医院感染自查自纠报告2篇

医院感染自查自纠报告(2篇）第一篇为严格落实《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本要求（2023年版）》等国家卫生健康委相关法规要求，全面排查我院医院感染防控工作中的风险隐患，筑牢院内感染防控屏障，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展全院年度医院感染管理自查自纠工作，本次自查由院感科牵头，联合医务科、护理部、后勤保障部、检验科、设备科等多个职能科室成立专项督查组，覆盖全院所有临床科室、医技科室、行政后勤区域及医疗废物暂存点、污水处理站等重点场所，现将本次自查自纠工作情况报告如下。专项督查组提前制定了《202X年度医院感染自查自纠工作方案》，明确了自查的范围、内容、方法及时间节点，梳理形成包含12大类47项具体指标的自查清单，涵盖院感制度建设、手卫生管理、医疗废物处置、重点部门防控、消毒灭菌监测、抗菌药物管理、多重耐药菌防控、职业暴露防护、院感培训与考核、医疗耗材管理、传染病防控、院感信息化建设等内容。督查组于自查前组织开展了1次专题培训，对全体督查人员讲解了自查标准、流程及注意事项，确保自查工作的统一性和规范性。自查过程中采用现场督查、台账核查、现场考核、随机访谈相结合的方式，累计现场督查诊疗操作场景1247次，核查院感相关台账资料3721份，开展医护人员院感知识现场考核262人次，覆盖全院在岗医护人员的96.3%，同时随机访谈患者及陪护人员189人次，了解院感防控措施的落实情况。本次自查的重点内容及核查结果具体如下：一是院感制度与流程落实情况，全院共修订院感管理制度12项，更新院感防控流程18项，但部分科室未及时组织全员学习新制度，如骨科、神经内科的培训记录存在代签、漏签情况，累计发现17份不符合要求的培训台账；院感培训的针对性不足，未针对ICU、内镜中心等重点科室制定专项培训计划，低年资医护人员对多重耐药菌防控、院感暴发处置等专项知识掌握率仅为78.2%。二是手卫生管理方面，全院共配备手卫生设施1278台，重点区域配备率为100%，但内科楼3楼病房卫生间的免洗手消毒凝胶机被杂物遮挡，无法正常使用；抽查医护人员手卫生依从性621次，严格执行手卫生的次数为438次，整体依从率为70.5%，低于国家要求的90%以上的标准，主要问题集中在查房、换药后未及时执行手卫生，部分医护人员存在用工作服擦手等不规范行为；抽查5个科室的免洗手消毒凝胶，其中2个科室的产品超过保质期，1个科室的有效成分含量仅为52%，未达到60%的规范要求。三是医疗废物管理方面，部分科室存在医疗废物桶未加盖或加盖不严密的情况，如急诊科治疗室的锐器盒未及时更换，装满三分之二后仍继续使用；医疗废物分类不清，心内科病房将感染性医疗废物与损伤性医疗废物混放；医疗废物暂存点的防渗漏膜存在2处破损，未设置防鼠防蝇设施，转运记录存在漏填、错填情况，累计发现19份不合格的转运台账。四是重点部门院感防控方面，手术室存在3项问题：无菌物品存放柜未按要求分类存放，手术器械的清洗残留检测不合格，手术部位感染监测台账记录不完整；ICU存在5项问题：呼吸机管路更换不及时，中心静脉导管固定不规范，多重耐药菌患者的隔离措施不到位，未按要求每日监测环境表面消毒情况；内镜中心问题最为突出，抽查的12台内镜中有3台仅消毒5分钟，未达到10分钟的规范要求，内镜清洗消毒记录存在漏填情况，累计发现11份不合格的内镜消毒台账；血液透析室存在4项问题：透析机的消毒记录不完整，透析用水的细菌总数监测不合格，部分患者的透析耗材未按要求进行标识。