2026年成都市医保试题及答案

2026年成都市医保试题及答案一、单项选择题（每题1.5分，共30分）1.2026年成都市在职职工医保门诊共济保障的年度起付标准为（）元。A.100B.150C.200D.300答案：C解析：成都市职工门诊共济保障制度规定，在职职工门诊费用年度起付线为200元，退休人员为150元。2.成都市职工医保参保人员退休时，累计缴费年限需满足男满（）年、女满（）年，且本市实际缴费年限满10年，可享受退休人员医保待遇。A.20；15B.25；20C.30；25D.25；15答案：B3.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医药机构骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回，并处骗取金额（）的罚款。A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上5倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：该标准为国家医保基金监管条例明确的法定处罚区间。4.成都市城乡居民医保的正常集中缴费期为每年的（），缴费后次年1月1日至12月31日享受医保待遇。A.1月1日至3月31日B.6月1日至8月31日C.9月1日至12月31日D.11月1日至次年2月28日答案：C5.下列不属于成都市职工医保个人账户使用范围的是（）。A.支付本人在定点药店购买医保目录内药品的费用B.支付配偶在定点医疗机构就医的个人负担费用C.为子女缴纳成都市城乡居民医保费D.购买商业养老保险产品答案：D解析：个人账户不得用于养生保健、商业养老保险等不属于医保支付范围的支出。6.成都市住院医疗费用实行的疾病诊断相关分组付费方式简称为（），是当前医保支付方式改革的核心内容。A.DRGB.DIPC.按人头付费D.按床日付费答案：A7.参保人员办理异地长期居住备案后，在备案地定点医药机构就医的，执行（）医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，报销比例按成都市政策执行。A.参保地B.就医地C.国家统一D.参保人自主选择答案：B解析：异地就医直接结算遵循“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的基本原则。8.下列哪种情形不属于医保骗保行为？（）A.冒用他人医保凭证就医结算B.虚构医药服务项目骗取医保基金C.经批准的转诊转院异地就医D.串换药品将非医保费用纳入医保结算答案：C9.成都市职工医保生育津贴的计发基数为（）。A.职工本人上年度月平均工资B.用人单位上年度职工月平均工资C.成都市上年度职工月平均工资D.单位缴费基数下限答案：B解析：生育津贴按用人单位上年度职工月平均工资除以30再乘以产假天数计发。10.成都市城乡居民医保参保人员中的全日制大学生，假期在户籍所在地定点医疗机构就医发生的住院费用，医保基金处理方式为（）。A.不予支付B.按成都市内同级别医院报销比例支付C.按临时外出就医未备案标准降低比例支付D.按大病保险标准支付答案：B解析：成都市大学生医保政策规定，学生寒暑假、实习期间在户籍地或实习地发生的医疗费用，无需备案，按参保地同级别待遇标准执行。11.成都市医保定点医药机构服务协议的有效期一般为（）年，期满前需按规定重新签订。A.1B.2C.3D.5答案：A12.下列人员中，不属于成都市医疗救助对象的是（）。A.特困供养人员B.最低生活保障家庭成员C.低保边缘家庭成员D.在职企业职工答案：D13.成都市在职职工医保门诊统筹的年度最高支付限额为（）元。A.1000B.2000C.3000D.5000答案：B解析：成都职工门诊共济在职人员年度封顶线为2000元，退休人员为2500元。14.参保人员同时参加城镇职工医保和城乡居民医保的，待遇享受规则为（）。A.可同时享受两种待遇B.只能享受职工医保待遇C.只能享受居民医保待遇D.同一时间段不得重复享受医保待遇答案：D15.下列关于医保电子凭证的说法，错误的是（）。A.由国家医保信息平台统一签发B.与实体社保卡具有同等效力C.只能本人使用，不得转借D.仅能用于住院结算，不能用于门诊购药答案：D16.成都市职工医保大病保险的起付标准为上年度成都市城镇居民人均可支配收入的（）左右。A.20%B.50%C.80%D.100%答案：B解析：国家规定大病保险起付线原则上按上年度居民人均可支配收入的50%确定，成都市执行该标准。17.定点医疗机构的下列行为中，符合医保规定的是（）。A.分解住院降低次均费用B.挂床住院增加住院天数C.因病施治、合理检查用药D.串换诊疗项目提高收费答案：C18.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的符合医保支付范围的医疗费用，医保基金（）。A.不予支付B.按规定予以支付C.减半支付D.仅按大病保险支付答案：B解析：急诊抢救不受定点医疗机构限制，符合规定的费用可正常报销。19.成都市门诊特殊疾病的初筛认定机构为（）。A.社区卫生服务中心B.二级及以上定点医疗机构C.医保经办机构D.任意定点零售药店答案：B20.医保经办机构对定点医药机构的年度考核结果，与（）直接挂钩。A.服务协议续签B.医疗机构等级评定C.医护人员职称评审D.政府药品定价答案：A二、多项选择题（每题3分，共30分。每题至少有2个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于成都市职工医保个人账户可支付范围的有（）。