2026年医保知识考试-医保定点医疗机构管理制度实务试题及答案

2026年医保知识考试:医保定点医疗机构管理制度实务试题及答案一、单项选择题（每题1分，共20分）1.医保定点医疗机构在收治参保患者时，应当核验其医疗保障凭证。下列证件中，属于有效医疗保障凭证的是？A.居民身份证B.驾驶证C.医保电子凭证或社会保障卡D.院内就诊卡2.定点医疗机构被医疗保障经办机构解除医保服务协议后，自解除协议之日起多长时间内不得再次申请医保定点？A.6个月B.1年C.2年D.3年3.下列哪项属于医保药品目录中甲类药品的支付规则？A.全额由个人自付B.先由个人自付一定比例，再按规定报销C.全额纳入医保基金支付范围，按规定比例报销D.不纳入医保基金支付范围4.定点医疗机构的名称、地址、法定代表人等重大信息发生变更，应自有关部门批准变更之日起多少日内向统筹地区经办机构提出变更申请？A.10日B.15日C.20日D.30日5.定点医疗机构将非医保定点医疗机构发生的医疗费用纳入医保结算，该行为属于？A.正常协作医疗B.违规收费C.套取医保基金D.分解住院6.按照医保支付方式改革要求，对住院医疗费用推行以何种付费方式为主的多元复合式支付？A.按项目付费B.按人头付费C.按床日付费D.按病种（DRG/DIP）付费7.定点医疗机构对医保药品、医用耗材和诊疗项目收费，下列做法正确的是？A.可自行加价销售B.医保药品执行规定的医保支付标准C.可重复收费D.可分解项目收费8.医保智能监控系统发现某患者短时间内多次住院、住院间隔过短，最可能提示的行为是？A.合理治疗B.分解住院C.转院治疗D.慢性病管理9.定点医疗机构对参保人员使用医保基金进行诊疗时，下列哪项属于必须履行的手续？A.先收取全额现金再报销B.确认参保人员身份并如实记录医疗费用C.由家属签字即可D.要求参保人员签订自费承诺书10.医保医师因严重违规被中止医保服务资格后，下列处置正确的是？A.仍可继续为参保人员提供医保结算服务B.在规定期限内不得为参保人员提供医保结算服务C.仅影响门诊处方权D.可更换医疗机构继续原资格11.定点医疗机构应建立医保基金使用内部管理制度，下列哪项不属于应当明确的内容？A.医保基金使用责任分工B.医保政策培训制度C.医疗广告发布审批制度D.费用审核与自查制度12.参保人员住院期间，定点医疗机构要求其在院外自费购买医保目录内药品，该行为属于？A.合理转诊B.转嫁医疗费用C.方便患者D.协议约定行为13.医保基金使用监督管理的原则不包括？A.合法B.安全C.公开D.医疗机构优先14.定点医疗机构可根据医保协议约定，向参保人员收取的费用范围不包括？A.医保目录内个人自付部分B.医保目录外自费项目C.起付线以下部分D.医保基金应支付部分15.医保药品目录中乙类药品的支付特点是？A.全额医保基金支付B.完全不纳入支付C.个人先行自付一定比例后，剩余部分按规定报销D.由医院自主决定支付方式16.关于定点医疗机构医保医师管理，下列说法错误的是？A.医保医师实行编码管理B.医保医师应与工号关联C.医保医师被暂停资格后不影响原有患者医保结算D.多点执业需按规定备案17.定点医疗机构留存医保结算相关医疗文书、费用清单等资料的期限，原则上不得少于？A.1年B.2年C.3年D.按医保协议约定，一般不少于2年18.医保定点医疗机构对就诊参保人员做到“人证卡”相符，其主要目的是？A.便于医院管理B.防止冒名就医和基金流失C.提高医院收入D.满足门诊量考核19.下列哪项属于定点医疗机构可正常开展的诊疗行为？A.诱导参保人员住院B.挂床住院C.根据病情收治参保患者住院D.伪造医疗文书20.医保支付方式改革中，DRG的分组基础不包括？A.主要诊断B.主要治疗方式C.患者年龄D.患者家庭收入二、多项选择题（每题2分，共20分。多选、错选、漏选均不得分）1.定点医疗机构应当建立并执行的医保管理内部制度包括哪些？A.医保基金使用考核制度B.医保政策培训制度C.医疗费用审核制度D.医保违规责任追究制度2.下列属于欺诈骗取医保基金行为的有哪些？A.虚构医疗服务B.伪造医疗文书C.挂床住院D.串换药品、医用耗材3.医保经办机构对定点医疗机构开展协议管理的内容主要包括哪些？A.费用结算管理B.医保基金稽核检查C.服务质量考核评价D.医保政策宣传培训4.定点医疗机构应向参保人员公开哪些信息？A.医疗服务项目价格B.药品价格C.医用耗材价格D.医保支付标准5.对医保医师的违规处理方式包括哪些？A.约谈提醒B.暂停医保服务资格C.解除医保服务协议D.依法给予行政处罚6.异地就医直接结算需满足哪些条件？A.办理异地就医备案B.选择已开通异地联网结算的定点医疗机构C.持社会保障卡或医保电子凭证就医D.无需任何手续7.