五是消毒灭菌监测方面，部分科室的消毒液更换记录未按要求标注浓度和更换时间，如普外科的戊二醛消毒液更换记录仅标注了更换日期，未标注浓度和责任人；灭菌物品的监测记录存在漏填，如手术室的灭菌包监测记录缺失3份；环境表面消毒监测的采样频率不足，儿科病房的地面消毒后采样细菌总数为120cfu/㎡，超过国家要求的≤10cfu/㎡的标准。六是抗菌药物与多重耐药菌管理方面，部分科室存在越级使用抗菌药物未备案的情况，外科某主治医师越级使用特殊级抗菌药物“美罗培南”，未上报医务科和院感科；全院平均抗菌药物使用强度为45DDDs，超过国家要求的≤40DDDs的标准；多重耐药菌的上报流程不规范，呼吸内科发现2例多重耐药菌感染患者后未及时上报院感科，隔离措施不到位。七是职业暴露防护方面，部分医护人员职业暴露后未及时上报，如急诊科1名护士发生针刺伤后12小时才上报院感科；职业暴露登记台账存在信息不全的情况，15份台账未记录暴露源情况；部分科室的锐器盒配备不足，如神经内科病房仅配备1个锐器盒，无法满足日常使用需求。本次自查共发现各类院感防控风险隐患112项，其中一般隐患97项，较大隐患15项。针对上述问题，专项督查组建立了问题台账，实行“销号管理”，明确每项问题的整改责任人、整改措施、整改时限，截至202X年X月X日，已完成整改108项，整改完成率为96.4%，剩余4项较大隐患已制定整改方案，预计于202X年X月X日前完成整改。具体整改措施如下：一是针对院感培训与考核问题，制定分层分类培训计划，针对高年资医护人员开展院感暴发处置、多重耐药菌防控等高级培训，针对低年资医护人员开展基础院感知识培训，每月开展1次专项培训，每季度开展1次全员考核，考核不合格的暂停上岗培训，直至考核合格；完善培训记录管理，要求每个科室的培训记录必须有签到表、培训课件、考核成绩，严禁代签、漏签。截至目前，已开展专项培训4次，考核医护人员262人次，合格率提升至98.1%。二是针对手卫生管理问题，立即清理遮挡手卫生设施的杂物，为所有手卫生设施加装“七步洗手法”提示标识；要求每个科室的手卫生用品必须在保质期内使用，定期抽查手卫生用品的浓度，对过期或浓度不达标的用品立即更换；安排护理督导员在重点区域现场督导医护人员的手卫生执行情况，每月抽查手卫生依从性，将依从率纳入科室绩效考核。截至目前，已清理所有遮挡手卫生设施的杂物，更换过期手卫生用品12批次，手卫生依从率提升至92.3%。三是针对医疗废物管理问题，为所有医疗废物桶加装脚踏式盖子，要求每个科室的医疗废物必须分类收集，严禁混放；安排后勤部门每日巡查医疗废物的收集情况，确保桶盖盖严；修复医疗废物暂存点的防渗漏膜，更换清晰的标识，设置防鼠防蝇设施；完善医疗废物转运记录台账，要求转运人员必须如实填写转运时间、数量、交接人等信息。截至目前，已完成医疗废物暂存点的整改，为所有医疗废物桶加装脚踏式盖子，医疗废物分类收集合格率提升至98.7%。四是针对重点部门院感防控问题，针对手术室，邀请院感专家对手术器械的清洗消毒灭菌流程进行指导，完善无菌物品存放管理，规范手术部位感染监测台账记录，每周开展1次手术室院感督查；针对ICU，制定呼吸机管路、中心静脉导管的更换标准，要求严格按照规范更换，加强多重耐药菌患者的隔离措施，安排专人每日督查；针对内镜中心，邀请内镜专家驻点指导，规范内镜清洗消毒流程，完善台账记录，要求每台内镜的消毒时间必须达到10分钟以上，干燥处理必须规范，每周开展1次内镜消毒效果监测；针对血液透析室，立即更换不合格的透析用水处理设备，完善透析机的消毒记录，每两周开展1次透析用水细菌总数监测，截至目前，血液透析室的透析用水细菌总数已降至符合国家标准的范围。