚两次记录温湿度，每周对所有饮片开展一次养护，7月底前完成所有磨损标识的更换，明确标注饮片的品名、规格、产地、性味、功效等信息，同时完善煎药记录和代煎药品发放核对记录，由执业中药师每日审核，记录不全的不予发放；四是院感防控方面，7月底前完成艾灸室排烟系统过滤网的清洗，安排专人每月定期清洗维护，同时由院感科每周不定期抽查医务人员手卫生执行情况，发现违规一次扣除当月绩效50元；五是人员队伍建设方面，调整下半年培训计划，每月增加2次中医药相关培训，每次培训后开展闭卷考核，考核成绩纳入个人年度评优指标，同时建立师承工作月度审核制度，跟师人员每月底提交跟师笔记、病案整理材料，由中医馆馆长审核签字；六是医保基金管理方面，要求医师开具理疗处方时必须明确标注项目明细，由收费人员和医保办双重审核后再进行结算，同时在中医诊室、收费室张贴中医医保政策宣传海报，安排导诊人员主动为群众讲解医保报销相关问题；七是公共卫生服务方面，7月底前组织公卫科和中医馆人员开展中医药健康管理专项培训，提升体质辨识准确率，完善健康指导内容，要求慢性病中医干预必须记录每次干预后的效果评估，8月底前完成所有不规范档案的整改，下半年加大中医药健康管理服务力度，确保年底65岁以上老年人覆盖率达到85%，0-3岁儿童覆盖率达到80%；八是群众满意度方面，协调市中医院对口支援专家，将每周半天的专家门诊增加到每周1天，同时新增1台煎药机，优化煎药流程，将平均煎药等待时间缩短到1.5小时以内，下半年争取资金新增3张理疗床位，缓解排队等候问题。下一步，中心将建立常态化自查机制，每季度开展一次中医诊疗全流程自查，及时发现和整改存在的问题，不断提升服务规范化水平；加大中医药人才培养力度，每年招聘1-2名中医类专业人员，选派青年中医师到上级医院进修学习，提升队伍整体素质；持续推进中医药服务能力提升，新增穴位注射、小针刀等适宜技术，拓展中医服务范围，打造特色中医专科；强化中医药文化宣传，通过健康讲座、义诊、公众号推送等方式，普及中医药知识，提升群众对中医药的认知度和认可度，为辖区群众提供更加优质、安全、便捷的中医诊疗服务。第二篇按照《XX省基层中医医疗机构突出问题专项整治工作方案》《XX市卫健局关于开展中医诊疗领域违法违规行为专项排查的通知》要求，XX镇新卫生服务中心于202X年8月1日至8月10日，以整治中医诊疗乱象、规范执业行为、保障群众就医安全为核心目标，通过查阅台账、现场核验、处方点评、患者回访、人员访谈等多种方式，对中心中医诊疗各项工作开展全覆盖专项自查，累计排查中医门诊病历362份、中药处方517张、中医理疗服务记录229份、医保结算台账2413条，访谈医务人员14名，回访就诊患者76名，现将自查情况报告如下：一、自查工作总体开展情况本次专项自查由中心主任任组长，分管纪检、医疗业务的两名副主任任副组长，抽调纪检室、医务科、医保办、中药房、中医馆骨干人员组成专项工作组，对照专项整治方案明确的15项排查重点，制定自查清单，细化排查标准，坚持“不放过一个漏洞、不忽略一个隐患、不漏掉一个问题”的原则，对中医诊疗资质、执业行为、中药质量、医保使用、公共卫生服务、投诉纠纷等全链条开展排查，对发现的问题逐一登记造册，建立问题、责任、时限“三张清单”，实行销号管理，确保自查不走过场、不留死角。二、各领域自查情况及发现问题（一）合规执业情况本次自查首先对机构和人员资质进行全面核验，中心《医疗机构执业许可证》核准登记的中医类诊疗科目包括中医科、针灸推拿科、康复医学科，中医馆于2022年通过市级标准化验收，不存在未批先办、超范围执业、出租承包中医科室、与社会资本违规合作开展中医诊疗项目等情况。现有中医类执业医师5名、中医执业助理医师2名、执业中药师2名、中医护理人员4名，所有人员均持有相应的执业资格证书，执业注册地点均为本中心，不存在非卫生技术人员从事中医诊疗活动、医师超出执业范围执业等情况，未发现假借中医名义开展非法医疗美容、干细胞治疗、“神医”“神药”虚假宣传等违法违规行为。自查发现1项违规问题：202X年7月，1名中医执业助理医师在无上级医师签字的情况下，独立开具了3张含有毒性中药饮片的处方，违反《处方管理办法》中关于助理医师处方权限的规定，存在用药安全风险。（二）诊疗行为规范情况本次自查重点排查是否存在夸大病情、过度诊疗、诱导消费、虚假宣传等损害群众利益的行为，通过查看中心所有宣传物料、回访76名就诊患者，未发现有宣传“中医根治高血压、糖尿病”“包治百病”等虚假内容，也未发现医师夸大病情、诱导患者接受不必要的诊疗服务的情况。通过对362份门诊病历、517张中药处方开展集中点评，共发现不合理病历29份、不合理处方14张，不合理率分别为8%、2.7%，主要问题包括：一是13份病历的四诊记录不完整，辨证分型和理法方药对应性不足，无法体现中医诊疗逻辑；二是8张处方存在超剂量使用有毒饮片未注明原因、特殊煎法未标注、处方签字不规范等问题；三是18份中医理疗服务记录未记录操作过程、患者反应、注意事项等内容，无法追溯服务过程。