定点医疗机构在发生下列哪些情形时，医保经办机构可中止或解除医保协议？A.分解住院B.挂床住院C.违反诊疗规范过度诊疗D.伪造医疗文书8.医保智能监控系统的主要功能包括哪些？A.疑似违规行为实时预警B.事后费用审核C.基金使用数据分析D.完全替代人工审核9.定点医疗机构在药品和医用耗材采购中应遵循的医保政策要求包括哪些？A.优先采购和使用集中带量采购中选产品B.按规定执行中选价格C.完成约定采购量D.可以无故拒绝使用中选产品10.根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，定点医疗机构应具备的基本条件包括哪些？A.取得医疗机构执业许可证B.具有符合医保协议管理要求的医保管理制度C.具备稳定的服务场所和人员D.近两年内无重大医疗事故三、判断题（每题1分，共10分）1.定点医疗机构可以以没有床位为由推诿、拒绝收治符合条件的异地参保患者。2.医保医师实行一人一码，未经备案不得在其他定点医疗机构从事医保结算服务。3.定点医疗机构不得为参保人员串换药品、医用耗材、诊疗项目进行医保结算。4.公立定点医疗机构销售医保目录内药品，可以自行加价销售。5.定点医疗机构对参保人员身份核验不严导致冒名就医的，应承担相应责任。6.参保人员住院期间因个人原因请假回家，不属于挂床住院。7.医保经办机构有权定期或不定期对定点医疗机构开展稽核检查。8.医保医师被暂停服务资格后，在另一家定点医疗机构可以继续为参保人员提供医保结算服务。9.定点医疗机构可以自行决定医保结算相关医疗文书的保存期限和保存方式。10.定点医疗机构对医保智能监控发现的疑似违规费用拥有申诉权。四、简答题（每题10分，共20分）1.简述定点医疗机构在医保基金使用中不得实施的违规行为。2.简述医保支付方式改革中推行DRG/DIP付费对定点医疗机构管理的主要意义。五、案例分析题（共30分）案例：某医保定点医疗机构近期被举报。经医保部门调查，发现以下事实：①将5名门诊可治疗患者收治住院；②要求3名住院患者到院外药店自费购买医保目录内药品；③检查时有4名住院患者不在床且无合理理由；④将12盒非医保目录保健药品串换为医保目录内药品结算；⑤以“免费体检”为名诱导多名参保人员办理住院。请回答：1.请分别指出上述行为①至⑤各属于哪类违规行为。（10分）2.医保经办机构依据医保协议和相关规定，可对该定点医疗机构采取哪些处理措施？（10分）3.对直接负责的医保医师和相关责任人员，应如何追责？（10分）参考答案与解析一、单项选择题1.答案：C解析：参保人员就医时，定点医疗机构应核验其医保电子凭证或社会保障卡等医疗保障凭证，确保人证相符。2.答案：B解析：根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》，被解除服务协议的定点医疗机构，自解除协议之日起1年内不得再次申请医保定点。3.答案：C解析：甲类药品是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、价格较低的药品，无需个人先行自付，全额纳入医保基金支付范围后按规定的比例报销。4.答案：D解析：《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》规定，定点医疗机构的名称、地址、法定代表人或者主要负责人等重大信息变更，应自批准变更之日起30日内提出变更申请。5.答案：C解析：将非定点机构发生的费用纳入医保结算，属于虚构医疗服务、套取医保基金的欺诈骗保行为。6.答案：D解析：国家推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，DRG/DIP是当前住院费用支付方式改革的重点。7.答案：B解析：定点医疗机构应严格执行医保支付标准和价格政策，不得重复收费、超标准收费或分解项目收费。8.答案：B解析：分解住院是指将本应一次连续完成的住院过程人为拆分为多次住院，以规避次均费用控制或获取不当利益，智能监控可通过住院间隔和次数识别。9.答案：B解析：定点医疗机构应核验参保人员身份，如实记录医疗费用明细，确保医保基金使用真实、合规。10.答案：B解析：医保医师被中止医保服务资格的，在规定期限内暂停其为参保人员提供医保结算服务的权利。11.答案：C解析：医保基金内部管理制度应覆盖基金使用、费用审核、政策培训、责任追究等，医疗广告审批不属于医保基金直接管理内容。12.答案：B解析：将应由医保基金支付的药品费用转嫁为患者自费购买，属于违规增加患者负担、规避医保支付管理的行为。13.答案：D解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》规定，医疗保障基金使用坚持以人民健康为中心，遵循合法、安全、公开、便民的原则。