五是针对消毒灭菌监测问题，开展台账管理专项培训，要求每个科室的消毒液更换记录必须标注浓度、更换时间、责任人，灭菌物品的监测记录必须完整，环境表面消毒监测的采样频率必须符合国家要求，每月抽查各科室的消毒灭菌监测记录，对不合格的科室给予通报批评。截至目前，已开展台账管理专项培训2次，各科室的消毒灭菌监测记录合格率提升至95.6%。六是针对抗菌药物与多重耐药菌管理问题，联合医务科开展抗菌药物合理使用培训，建立越级使用抗菌药物的审批流程，要求必须先上报医务科，经审批后方可使用，每月对各科室的抗菌药物使用情况进行通报，对不合理使用的科室进行约谈；完善多重耐药菌的上报流程，要求每个科室发现多重耐药菌感染患者后必须在2小时内上报院感科，落实隔离措施，加强多重耐药菌的监测与防控。截至目前，全院抗菌药物使用强度已降至41DDDs，接近国家要求的标准，多重耐药菌上报率提升至100%。七是针对职业暴露防护问题，开展职业暴露防护专项培训，建立职业暴露上报绿色通道，要求医护人员发生职业暴露后必须在1小时内上报院感科，完善职业暴露登记台账，要求必须记录暴露的时间、方式、暴露源情况、处理措施、随访记录等；为每个科室配备足够的锐器盒，要求锐器盒装满三分之二时必须更换，严禁装满后继续使用。截至目前，已开展职业暴露防护专项培训3次，职业暴露上报率提升至100%，职业暴露登记台账合格率提升至97.8%。经过为期1个月的整改，我院院感防控工作取得了显著成效，手卫生依从率从整改前的70.5%提升至92.3%，医疗废物分类收集合格率从82.3%提升至98.7%，消毒灭菌监测记录合格率从78.5%提升至95.6%，抗菌药物使用强度从45DDDs降至41DDDs，医护人员院感知识考核合格率从82.7%提升至98.1%，未发生院内感染暴发事件。下一步，我院将建立院感防控长效机制，一是每月开展1次专项院感督查，每季度开展1次全面院感自查，持续排查院感防控风险隐患；二是加强院感队伍建设，定期组织院感管理人员参加国家级、省级院感培训，提升院感管理水平；三是完善院感信息化监测系统，实现抗菌药物使用、院感监测数据、医疗废物管理等数据的实时监控，提高院感防控的智能化水平；四是开展院感防控知识竞赛、技能比武等活动，提升全员院感防控意识；五是加强与属地疾控部门的联动，及时获取疫情信息，调整院感防控措施，确保院内感染防控工作持续符合国家要求。第二篇为有效应对秋冬季呼吸道传染病高发态势，筑牢院内感染防控防线，防范医院感染暴发事件发生，我院于202X年X月X日至X月X日组织开展秋冬季医院感染专项自查自纠工作，本次自查聚焦呼吸道传染病防控、重点人群管理、院感暴发应急预案落实等关键环节，由院感科联合医务科、护理部、急诊科、呼吸内科、感染性疾病科、儿科等科室成立专项督查组，覆盖全院发热门诊、呼吸内科病房、儿科病房、老年病科病房、门诊诊室等重点区域，现将本次专项自查自纠工作情况报告如下。本次专项自查严格落实国家卫生健康委《关于做好202X年秋冬季医疗机构感染预防与控制工作的通知》要求，结合我院实际制定了《202X年秋冬季院感专项自查方案》，明确了自查的重点内容、时间节点及工作要求。专项督查组共12人，其中院感科4人、医务科2人、护理部2人、急诊科2人、呼吸内科2人、感染性疾病科2人，所有督查人员均经过秋冬季院感防控专项培训，熟悉自查标准和流程。