中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐诊疗指南2025

中国临床肿瘤学会（CSCO）抗肿瘤治疗相关恶心呕吐诊疗指南2025抗肿瘤治疗是肿瘤综合治疗的重要手段，但其所引发的恶心呕吐（CINV）是患者最为恐惧的不良反应之一。严重的CINV不仅显著降低患者的生活质量与治疗依从性，还可能导致脱水、电解质紊乱、营养耗竭，甚至迫使治疗减量或中断，从而影响肿瘤治疗的最终疗效。因此，对CINV进行科学、规范、有效的预防与治疗，是保障抗肿瘤治疗顺利进行、改善患者生存质量的关键环节。本指南旨在基于最新循证医学证据与临床实践，为临床医师提供一套系统、全面且可操作性强的CINV管理策略。一、CINV的病理生理机制与分类深入理解CINV的发生机制是制定有效防治策略的基石。其发生并非单一因素作用，而是涉及中枢与外周多条神经通路复杂的交互作用。1.主要发生机制神经递质与受体通路：化疗药物等抗肿瘤治疗可直接刺激胃肠道黏膜的肠嗜铬细胞，释放大量神经递质，如5-羟色胺（5-HT）、P物质等。这些递质与相应的受体（如5-HT3受体、神经激肽-1（NK-1）受体）结合，通过迷走神经和内脏神经将信号上传至延髓呕吐中枢（VC）和最后区（AP，即化学感受器触发带，CTZ），最终引发呕吐反射。其中，5-HT3受体在急性CINV中起主导作用，而NK-1受体与P物质则在延迟性CINV中扮演更关键的角色。其他相关通路：多巴胺受体、大麻素受体、组胺受体等也参与呕吐反射的调节。此外，前庭系统、大脑皮层（如预期性恶心呕吐的心理因素）也构成了CINV发生的重要环节。2.CINV的临床分类根据发生时间与诱因，CINV可分为以下几类，其防治重点各有不同：急性CINV：通常发生在抗肿瘤治疗给药后数分钟至数小时内，并在24小时内达到高峰。主要由治疗药物直接刺激胃肠道黏膜，快速释放5-HT所致。延迟性CINV：指在给药24小时后发生的恶心呕吐，可持续数天（常见于顺铂等药物，可持续至第5天）。其机制更为复杂，与P物质/NK-1受体通路、胃肠道黏膜损伤修复过程、炎症反应等关系密切。预期性CINV：是一种条件反射性的恶心呕吐，发生在下一次治疗开始之前，通常源于既往治疗中不愉快的CINV经历。其发生与心理因素高度相关，属于经典条件反射。爆发性CINV：指在预防性止吐治疗期间仍然发生的恶心呕吐，需要给予“解救治疗”。难治性CINV：指在既往化疗周期中预防性和解救性止吐治疗均失败的CINV。二、致吐风险分级与评估准确评估抗肿瘤治疗方案的致吐风险，是选择恰当止吐方案的前提。本指南建议采用以循证证据为基础的风险分级系统。常见抗肿瘤药物及方案的致吐风险分级（2025版）致吐风险等级定义（无预防用药时呕吐发生率）代表性药物/方案举例高风险>90%顺铂≥50mg/m²，环磷酰胺（剂量>1500mg/m²）联合蒽环类药物，大剂量阿糖胞苷（≥1g/m²）中风险30%-90%奥沙利铂，卡铂，环磷酰胺≤1500mg/m²，阿霉素，伊立替康，多西他赛，培美曲塞（联合铂类）低风险10%-30%紫杉醇，吉西他滨，5-氟尿嘧啶，雷替曲塞，靶向药物（如帕博利珠单抗、曲妥珠单抗、贝伐珠单抗等）极低风险<10%长春瑞滨，博来霉素，苯达莫司汀，部分口服靶向药（如厄洛替尼、克唑替尼），内分泌治疗药物评估要点：1.方案综合评估：评估时应考虑整个治疗方案中所有药物的致吐风险，以其中风险最高的药物定级。联合放疗（尤其是腹部、颅脑放疗）会显著增加风险。2.患者个体因素：年轻女性、既往有晕动症或妊娠期呕吐史、既往化疗有CINV史、焦虑/抑郁情绪、酒精摄入量少（<100g/周）等，均是发生CINV的高危因素，在选择预防方案时应予以强化。3.动态评估：在每个治疗周期开始前及治疗期间，应使用标准化的评估工具（如视觉模拟量表VAS、恶心呕吐日记等）对患者进行恶心呕吐严重程度、频率及对生活影响的评估。三、CINV的预防与治疗策略预防是CINV管理的核心。原则是“预防为主，治疗前评估，分层管理，个体化方案”。1.预防性止吐方案（基于风险分级）高风险方案：急性期预防（给药当天）：推荐采用“三联方案”，即NK-1受体拮抗剂（如阿瑞匹坦、福沙匹坦、罗拉匹坦）+5-HT3受体拮抗剂（如帕洛诺司琼、格拉司琼、昂丹司琼）+地塞米松。对于接受基于顺铂方案的患者，此三联方案是标准预防。延迟期预防（给药后第2-4天）：继续使用NK-1受体拮抗剂（口服制剂）联合地塞米松。帕洛诺司琼因其长效性，对延迟性CINV也有较好的覆盖作用。