超声引导下腰方肌阻滞课件

汇报人·麻醉科超声引导下腰方肌阻滞精准筋膜间阻滞·可视化镇痛技术日期2026年10月科室麻醉科课件导览01技术溯源与解剖基础从TAPB演化到腰方肌筋膜解剖02作用机制与超声定位药液扩散通路与三叶草征识别03四种入路操作技术外侧路、后路、前路、肌内入路详解04临床应用与安全规范适应症、药物剂量与并发症防控CHAPTER技术溯源与解剖基础从TAPB到QLB，理解筋膜间阻滞的演进认识腰方肌，是精准阻滞的第一步01从TAPB到QLB的技术演进理解技术从哪里来，才知道它为什么不同一项阻滞从诞生到改写镇痛路径的演进应用范围已从腹部手术术后镇痛，扩展至髋部、下肢手术及急慢性疼痛治疗2007年Blanco首次提出腰方肌阻滞理念源自后路非突破感腹横肌平面阻滞对比腹横肌平面阻滞对躯体痛与内脏痛均有效镇痛效果更好、持续时间更长对比椎旁与硬膜外入路选择更多操作更便捷、安全性更高刚性要求无法利用穿刺针尖空落感只能在超声引导下进行腰方肌的位置与毗邻认识腰方肌，是精准阻滞的第一步“腰方肌是腹后壁深层的一块扁肌，认清它的起止与四侧毗邻，才能让阻滞针尖精准落位。”—定位要点形形态与起止形态脊柱侧方腹后壁区的深层肌肉，近似四方形的不规则扁肌起点第12肋骨下缘内侧、第1至4腰椎横突的4个小肌腱走行向下渐成腱性结构，连于髂腰韧带邻毗邻结构前侧胸腰筋膜前层包裹，毗邻结肠、肾脏、腰大肌及膈肌后侧胸腰筋膜中层包裹，毗邻竖脊肌、背阔肌外侧腹横筋膜、腹横肌、腹内斜肌、腹外斜肌内侧多层筋膜、腰大肌、腰椎横突穿膈腰方肌与腰大肌分别穿过膈肌外侧弓状韧带与内侧弓状韧带后方胸腰筋膜的三层结构胸腰筋膜是理解药液扩散的关键结构3层胸腰筋膜结构胸腰筋膜自枕骨延伸至骶骨，包裹背部多层肌肉，维持腰椎与骨盆稳定性前层、中层、后层三层结构协同构成完整的筋膜系统前层位于腰方肌与腰大肌前方，为腹横筋膜的延续头侧分两层，内层与胸内筋膜连续中层位于竖脊肌与腰方肌之间，有脊神经前后支通过后层围绕竖脊肌，浅层由背阔肌和后下锯肌腱膜组成深层为脊柱旁韧带鞘腰筋膜间三角与神经分布腰筋膜间三角由竖脊肌外侧缘、椎旁支持带鞘、后层与中层及侧缝共同构成筋膜富含神经结构与机械性感受器，浅层分布高密度交感神经CHAPTER作用机制与超声定位药液去向决定阻滞范围三叶草征，是超声定位的关键切面02药液扩散的三条主要通路药液去向，决定阻滞范围三条主要扩散通路01胸椎旁间隙通路

主要机制胸腰筋膜与胸内筋膜相延续，局麻药沿胸内筋膜向胸椎旁间隙扩散，阻滞多个节段躯体神经和胸交感神经干02腰丛及其分支直接阻滞外侧路QLB可阻滞腰方肌前侧的髂腹下神经和髂腹股沟神经03外周交感神经阻滞局麻药直接作用于胸腰筋膜浅层的交感神经纤维、痛觉感受器和机械感受器02研究证据前路QLB扩散机制尸体研究显示，L2水平前路QLB的染色剂可经内外侧弓状韧带后方向头端扩散，胸椎旁间隙、胸交感神经干和肋下神经均被染色L3至L4水平前路QLB约70%标本出现腰丛神经分支和腰大肌染色，是下肢近端手术镇痛的机制之一超声定位与三叶草征识别三叶草征，是超声定位的关键切面超声定位的核心是获取

三叶草征

标准切面，由横突、竖脊肌、腰大肌和腰方肌四结构围成超声操作设置推荐选用低频凸阵探头，探头垂直腋中线置于肋缘与髂嵴之间L3至L4水平可获取典型三叶草征，由横突、竖脊肌、腰大肌和腰方肌构成三叶草征识别要点腰方肌相对前侧腰大肌常表现为更低回声紧邻腰方肌的横突常显示为高亮曲线回声侧腹壁三层肌肉或腱膜位于腰方肌的前外侧操作技巧：腰方肌难以显示时，屈曲同侧大腿使其收缩增厚，显影更清晰专家共识：QLB应在超声引导下进行，不推荐基于体表解剖标志的盲探穿刺CHAPTER四种入路操作技术入路选择，决定镇痛覆盖范围外侧、后路、前路、肌内，各有所长03外侧路QLB1的定位与操作靶点位于腰方肌前外侧与腹横筋膜交界处腰方肌前外侧阻滞·定位与操作仰卧位定位：患者取仰卧位，将线阵或凸阵探头垂直于腋中线，置于肋缘和髂嵴之间超声图像上先见腹壁三层肌肉，向后背侧移动探头，腹横肌逐渐移行为腹横肌筋膜，筋膜深面即为腰方肌采用平面内技术，由侧腹部向后进针至腹横肌腱膜下、腰方肌外侧边界注药成功后可观察到腹膜后脂肪下移阻滞范围理论上为

