产科麻醉课件

產科麻醉

（含新生兒復蘇）

產科麻醉特點（掌握）①妊娠婦女機體發生一系列生理變化，各器官功能發生相應改變。②妊娠婦女可並存心臟病、糖尿病、病毒性肝炎等，或併發病理妊娠如妊娠子癇等，分娩過程中並存疾患易於惡化而威脅母子安全，給麻醉管理帶來困難；③須全面考慮術前用藥與麻醉用藥對母子的影響，麻醉方法力求簡單、安全；④產科急症手術，應瞭解病理產程經過，全面估計母子情況；⑤嘔吐誤吸是產婦死亡的主要原因，應強調作好麻醉前準備和各種急救措施。第一節麻醉藥對母體與胎兒的影響

1．麻醉性鎮痛藥

嗎啡、呱替啶、芬太尼、曲馬多等都極易透過胎盤，對胎兒產生一定的抑制。（1）嗎啡：極易通透胎盤。目前產科已棄用嗎啡。（2）呱替啶：近年來證實，呱替啶應在胎兒娩出前1h內或4h以上使用為宜。呱替啶有促進宮縮作用，子宮肌張力不降，宮縮頻率及強度增加，故可使第一產程縮短。（3）芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼：

小劑量使用，可提供滿意的第一產程鎮痛，而不產生運動阻滯，對新生兒亦無不良影響。小劑量芬太尼加低濃度局部麻醉藥如0.3%的羅呱卡因聯合用於PCEA（硬膜外間隙病人自控鎮痛），於分娩時鎮痛，可加強宮縮，縮短第一產程，亦不影響產力，在分娩鎮痛中具有良好的應用前景。2.非阿片類中樞性鎮痛藥

曲馬多鎮痛效價約為嗎啡的1/10；生物利用度約為65%，顯著高於阿片類藥。治療劑量不抑制宮縮和產程，亦不抑制呼吸，可用於產科鎮痛。3.非巴比妥類鎮靜安定藥（1）地西泮（安定）：易於透過胎盤。（2）咪達唑侖（咪唑安定）：其效價約為地西泮的1.5～2倍。產期應慎用。（3）氯丙嗪：主要用於先兆子癰和子癇，以達到解痙、鎮靜、鎮吐及降壓作用。過量引起中樞抑制。（4）異丙嗪：個別產婦用藥後出現躁動。近年來氟呱利多等已逐漸取代氯丙嗪和異丙嗪。（5）氟呱利多（氟呱啶）：氟呱利多的安定作用相當於氯丙嗪的200倍，氟呱啶醇的3倍；鎮吐作用相當於氯丙嗪的700倍。該藥對子宮肌張力無影響，過量可產生中樞抑制，臨產婦應慎用。可影響新生兒Apgar評分和神經行為評分。4．巴比妥類鎮靜藥

巴比妥類藥物均可迅速透過胎盤。5．局部麻醉藥（1）蛋白結合度（2）分子量：目前應用的局麻藥分子量都在

400以下，故較易通透胎盤。（3）脂質溶解度（4）在胎盤中的分解代謝：醯胺類局麻藥的代謝消除過程遠比酯類局麻藥緩慢。酯類局麻藥多經血漿或肝內假性膽鹼酯酶水解，胎盤內亦水解，因此移行至胎兒的量少，故較安全。但由於醯胺類局麻藥滲透性強，作用可靠，作用時間較長，臨床應用的濃度和劑量不良反應少，仍用於產科。羅呱卡因的藥理特點更適於產科麻醉和鎮痛使用。常用局麻藥透過胎盤的具體情況如下：