中风险方案：急性期预防：推荐“双联方案”，即5-HT3受体拮抗剂+地塞米松。对于部分致吐风险在中-高边界的方案（如AC方案：阿霉素+环磷酰胺），可考虑升级使用三联方案。延迟期预防：单用地塞米松或联合5-HT3受体拮抗剂（如使用帕洛诺司琼）。对于使用奥沙利铂的患者，需注意地塞米松可能加剧神经毒性，可考虑以NK-1受体拮抗剂部分替代。低风险方案：建议单药预防，如治疗前单次使用地塞米松或一种5-HT3受体拮抗剂。极低风险方案：通常不需要常规药物预防，可嘱患者出现症状时按需治疗。多日化疗方案：需对每一天的化疗药物进行致吐风险评估，并按最高风险日制定预防方案。通常在整个化疗期间均需使用5-HT3受体拮抗剂和地塞米松，并在高风险日加用NK-1受体拮抗剂。2.常用止吐药物详解5-HT3受体拮抗剂：急性CINV预防的基石。帕洛诺司琼因其与受体结合力强、半衰期长（约40小时），对延迟性CINV预防优于第一代药物（如昂丹司琼、格拉司琼）。常见副作用为轻度头痛、便秘。NK-1受体拮抗剂：显著提高对高风险及延迟性CINV的预防效果。需注意其为CYP3A4酶的中度抑制剂或底物，与经此酶代谢的药物（如某些化疗药、靶向药）联用时需注意相互作用，调整剂量。地塞米松：高效的辅助止吐药，机制包括抗炎、抑制前列腺素合成、增强其他止吐药效果等。需注意其副作用，如血糖升高、失眠、情绪激动、胃部不适等。对于糖尿病患者，需加强血糖监测与管理。其他药物：奥氮平：一种非典型抗精神病药，对多受体（多巴胺、5-HT、组胺等）有拮抗作用。对于预防高致吐风险化疗的急性和延迟性CINV，尤其是作为三联或四联方案的组成部分，证据日益充分。对爆发性/难治性CINV也有较好疗效。主要副作用为镇静和嗜睡，建议晚间服用。吩噻嗪类（如丙氯拉嗪）、多巴胺受体拮抗剂（如甲氧氯普胺）：可作为二线或解救治疗选择。甲氧氯普胺需注意锥体外系反应风险。苯二氮卓类药物（如劳拉西泮）：主要用于缓解焦虑相关的预期性恶心呕吐，或作为辅助用药减轻患者的焦虑状态。3.解救治疗对于发生爆发性CINV的患者，应评估其预防方案是否恰当，并立即给予解救治疗。原则是使用与预防用药不同作用机制的药物。例如：预防方案为“5-HT3RA+地塞米松”，解救可加用NK-1受体拮抗剂或奥氮平。预防方案已包含三联药物，解救可考虑奥氮平、劳拉西泮或更换另一种5-HT3受体拮抗剂。同时，应积极处理脱水、电解质紊乱等并发症。4.特殊类型CINV的管理预期性CINV：重在预防首次发生。一旦发生，行为治疗（如渐进式肌肉放松、催眠疗法、系统脱敏疗法）比药物治疗更有效。可在治疗前使用抗焦虑药（如劳拉西泮）。口服抗肿瘤药物的CINV：随着口服靶向药、化疗药的广泛应用，其CINV管理日益重要。需根据药物说明书及致吐风险进行评估和预防，教育患者按时、按方案服用止吐药，并做好症状日记。四、支持治疗与非药物干预药物治疗是主体，但综合支持与非药物干预不可或缺。饮食与营养建议：建议少食多餐，避免过饱；选择清淡、易消化、富含营养的食物；避免油腻、过甜、过咸或气味强烈的食物；治疗前后可尝试苏打饼干、烤面包片等干性食物；保证充足饮水，但避免在进食前后大量饮水。环境与心理支持：保持病房/居室空气流通、环境安静舒适；通过音乐疗法、冥想、正念减压等方式分散注意力、缓解焦虑；建立良好的医患沟通，给予患者充分的心理支持与教育，增强其治疗信心。中医中药：针灸、耳穴压豆（常用穴位：内关、足三里、神门、胃）等在辅助缓解恶心呕吐方面显示出一定效果，可作为综合治疗的补充手段，但需由专业中医师操作。五、患者教育与随访管理患者是CINV管理的核心参与者。治疗前教育：详细向患者及家属解释治疗方案可能的致吐风险、预防性止吐方案的重要性及具体用法（包括延迟期药物的服用方法）、可能出现的副作用及应对措施。治疗期间指导：提供书面指导材料，教会患者记录“恶心呕吐日记”，包括发生时间、程度、频率、诱因及用药情况。明确告知爆发性呕吐的应对流程及何时需要紧急就医（如无法进食进水、呕血、剧烈腹痛等）。随访与方案调整：在每个治疗周期结束后，通过门诊或电话随访评估CINV控制情况。对于控制不佳者，应分析原因（如预防方案强度不足、患者依从性差、存在其他诱因等），并在下一周期及时调整止吐方案，例如从双联升级为三联，或加用奥氮平等。六、未来展望与结语CINV的管理仍在不断进展中。未来研究方向包括：开发新型作用机制的止吐药物（如速激肽受体拮抗剂、大麻素受体调节剂等）；利用基因多态性预测患者对止吐药物的反应差异，实现真正的个体化用药；探索更优的联合方案和给药途径；以及利