住院患者VTE静脉血栓栓塞症综合防控体系构建与临床实践指南

临床护理·质量管理住院患者VTE综合防控体系构建与临床实践指南防控·评估·预防·质控汇报人XXX日期2026年10月内容导览01危害认知与防控形势流行病学特征与致死风险共识02体系构建与多学科协作三级管理架构与MDT机制03评估分层与动态管理Caprini与Padua工具规范应用04预防策略与临床实践基础、机械、药物三级预防05质控改进与信息化闭环管理与预警系统建设VTE危害与防控形势隐匿的院内致命风险认识沉默杀手，筑牢防控第一道认知防线01认识VTE与病理机制VTE是同一疾病在不同阶段、不同部位的两种表现“沉默型血栓：50%-80%的DVT患者缺乏明显临床症状”血流淤滞长期卧床、制动、麻醉导致肌肉泵功能丧失血液高凝创伤、手术应激、恶性肿瘤、妊娠血管壁损伤静脉穿刺、手术挫伤、骨折碎片三者相互作用，共同构成围术期血栓形成的病理基础住院患者高发态势住院患者是VTE的高发人群，风险随病情与手术创伤上升10.4/万人普通人群年发病率5-8倍老年人群高于年轻人群院内死亡病例约10%与肺栓塞相关住院患者VTE发生率3类外科外科住院患者VTE发生率约9.7%9.7%内科内科住院患者约1.3%1.3%骨科骨科大手术后未预防DVT发生率可达40%-60%致死性PE约0.5%-2.0%40-60%高危人群与致命风险3类肿瘤恶性肿瘤患者VTE风险较非肿瘤患者高4-7倍合并VTE后死亡率增加2-3倍4-7倍院内院内死亡病例约10%与肺栓塞相关10%猝死70%的肺栓塞猝死发生在症状出现后1小时内70%各类危险因素风险倍数患者同时存在多个因素时，风险呈指数级上升五类危险因素VTE风险倍数对比01关键窗口期手术创伤是围术期VTE防治的关键窗口期40倍手术创伤带来的VTE风险倍数最高大手术或创伤40倍遗传因素8倍癌症5.5倍激素药物3倍长期不动2倍患者同时存在多个因素时，风险呈指数级上升2026年防控目标要求提高VTE规范预防率已成为国家医疗质量安全的刚性考核指标将VTE规范预防率纳入国家医疗质量安全刚性考核，以动态评估与多学科协作提升规范预防水平。核心政策定位2项列入2026年国家医疗质量安全改进目标列为三大核心目标之一覆盖住院超24小时患者住院期间及出院后接受血栓风险与出血风险评估实施要点3项二级以上医疗机构制定实施细则建立多学科协作防治机制2026版深静脉血栓筛查指南强调动态评估与多学科协作规范预防措施按临床指南给予基础预防、药物预防、机械预防等规范措施动态评估多学科协作组织体系与多学科协作体系先行，责任到人构建三级管理架构，凝聚多学科防治合力02三级管理架构设计体系先行，责任到人，才能实现防控措施落地三级联动，责任到人，构筑VTE防控的完整管理链条三级管理体系01管理委员会分管院领导任组长，审定制度方案，统筹资源配置与部门协作02管理办公室医务部门牵头，负责日常执行、督导检查与质控反馈03科室管理小组科主任为第一责任人，护士长协助，设VTE联络员覆盖医务、护理、质控、药学部、检验科、影像科、信息科等多部门；各临床科室作为具体执行单元，负责风险评估与预防措施落实多学科协作机制多学科联动是筑牢院内防治屏障的关键支撑以制度牵头、规范落地、多科协同筑起院内防治的每一道防线核心部门分工医务部牵头制定与修订制度，组织培训与督导检查护理部落实风险评估护理规范，推进物理预防措施使用与记录药学部参与抗凝药物管理、用药合理性点评与会诊支持检验科与影像科提供D-二聚体、彩超、CT肺动脉造影等检查支撑运行规则工作小组会议至少每季度召开一次，分析问题、研究对策、部署改进任务全程管理路径入院到出院全程，明确术前评估到出院随访的全流程职责全院协同与区域联动实践多家医院已形成可复制的体系化防控实践模式北京中医药大学东方医院枣庄医院统一执行

Caprini

与

Padua

标准实现风险评估全覆盖、分层干预精准化潞河医院成立肺栓塞救治工作组整合血管外科、呼吸科、急诊科等核心科室推行评估、决策、执行、监测闭环管理中南大学湘雅医院每月对新发

VTE病例开展合理性点评针对神经外科、肿瘤科等高风险科室开展点对点培训西安交通大学第二附属医院抗凝会诊量增长至近3000例每年风险评估与分层管理精准评估是预防的前提规范工具应用，实现风险动态识别03Caprini评分外科应用四级风险VTE发生率对比评估工具核心要点Caprini量表应用量表维度涵盖