1）普魯卡因：局部浸潤麻醉時，3～5min即可通透胎盤，對胎兒呼吸及子宮收縮力均無影響。

2）利多卡因：用於硬膜外阻滯注藥3min後，胎兒血藥濃度約為母血濃度的1/2。

3）丙胺卡因：已極少用於產科麻醉。

4）布比卡因：與丙胺卡因類似，作用時間長。由於其心臟毒性作用較強且難復蘇，故有被羅呱卡因取代的可能。5）卡波卡因：較利多卡因更易透過胎盤，且隨母體用藥次數增加，可產生體內蓄積。非產科理想的局麻藥。6）羅呱卡因：長效醯胺類局麻藥。其毒性僅為布比卡因的1/8。對運動神經阻滯強度和持續時間比布比卡因弱且短。對運動阻滯程度與其濃度存在明顯相關性，能產生明顯的運動阻滯和感覺阻滯分離現象。6．全身麻醉藥

（1）氯胺酮：可通透胎盤，該藥有消除宮縮陣痛、增強子宮肌張力和收縮力作用。對有精神病史、妊娠高血壓綜合征或先兆子癇、子宮破裂的孕婦禁用。（2）羥丁酸鈉（γ-OH）：該藥通透胎盤，可預防胎兒缺氧性腦併發症。該藥禁用於嚴重妊娠高血壓綜合征、先兆子癇和低鉀血症產婦。（3）硫噴妥鈉：不影響子宮收縮，可迅速通透胎盤，靜脈注射45s後，臍靜脈血可檢出，但胎兒攝取量與母體所用劑量不呈正比關係。大劑量硫噴妥鈉可能抑制新生兒呼吸，故應限制劑量不超過7mg/kg。（4）異丙酚：該藥可迅速通透胎盤，母/胎血藥濃度比約為0.7。但該藥說明書強調：在妊娠期異丙酚除用作中止妊娠外，不宜用於產科麻醉，且哺乳期母親用後，乳汁中所含異丙酚濃度（0.04～0.74μg/ml）對新生兒安全尚有顧慮。（5）氧化亞氮：可迅速透過胎盤，對母體的呼吸、迴圈、子宮收縮力有增強作用，使宮縮力與頻率增加。（6）氟烷：對子宮收縮力有較強的抑制作用。吸入2～7min，母體血藥濃度達780mg/L左右時，即可透過胎盤。由於氟烷對子宮抑制較強，禁用於經陰道分娩者。7．肌鬆弛（1）琥珀膽鹼：該藥脂溶性較低，且迅速被膽鹼脂酶分解，故其常用劑量極少向胎兒移行。（2）非去極化肌鬆弛藥：如泮庫溴銨、阿曲庫銨、維庫溴銨、米庫氯銨、羅庫溴銨等，均屬高水溶性，不易通透胎盤。產科使用的理想肌松藥應具有：起效快，持續時間短，極少透過胎盤，新生兒排除迅速等。阿曲庫銨與米庫氯銨屬大分子量的季銨離子，脂溶性低，50%與蛋白結合，所以通透胎盤量少。第二節胎盤屏障對麻醉藥的影響一、胎盤的運輸功能

1．單純彌散是胎盤物質交換中最重要方式之一

2．易化擴散

3．主動傳遞

4．特殊方式①細胞吞飲;②滲漏.

