手指肿瘤鉴别诊断

手指肿瘤鉴别诊断:从入门到掌握

皮肤科医生常碰到出现手指不明肿物得患者，有些常见病得变型或罕见病诊断起来颇具

挑战性，常需要进一步检查。

近期，美国得LonghurstWD博士在IntJDermatol上发表了一篇综述，以1例

拇指溃疡性肿块患者为例，阐述了手指肿物得鉴别诊断和一般路径，简要总结了皮肤科常见得

手指肿瘤及其治疗，现介绍如下。

病例介绍

患者女，45岁，右拇指外生性肿物2年余。查体见右拇远端指间关节处4、2X2、5cm

大小得固定性粉红色结节性肿物，伴甲剥离和解剖结构变形（见图1和2）。皮损散发恶臭，

表面有明显出血和黄白色渗出物。患指活动范围受限，远端屈伸功能丧失。无腋窝或肱骨内上

睬淋巴结肿大。

图

1、初诊时右拇指得表现

右拇指特

写显示结节、侵蚀和湿泗外观伴白色渗出肠

活检疑似鳞状细胞癌（SCC）,前后位平片显示肿瘤直接蔓延至下方骨骼（见图3）o患者接

受了截肢，组织病理学示分化良好得侵袭性SCC,有疣状癌得特征（见图4-7）o还对手术标本

进行了高危和低危人乳头瘤病毒原位杂交染色，结果阴性。

图3、X线显示

肿瘤侵犯患指远端指骨

图4、低倍镜显示分化良好得鳞状细胞癌（HE染色，X4）

图5、活检标本上部：分化良好得鳞癌（HE染色，*10）

图

6、活检标本下部：鳞癌蔓延至活检标本底部（HE染色，X10）

图7、细胞得显著多形性（HE染色，X40）

手指肿物得一般诊断路径

手指肿瘤多为良性，可根据病史和查体作出诊断。然而，即使小得肿块也可能侵犯、压迫

功能组织，导致缺血、疼痛、感觉异常、功能受限，需及时准确地作出诊断。在看似普通得肿

物中识别出恶性肿瘤很重要，早期处理可显著影响患者预后、功能和美观。

1、肿瘤得自然病史可缩小鉴别诊断得范围，包括肿瘤存在时间、生长快慢、就就是否可

移动、就就是否疼痛？体格检查提供了有关肿瘤特性得更多线索：肿物质地软硬、就就是否透

光、就就是否搏动伴可触及得震颤？

2、如对肿瘤性质仍有疑问，则进一步检查。皮损活检可提供组织学诊断，确定损害为良

性、恶性还就就是恶变前，以及侵犯深度。

3、如怀疑深部侵犯了下方组织，可能需要进一步影像学检查，在怀疑恶性软组织或骨组

织肿瘤时，影像学检查可作为第一步评价。MRI可确定邻近软组织成分得受累情况,CT就就

是评估骨骼受累得标准检查。

腱鞘囊肿/粘液囊肿

腱鞘囊肿就就是手部最常见得软组织肿瘤，手指腱鞘囊肿最常发生于远端指间关节，此时

也称为粘液囊肿（见图8）。常发生于20-40岁，女性好发，病变性质为良性，可能由外伤引

起得滑膜疝和粘液样变性所致。

8、充满粘蛋白碎屑得手指粘液囊肿和纤维囊（HE染包，X10）

粘液囊肿可有疼痛，由于病变部位常见骨赘和骨关节炎，疼痛或触痛症状常由骨关节炎或

骨赘而非囊肿本身所致。由于与关节鬟之间得连接未闭，损害大小还可出现波动。损害得囊性

特点可透过光线。组织学上，本病由充满粘液得囊肿构成，以窄蒂与邻近关节囊相连。

初步治疗可采取观察或夹板固定保守治疗。持续性疼痛得囊肿可手术切除。也可抽出粘

液后以弹性绷带加压包扎。

腱鞘巨细胞瘤

腱鞘巨细胞瘤（GCT）就就是第二常见得手部软组织肿瘤（见图9）,表现为邻近远端和近

端指间关节得缓慢增大得结节，多见于40岁以上者。

图9、腱鞘巨细

胞瘤。示指掌侧缓慢增大得疼痛性肤色结节

尽管性质为良性，通常无症状，GCT得扩张作用可压迫神经、闭塞循环并可能扩展至骨。

不断扩张得损害可引起疼痛、感觉异常和手功能受限等症状。与腱鞘囊肿不同，这些肿瘤不遗

光，可能通过炎症、增生过程形成。无恶变风险，但如切除不完全复发率高达44%o

寻常疣

寻常疣就就是最常见得手/指赘生物，与HPV1、2、4和29型有关。其她HPV型

别可引起手部其她亚型得疣，如3、10、28和49型可引起扁平疣，7型可引起屠夫疣。

疣好发于反复轻微外伤部位，可在大约2年内自行消退，但在免疫抑制得患者中时间可

更长。疣性质为良性，很少恶变，但90%得甲周鳞癌有HPV16感染。