40余项

危险因素，5分项目包括急性脑卒中、髋膝关节置换术、严重创伤、既往VTE病史评估时机入院

24小时内

完成首次评估，术后与病情变化时动态更新Padua评分内科应用内科患者推荐使用Padua评分进行风险初筛评分项分级3分项2分项1分项共11项危险因素核心评分项3级3分项活动性癌症、VTE病史、血栓倾向2分项近期创伤或手术1分项年龄70岁及以上、心力衰竭或呼吸衰竭、急性感染、肥胖、卧床3天及以上临床提示高危判界总分4分及以上判为高危，适用于内科住院患者，含11项危险因素风险数据未预防的高危患者VTE发生率可达11%，是低危组的36倍中国人群应用时可结合抗磷脂抗体及基因检测补充评估出血风险同步评估血栓风险与出血风险的平衡是精准预防的核心启动药物预防前必须使用IMPROVE出血风险评估量表或其他经过验证的工具高出血风险患者可暂缓药物预防，优先加强物理预防护理记录中需体现暂缓药物预防、加强物理预防的医嘱执行过程及理由每班次复评出血风险，一旦风险降低应立即提示医生调整预防策略出血风险的动态评估与血栓风险评估同步进行，贯穿住院全程动态评估流程与预警管理风险评估贯穿入院、手术、转科、出院全过程首次评估在患者入院

24小时

内完成，由经培训的医护人员录入。高危患者实行预警色标管理：电子病历大屏、床头卡、腕带显示红色警示标识；交接班时重点交接VTE风险，实现早识别、早干预、早管控首次评估要求完成时限患者入院后

24小时内

完成首次评估评估人员由经培训的

医护人员

录入评估结果必须重新评估的节点术后即刻，及转出重症监护室转入普通病房时应用大剂量激素等易致高凝状态药物后患者活动能力显著下降时出现VTE可疑症状但排除诊断后三级预防策略与临床实践分层干预，精准施策基础、机械、药物三驾马车协同防控04基础预防与早期活动基础预防是所有住院患者必须接受的核心措施全体住院患者均须落实分级活动与辅助预防，从入院起系统降低静脉血栓风险分级活动标准一级活动·卧床期每2小时翻身踝泵运动每小时

20-30次，每次保持背伸跖屈最大幅度

5-10秒二级活动·床边期每日床边坐立至少

3次，每次不少于

30分钟辅助预防要点抬高下肢使下肢高于心脏平面

20-30cm，避免膝下放置硬枕和过度屈髋病情允许时每日饮水

1500-2500ml，保证有效循环血量有创操作动作轻柔精细，尽量微创，避免下肢静脉穿刺机械预防装置对比机械预防无出血风险，适用于药物预防禁忌人群装置类型压力范围适用人群梯度压力弹力袜踝部

18-21mmHg中低风险、可自主活动者间歇充气加压装置30-50mmHg不能自主活动的高风险者足底静脉泵45-130mmHg下肢完全制动者每日检查皮肤状况，保持装置平整无褶皱，避免压迫性损伤出现下肢肿胀、疼痛、皮温降低时应立即脱去装置并评估药物预防与用药时机药物预防需把握时机、选对药物、做好监测💊常用抗凝药物LMWH低分子肝素UFH普通肝素FXa磺达肝癸钠DOAC利伐沙班用药时机

骨科大手术：术前

12小时

或术后

12-24小时

启动，持续

10-35天🎗

肿瘤患者：预防延长至

3-6个月

肾功能不全者根据肌酐清除率调整剂量，低于

30ml每分钟

时需减量📊监测要点

指标普通肝素维持APTT为正常值的

1.5-2.5倍，华法林维持INR在

2-3

之间

出血用药期间观察牙龈出血、皮下瘀斑、黑便等出血征象特殊人群与科室策略特殊人群需在最危险窗口期强化联合预防骨科大手术患者无论评分如何均归为极高危；产科患者血栓风险较常人高出4-6倍。极高危人群最优联合策略骨科大手术患者无论评分如何原则上均归为极高危，采用基础、物理、药物联合策略极高危患者术后延长预防至4-6周，必要时延长抗凝疗程高风险科室与特殊人群重点防范·全面评估妇科肿瘤、神经外科、肿瘤科等为VTE高风险科室，需重点防范并加强巡诊产科患者基线叠加妊娠风险，血栓风险较常人高出4-6倍，需全面评估老年患者皮肤松弛、感觉减退，应选择透气材质装置并每日检查皮肤质量控制与持续改进以质控促规范，以数据促改进构建闭环管理体系，守护患者安全05质控指标体系与数据上报以数据驱动防治质量的持续改进评估指标风险评估率出血风险评估率预防质量指标药物预防率结局指标规范治疗率出血事件发生率质控落地要点承担国家、省级质控中心VTE防治相关数据上报任务，确保数据真实、准确、及时。定期开展质控数据分析，汇总各科室核心指标完成情况并向院领导与相关科室反馈。临床药师主动参与从入院到出院的全程质控管理。信息化预警系统建设让信息技术赋能防治，实现评估智能化与预警实时化评估智能化客观数据自动抓取评估工具嵌入医院信息系统，自动抓取年龄、体重、D-二聚体、凝血功能等客观数据。评估智能化减少人工录入误差护士仅需对活动能力等主观项进行确认，减少人工录入误差，提高评估效率。预警实时化一体化管理依托信息化系统实现风险预警、措施执行、效果追踪一体化管理。评估智能化动态风险监测动态评估工具通过电子病历实时整合实验室数据，实现住院期间动态风险监测。预警实时化红色警示标识高危患者红色警示标识自动显示于电子病历大屏、床头卡与腕带。培训教育与持续改进培训赋能与闭环管理是防控体系长效运行的保障院内培训与质控常态化开展VTE指南解