T7至T12，主要阻滞髂腹下神经、髂腹股沟神经和肋下神经适用手术为脐下腹部手术后路QLB2的定位与操作靶点位于腰方肌与竖脊肌之间的腰筋膜间三角01定位与操作后路QLB2阻滞实施要点体位：患者取侧卧位，凸阵探头垂直于腋中线置于肋缘和髂嵴之间，向后移动至看到腰方肌和竖脊肌。超声识别：由椎体横突、腰大肌、腰方肌和竖脊肌构成

三叶草征。进针路径：穿刺针由患者腹侧向背侧进针，针尖到达腰筋膜间三角位置后注射局麻药。阻滞范围：理论上为

T10至L1，部分可达

T7，扩散范围可覆盖腹横肌平面及腰方肌后方。适用手术：脐下腹部手术。前路QLB3的定位与操作阻滞平面最广，内脏痛缓解效果最优QLB3前路腰方肌阻滞注药靶点：腰方肌前方胸腰筋膜前层侧卧位·低频凸阵探头·经典三叶草征阻滞平面T6–L101操作要点前路QLB3穿刺流程注药靶点：腰方肌前方，腰方肌与腰大肌之间的胸腰筋膜前层体位与探头：侧卧位，低频凸阵探头垂直置于腋后线髂嵴上方，可见经典三叶草征进针路径：由背侧向腹侧刺入，穿过腰方肌，到达其与腰大肌之间的筋膜处注药注药后表现：局麻药呈梭形扩散，腰大肌被压向脊柱02阻滞范围与优势阻滞平面与临床优势T6至L1可阻滞平面药液扩散至胸椎和腰椎椎旁间隙、腰丛神经根和交感神经链缓解内脏痛效果优于其他入路，适用于全腹部手术的术中及术后镇痛T6上界L1下界椎旁间隙·腰丛·交感链内脏痛优效肌内QLB4与新型入路入路持续演进，精准度不断提升肌内入路QLB4直接注射至腰方肌内注射位置局麻药直接注射至腰方肌内阻滞范围T7至T12适用手术适用于下腹部手术新型弓状韧带上入路2020年首次提出注射区域药物注射于腰方肌与横膈膜之间的三角形区域，更易进入胸椎旁间隙临床价值最早应用于肾切除术，围手术期镇痛效果良好加速康复减少应激与术后恶心、呕吐，缩短恢复时长，符合加速康复外科理念四种入路阻滞范围对比一表看懂四种入路的选择依据入路注药靶点阻滞范围适用手术外侧路QLB1腰方肌前外侧与腹横筋膜交界T7至T12脐下腹部手术后路QLB2腰方肌与竖脊肌间腰筋膜间三角T10至L1脐下腹部手术前路QLB3腰方肌与腰大肌间筋膜T6至L1全腹部手术肌内QLB4腰方肌内T7至T12下腹部手术CHAPTER临床应用与安全规范安全是技术落地的底线规范用药与并发症防控，缺一不可04QLB的临床适应症从腹部到下肢，从成人到小儿均有覆盖QLB覆盖腹部、下肢与小儿下腹部等多类手术，为围术期镇痛提供广谱方案。QLB以广覆盖与长效镇痛，支撑多类手术的围术期管理。腹部及盆腔手术剖宫产、子宫切除、胃肠道手术、腹腔镜肾及前列腺手术髋部及下肢手术全髋关节置换术、股骨骨折手术、膝上截肢手术小儿下腹部手术疝气修补镇痛优势与共识3项长效镇痛单次阻滞维持

12至24小时，联合导管连续输注可延长至

48小时以上减少阿片类药物降低恶心、呼吸抑制等不良反应专家共识共提出

13条推荐意见，为围术期镇痛与慢性疼痛管理提供参考临床应用优势与疼痛治疗阻断躯体痛与内脏痛，安全性更有保障QLB临床优势：广覆盖镇痛，更安全QLBvs腹横肌平面阻滞QLB对躯体痛及内脏痛均有效，镇痛效果更好、持续时间更长。QLBvs腰丛阻滞外侧路QLB位置更表浅、离神经轴更远，可降低出血风险，是全髋置换术后镇痛的替代方案。QLBvs椎管内麻醉QLB不穿透椎管，无硬膜穿破风险，适用于抗凝治疗患者，且不影响下肢运动功能。疼痛治疗应用5类适应证原发性痛经重度疼痛急性内脏痛腹部肌筋膜疼痛综合征疝修补术后慢性疼痛慢性髋关节疼痛前路QLB因药液扩散特点，更适合

腹腔镜肾手术药物选择与剂量推荐罗哌卡因因毒性低，被主张作为首选QLB常用药物涵盖罗哌卡因、布比卡因、盐酸左布比卡因依据阻滞类型与个体情况，在安全剂量范围内选择药物与浓度罗哌卡因布比卡因左布比卡因局麻药种类与浓度药物选择罗哌卡因、布比卡因、盐酸左布比卡因均为QLB常用药物。推荐考虑使用

0.2%至0.5%罗哌卡因，或

0.10%至0.25%布比卡因。罗哌卡因布比卡因左布比卡因容量与剂量规范给药方案容量为每侧

0.2至0.4毫升每公斤体重，或

15至30毫升。双侧各注射

0.375%罗哌卡因20毫升，或单侧

0.5%罗哌卡因25至30毫升

安全有效。需确保局麻药总量在安全范围内，根据单双侧阻滞和患者个体情况调整剂量。筋膜间隙阻滞需较大容量扩充间隙，可适当添加肾上腺素或右美托咪定等佐剂。肾上腺素右美托咪定禁忌证与并发症防控安全是技术落地的底线并发症发生率较低，但前路QLB可致股四头肌无力与低血压，操作时需重点防范禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证穿刺部位感染解剖异常凝血功能异常血流动力学不稳定对局麻药过敏已知的神经系统疾病拒绝阻滞者—并发症