此外，近一年来共发生1起中医诊疗不良事件，患者因艾灸操作不当出现局部轻微烫伤，经及时处理后痊愈，未引发医疗纠纷，暴露出部分医务人员操作规范执行不到位的问题。（三）中药质量安全情况中药质量是中医诊疗安全的核心保障，本次自查对中药采购、验收、储存、养护、煎药全流程开展排查，中心所有中药饮片均从省药械集中采购平台的正规供应商采购，每批次饮片均索取检验合格报告，采购合同中明确质量责任，验收记录完整，可追溯至每批次饮片的来源。本次对中药房储存的392种饮片逐一排查，发现苦杏仁、决明子2种饮片因储存位置通风不佳出现轻微泛油，已立即进行销毁处理，未流入临床使用。煎药室配备全自动煎药机5台、包装机2台，建立了煎药操作规范，明确特殊煎法的操作要求，但自查发现煎药记录存在煎煮时间、操作人员、特殊煎法标注不完整的问题，部分代煎药品的发放未严格执行核对制度，存在发错药的风险。此外，中心所用的穴位贴敷、中药香囊等产品均从正规医疗器械企业采购，不存在私自加工自制中药制剂、使用假冒伪劣中药产品的情况。（四）医保基金使用情况本次自查将医保欺诈骗保作为排查重点，对202X年1-7月的2413条中医诊疗医保结算记录逐一核查，重点排查是否存在虚记多记诊疗项目、串换项目、将非医保项目纳入医保报销、冒用他人医保凭证结算等违规行为，共发现违规结算记录9条，均为将自费的中医养生保健项目（艾灸养生、保健推拿）串换为医保报销的中医诊疗项目（艾灸治疗、疾病推拿），涉及违规金额1327元，未发现其他医保违规行为。此外，自查发现部分医师开具医保处方时未明确标注项目性质，收费人员审核不严，是导致串换项目问题发生的主要原因。（五）中医公共卫生服务情况本次自查对基本公共卫生服务中的中医药服务项目真实性、规范性进行排查，202X年上半年中心累计完成65岁以上老年人中医药健康管理3982人，覆盖率81%，0-3岁儿童中医药健康管理1074人，覆盖率78%，高血压、糖尿病患者中医干预覆盖率分别为82%、79%。通过抽查200份中医药健康管理档案，发现17份档案存在服务记录不真实、内容不规范的问题，其中8份档案的中医体质辨识结果与患者实际情况不符，9份档案的健康指导内容千篇一律，缺乏针对性，暴露出公卫人员中医药专业能力不足、档案审核机制缺失的问题。（六）投诉纠纷处理情况本次自查对近一年来的中医诊疗相关投诉纠纷进行梳理，共收到投诉4起，分别为中医专家号源紧张、煎药等待时间长、医师服务态度生硬、中药饮片价格偏高，所有投诉均在24小时内响应处置，处置后患者满意度100%，但也反映出中心在服务供给、流程优化、价格公示等方面存在短板。三、问题处置及整改措施针对本次自查发现的问题，中心立即召开专题会议研究整改方案，对违规行为严肃追责问责，确保所有问题在202X年9月10日前全部整改到位：一是针对助理医师违规开具处方问题，对涉事医师进行约谈批评，扣除当月绩效工资1000元，在全体医务人员大会上通报批评，同时组织所有医师重新学习《处方管理办法》《毒性中药饮片使用规范》，明确处方权限，规定所有助理医师开具的处方必须经执业医师审核签字后方可生效，建立处方审核双签字制度，由执业中药师对所有中药处方进行二次审核，发现违规处方立即拦截，杜绝类似问题再次发生。二是针对诊疗行为不规范问题，8月底前组织所有中医医师、护理人员开展为期3天的中医诊疗规范专项培训，培训内容包括病历书写、处方开具、适宜技术操作规范等，培训后开展闭卷考核，考核不合格者暂停独立执业资格，待补考合格后方可上岗。建立周病历、处方点评制度，每周抽取不少于20份病历、30张处方开展点评，点评结果在全院通报，并与个人绩效、年度评优挂钩。针对艾灸烫伤事件，组织所有开展艾灸操作的人员进行专项操作培训，要求操作过程中每5分钟询问一次患者感受，严格控制温度和距离，操作结束后告知患者注意事项，避免再次发生类似不良事件。三是针对中药质量和煎药管理问题，对中药房所有饮片开展全面排查，立即销毁不合格饮片，调整易泛油、易虫蛀饮片的存放位置，新增2台通风设备，要求中药房工作人员每周对所有饮片开展一次质量排查，做好养护记录，每日早晚两次记录温湿度，由中药房主任每周抽查记录情况。完善煎药操作流程，要求煎药人员详细记录每剂药的煎煮时间、特殊煎法、操作人员、发放时间，代煎药品发放时严格核对患者姓名、处方内容、煎药数量，由核对人员签字确认后方可发放，由执业中药师每日审核煎药记录，发现记录不全的立即整改，确保煎药质量安全。四是针对医保违规结算问题，立即将违规结算的1327元全额退回医保基金账户，对涉事的2名医师、1名收费人员进行约谈批评，分别扣除当月绩效工资800元，组织所有医师、收费人员、医保办工作人员开展医保政策专项培训，明确中医诊疗项目的医保报销范围和收费标准，要求医师开具处方时必须明确标注项目的医保属性，收费人员收费时严格核对项目与收费编码的对应关系，医保办