疣得治疗方法很多，但特效疗法，包括外用水杨酸盐、冷冻和烧灼。对传统疗法抵抗者还

可采用咪喳英特、白色念珠菌抗原注射、斯夺酸二丁酯、二苯莎莫酮和脉冲染料激光治疗。

对甲周部位治疗抵抗性疣，建议活检排除HPV16相关得鳞癌(见图10)。

表皮囊肿

表皮囊肿(EIC)为第三常见得手部肿瘤，占报告病例得474%。发病机制为轻微外伤等

原因将表皮细胞接种至皮下部位，形成充满角蛋白得囊肿。

临床表现为尢痛、坚实、缓慢增大得可移动性结节，可有小孔，好发于手指掌面。大小可

从数毫米至数厘米不等。通常无症状，无需治疗，但根据大小和部位可影响手功能，也可发生炎

症或感染。

手术切除可治愈，但应完整取出内层囊壁和内容物。切除不完全时复发率高。

汗孔瘤和汗孔癌

汗孔瘤就就是来源于终末汗腺导管表皮部分得良性附属器肿痼，可发生于皮肤任何部位

但掌跖最常见，可能与局部外分泌腺密度大有关（见图11和12）。发生于手指甲皱裳者也

有报告。

图11、汗孔瘤。一处5X5mm红色坚实得丘疹，中央部分光滑，周围皮肤呈领图状

图12、汗孔瘤。真皮内肿瘤细胞形成境界清楚得结节（HE染色，X10）

汗腺肿瘤罕见，占原发性皮肤损害得1%,汗孔瘤占芸中得10%。尽管汗孔瘤为良性，但

恶变为汗孔癌得概率高达18%。汗孔癌就就是汗孔瘤得恶性类似物，可新发或由良性病变进

展而来（见图13）。

图13、汗孔癌。

损害内得不典型细胞和囊腔（H匚染色，X2O）

临床上，汗孔瘤典型地表现为尢症状性红色或肤色结吊，也可有明显得^慢生长、裂隙、

结痂、不适或瘙痒。汗孔癌常表现为坚实得无症状性红色或紫罗兰色结节，可伴出血、溃疡、

突发性瘙痒和短时间内快速生长。

如汗孔瘤得损害不深可电灼破坏，如损害过深可手术完全切除，两种方法均少有复发。

汗孔癌广泛手术切除得治愈率高达70-80%,20%得病例在4个月至12年内复发，20%

得病例发生淋巴结转移。

纤维瘤

纤维瘤约占手部肿瘤得1-3机好发于近端指间关节腱鞘处。常表现为局限性无痛性肿块

伴分叶结构，常与GCT难以区分。

有些纤维瘤常见于特定人群，婴儿指纤维瘤病见于2岁以内儿童，表现为指间关节处直

径小于2cm得孤立性或多发性肉色结节（见图14）,大多数损害可自行消退，故建议保

守观察。

图14、婴儿指纤维瘤病。发生于一例17个月大儿童手指得坚实、无触痛得红色结节

在成人患者中，典型表现为新发得圆顶形丘疹伴周围皮肤隆起（见图15至17）,组

织学表现角化过度伴纤维性核心，故未被分类为真正得纤维瘤。她们得性质为良性，不能自发

消退，治疗选择为局部切除O

图15、表现为有蒂形态得获得性指纤维角化瘤

图16、表现为轻度隆起性丘疹得获得性指纤维角化瘤

图

17、获得性指纤维角化瘤，示角化过度、棘层肥厚伴增厚得胶原束（HE染色，X10）

甲周纤维瘤也称为Koenen肿瘤，就就是发生于手指远端得纤维瘤，与结节性硬化症有

关，也可见于非结节性硬化症患者。这些纤维瘤为良性，彻底切除可治愈。

神经鞘瘤和皮肤神经纤维瘤

神经鞘瘤就就是一种良性疾病，就就是手部最常见得神经肿瘤（见图18）,典型表现为无

痛性、缓慢增大得圆形肿瘤，好发于中老年人。与皮肤神经瘤不同，神经鞘瘤位于神经鞘外，

有包膜，仔细切除后可不复发。

图18、神经鞘瘤。包膜完整，梭形细胞排列致密，伴散在得细胞粘液样病灶（HE染色，义1

0）

皮肤神经瘤就就是第2常见得神经肿瘤，有神经纤维穿行于损害，尢法单纯通过手木切

除。治疗需要手术切除联合神经修复或移植。

典型损害表现为肤色、圆顶结节，有时可有下垂或丛状（弥漫性）形态，损害数量不断增多，

可伴有疼痛或功能障碍。神经瘤在儿童期前不发病，性质为良性，I型神经纤维瘤病可恶变为

神经纤维肉瘤。

血管性肿瘤

血管性肿瘤有各种类型，仅对常见类型进行综述，手指血管肉瘤极为罕见。

化脓性肉芽肿占所有手部肿瘤得1-2麻常发生于轻微外伤部位（见图19）,表现为手指暗

红色反光得、质脆、有蒂或圆顶形结节，生长迅速，轻微外伤即可出血。