二、胎兒及新生兒藥物代謝特點從胎盤經臍靜脈進入胎體的藥物，約有50%進入肝被逐漸代謝，其餘部分則從靜脈導管經下腔靜脈進入體循環，待達到腦迴圈時藥物已經稀釋。胎兒和新生兒的腎濾過率為成人的30%～40%，腎小管排泄量比成人低20%～30%，藥物排泄能力比成人低，對巴比妥類藥排泄尤其緩慢。胎兒肝的重量占體重的4%（成人為2%），胎兒肝內的細胞色素P-450、NADPH-細胞色素還原酶、葡萄糖醛酸轉移酶等的活性較成人為低，因而某些藥物的消除半衰期延長，應減量或不用。第三節產科手術的麻醉我國剖宮產率約為20%～30%，而宮內操作手術如內倒轉術、產鉗、毀胎術、臍帶脫垂複位術等已極少。保證母兒安全、減少手術創傷和術後併發症是產科麻醉應掌握的原則。一、術前準備及注意事項多數產科手術屬急症性質，對母胎情況作出全面評估。麻醉前6h嚴格禁食禁飲；對飽胃者應避免選用全麻，如必須時，應首選清醒氣管插管以防嘔吐誤吸。麻醉方法的選擇應依母胎情況、麻醉醫師技術熟練程度及設備條件而定。對妊娠高血壓綜合征、先兆子癇、子癇及引產期孕婦有大出血可能者，麻醉前應總結術前治療用藥情況，包括用藥種類、劑量和給藥時間，注意藥物副作用，並作好急救與異常出血的準備。二、剖宮產手術的麻醉1．局部浸潤麻醉主要適用於飽胃產婦和胎兒宮內窒息產婦。2．脊麻隨著阻滯範圍調控，血壓下降及仰臥位低血壓綜合征的有效防治等措施的解決，脊麻在剖宮產的應用突出了阻滯完善、潛伏期短、用藥量小等優點，故臨床選用有增加趨勢。3．脊麻～硬膜外聯合阻滯該法發揮了脊麻與硬膜外聯合應用的優點，減少了局麻藥用量和骶段阻滯不全的發生，縮短了單純硬膜外的潛伏期。麻醉阻滯平面和血壓較易調控，阻滯範圍可不超過T8，可解除宮縮痛而對胎兒呼吸迴圈無不良影響，保留硬膜外導管可用於術後鎮痛。4．硬膜外阻滯穿刺點多選用L2-3或L1-2間隙，局麻藥多選用1.5%～2%利多卡因或0.5%羅呱卡因。5．全身麻醉為預防嘔吐、反流誤吸，除採用禁食措施外，麻醉前常肌注阿托品0.5mg，格隆溴銨0.2mg，以增強食管括約肌張力。快速誘導插管時先給泮庫溴銨或維庫溴銨1mg，以消除琥珀膽鹼引起的肌顫，誘導時避免過度正壓通氣，並施行環狀軟骨壓迫以閉鎖食管。三、妊娠高血壓綜合征的麻醉注意事項①限制鈉鹽攝入和液體入量，麻醉前可能存在不同程度脫水、低鈉血症和血容量不足，麻醉時應予糾正。②病人可能已使用大量鎮靜解痙藥及降壓藥。對使用大量鎂劑的產婦，應檢查血鎂、膝反射和呼吸頻率，對有高鎂血症者應予拮抗治療，並應減量使用肌松藥。③對已用冬眠合劑治療的產婦，麻醉前應瞭解用藥時間和劑量，注意發生體位性低血壓和對母兒的不良影響。④採用肝素治療的病人，禁忌選用硬膜外阻滯，以防硬膜外血腫壓迫造成截癱。⑤麻醉時應力求病人安靜，避免各種刺激，保證充分氧供，避免缺氧和CO2蓄積。⑥先兆子癇或子癇孕婦，在麻醉前、中、後均易發生妊娠高血壓心臟病，左心衰竭肺水腫，腎功能不全，電解質紊亂，腦出血，胎盤早剝大出血，出凝血異常（如DIC）及產後迴圈衰竭等嚴重併發症。應密切觀察病情變化，及時予以處理。第四節新生兒窒息與急救

新生兒窒息是指出生時呼吸抑制或無呼吸，是新生兒死亡及致殘的主要原因之一，常為胎兒宮內窘迫的延續。一、新生兒窒息的評估Apgar評分

系用五項指標（心率、呼吸、肌張力、神經反射、皮膚色澤）作為窒息程度的判斷，4～6分為輕度窒息，0～3分為重度窒息，7～10分為正常。Apgar評分應在出生後1min及5min各進行一次。1min評分表示窒息程度，5min評分為判斷預後的指標。二、新生兒復蘇術復蘇的原則為分秒必爭，按以下方案：A（Airway）建立通暢的呼吸道；B（Breathing）建立呼吸；C（Circulation）建立正常迴圈；D（Drug）藥物治療；E（Evaluation）評價與監護。（一）復蘇步驟