自查过程中采用现场督查、台账核查、模拟演练、随机访谈相结合的方式，累计现场督查诊疗区域37个，核查发热门诊、呼吸内科等重点科室的台账资料892份，开展医护人员秋冬季院感防控知识现场考核196人次，覆盖重点科室医护人员的100%，随机访谈患者及陪护人员247人次，了解预检分诊、陪护管理等措施的落实情况。本次专项自查的重点内容及核查结果具体如下：一是发热门诊规范化建设方面，全院共设置2个发热门诊，其中主院区发热门诊的三区两通道设置基本规范，但清洁区与半污染区的边界标识模糊，部分区域的引导标识缺失；发热门诊的核酸检测、抗原检测流程基本规范，但3台检测设备的校准记录不完整，超过校准有效期仍在使用；发热门诊的防护装备储备量不足，N95口罩、防护服等防护用品的储备量仅能满足3天的使用需求；发热门诊的消毒记录存在漏填情况，12份消毒记录未标注消毒时间、浓度、责任人。二是呼吸道传染病诊疗环境管理方面，抽查23个门诊诊室和17个病房，其中12个门诊诊室和8个病房的通风设备仅在上班时开启，下班后关闭，且通风时间不足30分钟，不符合国家要求的每日通风不少于3次、每次不少于30分钟的标准；5个病房的紫外线消毒灯未按要求定期开启，消毒记录不完整，累计发现8份不合格的消毒记录；部分科室的呼吸道分泌物处理不规范，心内科病房将呼吸道分泌物直接倒入下水道，未使用含氯消毒剂消毒后再倾倒；7例普通感冒患者与肺炎患者同住一个病房，未按要求进行隔离。三是重点科室院感防控方面，呼吸内科病房存在床间距不足的问题，部分病房的床间距仅为0.8米，不符合国家要求的≥1.2米的标准；陪护人员管理不到位，11名陪护人员未按要求佩戴口罩，且存在无关人员进入病房的情况；3名医护人员在接触呼吸道感染患者时未佩戴医用外科口罩。儿科病房存在患者扎堆的问题，部分诊室同时接诊4名患者，未保持安全距离；12名陪护人员未每日测量体温，健康监测记录缺失。老年病科病房存在老年患者多、免疫力低下的问题，病房的消毒频次不足，每日仅消毒1次，环境表面细菌总数为150cfu/㎡，超过国家要求的≤10cfu/㎡的标准。四是院感暴发监测与预警机制方面，院感监测系统运行基本正常，但呼吸内科发现3例以上呼吸道感染病例后未在2小时内上报院感科，累计发现5起迟报情况；院感暴发应急预案仅在202X年X月开展过1次演练，参与率仅为72%；应急物资储备不足，N95口罩、防护服等防护用品的储备量仅能满足5天的使用需求，含氯消毒剂、酒精等消毒用品的储备量也不足。五是医务人员防护与培训方面，全院共开展秋冬季院感防控知识培训2次，参与人数仅为147人次，占重点科室医护人员的75%；防护装备穿脱培训仅开展过1次，23名医护人员的穿脱流程存在错误，如摘防护口罩时未注意避免接触污染面；医护人员的流感疫苗接种率仅为68%，新冠疫苗加强针接种率仅为52%，低于国家要求的90%以上的标准。六是医疗废物与环境消毒方面，抽查15个科室的医疗废物处理情况，其中4个科室的呼吸道分泌物未使用含氯消毒剂消毒后再倾倒；8个科室的环境表面消毒频次不足，病房的地面、物体表面仅每日消毒1次，不符合国家要求的每日消毒2次的标准；3个科室的含氯消毒剂有效浓度仅为500mg/L，低于国家要求的1000mg/L的标准；2个科室的医疗废物桶未加盖，存在医疗废物溢出的情况。七是预检分诊工作方面，抽查8个门诊诊室和3个急诊诊室，其中2个门诊诊室的预检分诊人员未对就诊患者进行体温检测和呼吸道症状筛查；1个急诊诊室的预检分诊人员未将发热患者引导至发热门诊就诊，而是直接安排至普通诊室就诊；部分预检分诊点的标识不够清晰，患者无法快速找到预检分诊区域。本次专项自查共发现各类秋冬季院感防控风险隐患87项，其中一般隐患76项，较大隐患11项。