图19、发生于小指得化脓性肉芽肿

治疗方法有手术切除、电干燥和刮除治疗，还可采取硝酸银反复腐蚀和脉冲染料激光治

疗。尽管化脓性肉芽肿为良性疾病，但其表现可模仿无色素性黑素瘤和SCC得变型，有人建议

对所有得化脓性肉芽肿病例进行活检以排除恶性肿瘤。

血管瘤为内皮细胞良性肿瘤，占手部血管性肿瘤得2-6%,见于出生后1年内，表现为红

色至紫红色、边界不清得隆起性肿块，在1-5岁内可自发性消退，期间可出现增殖阶段,70%

得损害在7岁前完全消退。推荐保守治疗，使损害自行演化。

血管瘤还可作为一系列综合征得组成部分，特别就就是Maffucci综合征，她就就是

一种非遗传性疾病，可伴有多发性血管瘤和最常发生于指或掌骨得内生软骨瘤，好发于青春期

前，需积极治疗以防恶变°

血管球瘤就就是另一种常累及手指远端和甲床得血■管性肿瘤，约占手部肿瘤得2%（见图

20和21）o血管球体为具有体温调节功能得动静脉结构。患者常主诉温度下降时局限性点状

疼痛，可见手指远端或甲下蓝色、压之褪色得丘疹性损害。可手术切除治愈。

图20、血管球瘤。来源于甲板近端得肤色肿瘤

图21、血管球瘤。多发性血管腔，周围绕以聚集得球细胞（HE染色，X10）

皮肤癌

皮肤癌就就是手部最常见得恶性肿瘤，在本综述得文献中均提到日光暴露就就是一项危

险因素，以下为几种常见类型。SCC最常见，占所有病例得35-90%,可自发发生或在前驱皮

损如日光角化病、鲍温病或HPV16型疣得基础上进展而来（见图22）。

22、累及

示指远端背面得鳞状细胞癌

1、鳞状细胞癌（SCC）

SCC好发于日光暴露得手背，很少发生于指缝，其外观变异大，包括结节、丘疹或斑块，

可表现为红褐色或肤色伴鳞屑、结痂、溃疡和硬结。甲床SCC常伴HPV16感染，最常累

及第一、二趾和拇指。

手指远端SCC得推荐治疗为Mohs手术，以保留手功能和美观。如侵犯骨则需要更激进

得治疗，包括截肢。角化棘皮瘤表现为坚实、隆起得结节伴中央脐形凹陷（见图23）o标准治

疗为手术切除，有利于美观和组织学诊断。较大得损害可采取Mohs手术。

23、角化棘皮瘤。中央为角质栓，周围为正常表皮(HE染色，X4)

2、基底细胞癌(BCC)

BCC也倾向发生于手背，占手部恶性肿痼得10%,男性发病率较女性高4倍。结节性

基底型为BCC最常见得变驾表现为粉红色蜡样皮损伴毛细血管扩张，随时间进展为溃疡性

损害，具有隆起得珍珠状边缘。

BCC转移罕见，有多种治疗方法，但手术切除就就是标准治疗，Mohs手术得复发率低

于1%o

3、黑素瘤

黑素瘤死亡率高，发病率不断升高，但在所有皮肤癌中仍最低，发生于手指者罕见。黑素瘤

占手部肿瘤得3%,其中皮肤和甲下黑素瘤发生频率相当。

黑素瘤表现变异大，包括结节性黑素瘤、肢端雀斑样、浅表扩散性和恶性雀斑，均可模仿

其她手指病变如疣、慢性感染、纵向黑甲和坏疽性脓皮病。黑素瘤起病隐匿，可表现为新发得

色素性损害或发生于既存得痣（见困24和25）o

图

24、肢端原位黑素瘤。黑素细胞见于表皮中下层（HE染色，X4）

25、肢端原位黑素痼。基底层来源得黑素瘤迁移进入表皮（HE染色，X40）

对可疑损害得评估遵循ABCD原则（不对称、边界不规则、颜色不均匀和直径大于6

mm）,有助于确定就就是否需要组织活检。当甲下出现色素性损害时，可遵循ABCDEF原则（年

龄/人种、条带宽度、变化、手指受累、扩展至甲皱裳、黑素瘤个人或家族史）。

早期识别和治疗后生存率良好，因此，对任何无法解释得手指色素性损害均应进行活检。

对累及甲床者，需要以3mm环钻活检、刮取或切除进行准确评估，但术前必须向告知患者潜

在得甲营养不良风险。

手术切除就就是主要治疗手段，根据侵犯深度确定手术边缘。原位病变采用O、57、0cm

边缘，中等厚度（1—2mm）得病变采用1—2cm边缘，厚度大于2mm需要2cm手术

边缘。在侵袭性病变时，需考虑截肢以获得充分得手术边缘。

治疗甲下黑索瘤需在受累得最远端指间关节处截肢,但近年