1．初步復蘇措施

生後立即放置於遠紅外線或已預熱的保暖臺上，以保暖防失熱；肩部以布類墊高2～3cm，擺好復蘇最佳體位；立即用一次性吸管或吸球，吸除口腔、鼻腔內粘液；如仍無呼吸，可拍打足底和摩擦兒背等觸覺刺激，促使出現呼吸。以上步驟在20s內完成。2．評價

根據呼吸、心率、膚色三項體征評價，作出下一步處理決策。（1）出現正常呼吸，心率＞100次/分鐘，粘膜膚色紅潤可停止復蘇。（2）如無自主呼吸或僅有喘息，心率＜100次份鐘，立即用氣囊復蘇器加壓給氧；心率<80次/分鐘，加用胸外心髒按壓，如仍無好轉，行氣管插管、人工呼吸、藥物治療。人工呼吸系用新生兒球囊，手指加壓，潮氣量20～40ml，呼吸比1.5：1，頻率30～40次/分鐘，前兩次加壓的壓力可為30～40cmH2O，其後壓力約20cmH2O即可。胸外按壓以採用拇指手掌法為最佳。操作者將拇指並排於患兒胸骨中下1/3交界處，其餘手指圍繞胸廓托在後背，用兩拇指向下按壓，每分鐘120次，按壓深度約1～2cm，有效按壓可摸到股動脈搏動。當心率＞120次/分鐘，血壓80/20mmHg，瞳孔縮小並於中間位，指示心臟復蘇滿意，否則應加用藥物治療。3．復蘇時常用藥物

重度窒息、心臟停搏或加壓給氧人工呼吸，胸外心髒按壓30s後，仍無恢復者，應立即給藥。首選藥物為1：10000腎上腺素，每次0.1～0.2mg/kg，氣管插管內滴入。根據患兒酸中毒程度，有無血容量不足，給予糾酸、擴容治療。如母體用麻醉性鎮痛藥而致新生兒呼吸抑制，可用納洛酮0.01～0.05mg/kg氣管內滴入。呼吸興奮劑弊多於利，不主張應用。

4．低血容量的治療窒息、早產兒、臍帶鉗夾過早（可損失血液30ml/kg以上）、胎盤早剝、產前及產時出血過多，應注意有無低血容量。診斷依據為：病兒蒼白，四肢末梢冷，毛細血管充盈時間延長，脈細弱，動脈壓及中心靜脈壓低。血壓可用超聲血流儀測定，必要時臍動脈及臍靜脈插管測壓、輸液，行血氣分析。處理：先靜注25%葡萄糖液2ml/kg，後用10%葡萄糖液4ml/kg，亦可用5%白蛋白（1～2g）、平衡鹽液（10～15ml/kg）、全血或血漿（10ml/kg）輸注。擴容治療時應加強監測，以防擴容過度。主要因窒息的新生兒血腦屏障通透性增強，腦血管調節功能失調，血容量過多可造成顱內壓升高，腦水腫及腦出血。5．糾正酸中毒對呼吸性酸中毒應加強通氣。對Apgar

1min評分＜2分，5min評分＜5分者可給碳酸氫鈉2mmol/kg緩慢靜注（5%碳酸氫鈉lml=0.6mmol），然後依血氣分析補充。碳酸氫鈉需要量（mmol）計算公式=[0.6×體重（kg）×（正常BE－實測BE）]/4，碳酸氫鈉輸注速度不宜超過每分鐘lmmol/kg，同時應加強通氣，保持PaCO2正常。糾正酸中毒的同時應