14.答案：D解析：医保基金应支付部分由医保经办机构与医疗机构结算，医疗机构不得以任何形式再次向参保人员收取。15.答案：C解析：乙类药品一般由参保人员先行自付一定比例，余下部分再按规定纳入医保基金支付范围并按规定比例报销。16.答案：C解析：医保医师被暂停资格后，在暂停期内不得为参保人员提供医保结算服务，包括原有患者的新发生医疗费用。17.答案：D解析：医保结算资料保存期限由协议约定，实践中一般不低于2年，住院病历按有关规定执行更长期限。18.答案：B解析：核验“人证卡”相符是确保医保基金安全、防止冒名就医的重要措施。19.答案：C解析：根据病情收治患者属于正常诊疗，其余选项均属于欺诈骗保或违规行为。20.答案：D解析：DRG分组主要依据疾病诊断、治疗方式、患者年龄、合并症等因素，与家庭收入无关。二、多项选择题1.答案：ABCD解析：定点医疗机构应建立健全医保基金使用内部管理制度，包括考核、培训、审核、责任追究等，确保基金使用合规。2.答案：ABCD解析：虚构医疗服务、伪造变造医疗文书、挂床住院、串换药品耗材等均属于欺诈骗保行为，是基金监管打击的重点。3.答案：ABCD解析：协议管理涵盖定点准入、费用结算、稽核检查、考核评价、政策培训等全流程管理内容。4.答案：ABCD解析：定点医疗机构应通过公示栏、电子屏等方式公开医疗服务项目、药品、医用耗材价格以及医保支付标准，保障参保人员知情权。5.答案：ABCD解析：根据违规情节轻重，可对医保医师采取约谈提醒、暂停或解除医保服务资格、依法给予行政处罚等方式。6.答案：ABC解析：异地就医直接结算需先备案，选定已开通联网结算的定点医疗机构，并持卡或持码就医，不需要现场报销但必须履行手续。7.答案：ABCD解析：分解住院、挂床住院、过度诊疗、伪造医疗文书等严重违规行为，均可导致医保协议被中止或解除。8.答案：ABC解析：智能监控用于实时预警、事后审核和数据分析，但不能完全替代人工审核，最终处理仍需人工复核。9.答案：ABC解析：定点医疗机构应优先采购和使用集采中选产品，按规定价格执行，完成约定采购量，不得无故排斥中选产品。10.答案：ABC解析：定点申请一般要求取得执业许可证、具备医保管理制度、有稳定场所和人员等。近两年内无重大医疗事故不是所有统筹地区的统一基本条件，表述过于绝对。三、判断题1.答案：错误解析：定点医疗机构应按规定为符合条件的参保人员提供医疗服务，不得无正当理由推诿、拒绝。2.答案：正确解析：医保医师应实行编码管理，多点执业应按当地规定进行备案和管理。3.答案：正确解析：串换项目是欺诈骗保行为，属于严格禁止的行为。4.答案：错误解析：公立医疗机构应执行药品零差率销售或规定的加成政策，不得自行加价。5.答案：正确解析：定点医疗机构负有核验参保人员身份的职责，未核验导致基金损失的应承担相应责任。6.答案：错误解析：参保人员住院期间未实际在床接受治疗，按挂床住院处理，属于违规行为。7.答案：正确解析：医保经办机构依协议和监管需要，可对定点医疗机构进行定期和不定期稽核检查。8.答案：错误解析：医保医师被暂停服务资格后，在暂停期内不得在任何定点医疗机构为参保人员提供医保结算服务。9.答案：错误解析：医疗文书和医保结算资料的保存期限、方式应符合行业规范和医保协议约定，不能自行随意决定。10.答案：正确解析：智能监控发现问题后，应给予医疗机构申诉说明的机会，保障其合法权益。四、简答题1.答案：(1)不得分解住院、挂床住院；(2)不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药；(3)不得重复收费、超标准收费、分解项目收费；(4)不得串换药品、医用耗材、诊疗项目；(5)不得诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药；(6)不得伪造、变造、隐匿、涂改医疗文书、费用票据等。解析：本题考察对医保基金使用负面清单的掌握。核心是《医疗保障基金使用监督管理条例》和医保协议中列明的禁止行为，要求归纳全面、表述准确。2.答案：(1)促进医疗机构规范诊疗行为，减少过度医疗；(2)推动临床路径和成本控制，提高医疗资源利用效率；(3)引导医疗机构加强内部精细化管理，提升病案质量和编码水平；(4)促进分级诊疗和医疗资源合理配置；(5)实现医保基金从“按项目买单”向“按价值付费”转变，提高基金使用效能。解析：DRG/DIP付费将支付单元从单项医疗服务转向疾病负担，倒逼医疗机构由粗放式扩张转向内涵式发展，重点在于质量、成本和效率的平衡。五、案例分析题1.答案：①分解住院或低标准收治入院，属于违规收治；②转嫁医疗费用、规避医保支付责任；③挂床住院；④串换药品，欺诈骗