冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识2017

2017版中国麻醉学指南与专家共识冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理专家共识解读汇报人麻醉科·2026年内容导览01共识背景与风险识别流行病学现状与心脏风险分级02术前评估与优化风险分层工具与术前干预策略03麻醉实施与术中管理麻醉选择、监测与氧供需平衡04术后管理与团队协作术后监护要点与多学科机制共识背景与风险识别风险识别是安全管理的起点冠心病患者非心脏手术量逐年攀升，围术期心血管风险不容忽视01冠心病非心脏手术的临床挑战我国冠心病患者约1100万人，发病率和死亡率仍处上升阶段冠心病患者接受非心脏手术，需同时应对手术负荷与心血管风险的双重挑战手术与患者特征非心脏手术量逐年增加，以腹部、泌尿、骨科手术居多急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者麻醉风险更高围术期心血管风险主要心血管事件包括心肌梗死、心力衰竭和死亡近期心肌梗死或不稳定型心绞痛者行紧急或急诊手术，风险更高非心脏手术心脏风险分级风险等级MACE风险典型手术类型高风险>5%主动脉手术、外周血管手术中风险1%-5%腹腔手术、颈动脉内膜剥脱术、骨科手术低风险<1%白内障手术、乳腺手术、内镜检查术前评估与优化精准评估决定手术时机与方案从手术紧急性到体能状态，构建系统化评估路径02围术期心脏评估七步流程步骤1紧急排查步骤2紧急排查步骤3风险分层步骤4风险分层步骤5体能评估步骤6体能评估步骤7体能评估评估手术紧急性紧急手术在合理监测下进行明确急性冠脉综合征如有则行指南导向药物治疗结合非心脏手术风险分级评估评估

MACE风险MACE风险低（<1%）者无需进一步检测，可直接手术MACE风险高者评估体能状态需评估体能状态（FC）FC≥4METs者无需进一步评估即可手术FC较差（<4METs）或未知者评估进一步检测是否影响手术决策体能状态分级评估体能状态评估是围术期心血管事件风险评估的重要一步，常借助代谢当量（METs）进行。体能状态METs分级METs≥4可手术METs<4需评估核心判断METs≥4

可直接手术，METs<4

需进一步评估。优秀METs>10良好7-10中等4-7差METs<4心功能与心绞痛分级分级越高，麻醉风险越大，直接决定手术时机Ⅰ心绞痛CCS分级Ⅰ级日常活动不诱发Ⅱ级日常活动稍受限Ⅲ级日常活动明显受限Ⅳ级轻微活动甚至休息时发作心衰LVEF分类4项NYHA分级Ⅰ-Ⅱ级麻醉风险较低NYHA分级Ⅲ级需优化治疗至Ⅱ级再手术NYHA分级Ⅳ级属高危需暂缓手术LVEF分类HFrEF（<40%）、HFmrEF（40%-49%）、HFpEF（≥50%）抗血小板药物围术期管理核心原则：平衡

出血

与

血栓

风险，个体化制定停药与桥接策略停药时间普拉格雷术前停

7天氯吡格雷术前停

5天替格瑞洛术前停

3-5天桥接与恢复静脉桥接替罗非班、依替巴肽、坎格瑞洛术后恢复术后

24-48小时

恢复P2Y12抑制剂，并使用负荷量不必停药硝酸酯类、β受体阻滞药、钙通道阻滞药、抗心律失常药可用至术晨PCI后择期手术时机2014ACC/AHA建议：血管重建后择期手术须按安全时间窗执行。三种血管重建方式安全手术等待时间核心判断：支架类型决定手术延期时长球囊扩张术安全手术时间

14天裸金属支架（BMS）安全手术时间

30天药物洗脱支架（DES）安全手术时间

180天麻醉实施与术中管理维持氧供需平衡是麻醉核心麻醉选择、监测手段与循环管理共同服务于心肌保护03麻醉方法与术前用药麻醉方法的选择，核心在于管理目标而非麻醉形式麻醉方式选择2项全身麻醉选用对心血管抑制较小的药物，控制剂量与给药速度区域麻醉减少全麻药物用量，降低麻醉风险术前用药1项充分镇静以充分镇静为目标，前提是不影响呼吸与循环功能术中监测手段选择监测选择根据手术对生理状态的干扰程度和患者的心血管状态确定常规监测生命体征持续监测持续监测心电图、血压、心率、氧饱和度等生命体征高级监测（按需选择）按需选择肺动脉导管微创血流动力学监测如Vigileo经食管超声心动图TEE维持心肌氧供需平衡增加心肌氧供增加

冠状动脉灌注压增加

冠状动脉血流量提高

血氧含量减少心肌氧耗降低

心率降低

心室壁张力降低

心肌收缩力管理目标维持血压稳定，过高或过低均可能导致心肌缺血精细调控麻醉深度与心率，避免应激反应增加耗氧术后管理与团队协作术后守护延续术中管理目标疼痛管理、药物恢复与团队协作共同保障患者安全04术后管理核心要点疼痛管理镇痛·应激·缺血有效镇痛纳入围术期计划，减少术后应激反应与心肌缺血风险。药物恢复抗血小板·抗凝·降压·降脂逐渐恢复术前心血管药物：抗血小板、抗凝、降压、降脂等。电解质平衡水电解质·心律失常维持水电解质平衡，防止紊乱引发心律失常。目标延续防缺血·测损伤·及时治防止心肌缺血，监测心肌损伤并及时治疗。多学科团队协作机制协作是降低风险的基石多学科构成麻醉医师、外科医师、心内科医师等多学科团队密切合作，共同制定和调整治疗方案沟通机制围术期团队协作依赖外科医师、麻醉科医师及主要照顾者的密切沟通综合管理目标综合评估患者心脏状况