针对上述问题，专项督查组建立了专项问题台账，实行“限期销号”管理，明确每项问题的整改责任人、整改措施、整改时限，截至202X年X月X日，已完成整改82项，整改完成率为94.3%，剩余5项较大隐患已制定整改方案，预计于202X年X月X日前完成整改。具体整改措施如下：一是针对发热门诊问题，立即完善发热门诊的三区两通道标识，清晰标注清洁区、半污染区、污染区的边界，补充缺失的引导标识；对3台检测设备进行校准，更换超过校准有效期的设备；紧急采购足量的N95口罩、防护服、面屏等防护用品，确保储备量满足20天的使用需求；完善发热门诊的消毒记录台账，要求消毒人员必须如实填写消毒时间、浓度、责任人等信息，院感科每日核查消毒记录。截至目前，已完成发热门诊的标识整改，完成所有检测设备的校准，采购防护用品12批次，发热门诊的消毒记录合格率提升至100%。二是针对呼吸道传染病诊疗环境问题，制定全院通风管理制度，要求所有诊疗区域每日通风不少于3次，每次不少于30分钟，下班后不得关闭通风设备，安排后勤部门对所有通风设备进行检修，确保正常运行；完善空气消毒设施的使用记录，要求紫外线消毒灯每日开启1次，每次不少于60分钟，每季度开展1次紫外线消毒灯强度检测；规范呼吸道分泌物处理，要求所有呼吸道分泌物必须使用含氯消毒剂（有效浓度1000mg/L）消毒30分钟后再倾倒；严格落实患者隔离措施，要求呼吸道感染患者必须单人单间隔离，无法单间隔离的必须与非呼吸道感染患者保持1.5米以上的安全距离。截至目前，已完成所有通风设备的检修，全院诊疗区域的通风合格率达到100%，空气消毒设施的使用记录合格率提升至98.7%，呼吸道分泌物处理合格率提升至99.2%。三是针对重点科室问题，针对呼吸内科病房，协调后勤部门调整病房布局，扩大床间距至1.2米以上，无法调整的病房安排单人单间收治呼吸道感染患者；加强陪护人员管理，严格落实陪护制度，要求所有陪护人员必须持陪护证，每日测量体温，佩戴口罩，无关人员严禁进入病房，在病房门口设置专人值守，每日对陪护人员进行健康监测；规范医护人员的防护措施，要求接触呼吸道感染患者时必须佩戴医用外科口罩或N95口罩，必要时佩戴面屏；针对儿科病房，优化门诊就诊流程，实行分时段预约就诊，避免患者扎堆，要求诊室同时接诊患者不超过2人，保持安全距离；针对老年病科病房，增加消毒频次，要求每日消毒2次，每两周开展1次环境表面细菌总数监测，截至目前，老年病科病房的环境表面细菌总数已降至符合国家标准的范围。四是针对院感暴发监测与预警问题，完善院感监测系统，设置发热及呼吸道感染病例自动预警阈值，当同一科室发现3例以上呼吸道感染病例时，系统自动向院感科发送预警信息；组织开展全院院感暴发应急预案演练，于202X年X月X日开展1次全员演练，参与率达到100%，演练后对存在的问题进行整改；紧急采购足量的应急物资，包括N95口罩、防护服、面屏、含氯消毒剂、酒精等，确保储备量满足20天的使用需求，建立应急物资库存台账，每日更新库存情况。截至目前，院感监测系统的预警功能已正常运行，已开展院感暴发应急预案演练2次，应急物资储备量满足20天的使用需求。五是针对医务人员防护与培训问题，开展多轮秋冬季院感防控专项培训，包括呼吸道传染病防控流程、防护装备穿脱、院感暴发应急预案等内容，确保重点科室医护人员全员参与，考核不合格的重新培训；组织开展防护装备穿脱技能比武活动，提升医护人员的操作规范性；推动医护人员疫苗接种，联合医务科、护理部开展疫苗接种宣传活动，为医护人员提供疫苗接种绿色通道，截至目前，医护人员的流感疫苗接种率已提升至94.2%，新冠疫苗加强针接种率已提升至91.7%。六是针对医疗