A.本人在定点医疗机构就医的个人负担费用B.配偶在定点药店购买医用耗材的个人负担费用C.父母参加成都市居民医保的个人缴费D.本人购买经医保部门认可的专属商业健康保险答案：ABCD解析：成都市职工医保个人账户实行家庭共济，可用于支付本人及配偶、父母、子女的医保范围内个人负担费用，也可用于缴纳家人居民医保费、购买合规的医保专属商业健康保险。2.根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，下列属于定点医药机构骗保行为的有（）。A.虚构医药服务、伪造医学文书骗取医保基金B.串换药品、诊疗项目将非医保费用纳入结算C.参保人冒用他人身份就医结算D.过度诊疗、过度检查造成医保基金浪费答案：ABD解析：C选项属于参保人员的骗保行为，其余均为定点医药机构的违规骗保情形。3.下列属于成都市异地就医备案类型的有（）。A.异地长期居住人员备案B.常驻异地工作人员备案C.异地转诊人员备案D.临时外出就医人员备案答案：ABCD4.下列人员中，可以参加成都市城乡居民医保的有（）。A.具有成都市户籍的未就业居民B.在成都市就读的全日制大学生C.持有成都市居住证的外地户籍企业从业人员D.持有成都市居住证的外地户籍学龄前儿童答案：ABD解析：外地户籍企业从业人员应参加职工医保，其余三类人员均可按规定参加成都市居民医保。5.关于成都市DRG付费的说法，正确的有（）。A.按疾病诊断相关分组确定付费标准B.实行“结余留用、超支分担”机制C.有利于控制医疗费用不合理增长D.医疗机构可通过减少必要医疗服务增加结余答案：ABC解析：DRG付费鼓励医疗机构合理控制成本，但严禁通过减少必要服务、推诿重症患者等违规方式获取结余。6.下列关于成都市门诊特殊疾病管理的说法，正确的有（）。A.需经指定定点医疗机构认定符合准入标准B.参保人员需选定门诊特殊疾病定点医疗机构就医C.门诊特殊疾病待遇实行按病种限额管理D.待遇资格终身有效，无需复核答案：ABC解析：门诊特殊疾病资格实行定期复核制度，复核周期为1-3年，不再符合条件的取消待遇。7.我国医保基金监管的主要方式包括（）。A.日常巡查与专项检查B.飞行检查C.智能监控大数据筛查D.社会监督与举报奖励答案：ABCD8.下列属于成都市职工生育保险生育医疗费用支付范围的有（）。A.产前检查费B.分娩住院医疗费用C.计划生育手术费用D.生育津贴答案：ABC解析：生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴两部分，生育津贴为产假期间的工资性补偿，不属于医疗费用范畴。9.定点零售药店的下列行为中，违反医保服务协议规定的有（）。A.允许参保人员用个人账户购买保健食品B.医保药品与非药品分区摆放、明码标价C.为参保人员套取个人账户现金D.刷社保卡时串换药品名称将非医保药品纳入结算答案：ACD解析：B选项为医保协议要求的规范经营行为，其余均为违规行为，其中套取现金、串换药品属于骗保行为。10.关于成都市职工医保退休待遇享受条件，下列说法正确的有（）。A.累计缴费年限男满25年、女满20年B.本市实际缴费年限满10年C.达到法定退休年龄并办理退休手续D.退休时必须处于正常参保缴费状态答案：ABC解析：满足缴费年限和退休年龄条件即可享受退休医保待遇，不要求退休时处于参保缴费状态。三、判断题（每题1分，共20分）1.2026年成都市职工医保单位缴费部分按30%的比例划入参保人员个人账户。答案：错误解析：成都市自2023年实施门诊共济改革后，单位缴纳的职工医保费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。2.参保人员可将本人医保电子凭证转借家人就医使用，不属于违规行为。答案：错误解析：医保凭证仅限本人使用，转借他人冒用属于骗保行为，将依法追究责任。3.异地长期居住人员办理备案后，在备案地定点医药机构就医时，执行就医地医保目录，报销比例按成都市政策执行。答案：正确4.定点零售药店可以使用医保个人账户支付参保人员购买的米面油等生活必需品费用。答案：错误5.成都市职工医保参保人员退休时累计缴费年限不足的，可按规定一次性补缴不足年限的医保费。答案：正确6.门诊共济改革后，成都市职工医保普通门诊费用纳入统筹基金报销范围。答案：正确7.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金一律不予支付。答案：错误解析：急诊抢救不受定点医疗机构限制，符合医保支付范围的费用可按规定报销。8.成都市DRG付费中，医疗机构实际发生的住院费用低于DRG付费标准的，合理结余部分全部归医疗机构所有。答案：正确9.成都市城乡居民医保按自然年度参保缴费，集中缴费期为每年9月1日至12月31日。答案：正确10.医保经办机构应当与定点医药机构签订服务协议，明确双方的权利、义务和违约责任。答案：正确11.参保人员同时参加职工医保和居民医保的，可以同时享受两种医保待遇。答案：错误解析：医保实行“一人一保、不得重复”原则，同一时间段只能享受一种基本医保待遇。12.成都市门诊特殊疾病的待遇资格一经认定，终身有效，无需复核。答案：错误13.成都市职工生育津贴按照职工本人上年度月平均工资标准计发。答案：错误解析：生育津贴以用人单位上年度职工月平均工资为计发基数。14.定点医药机构骗取医保基金支出的，由医保行政部门责令退回骗取的基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。答案：正确15.参保人员使用医保电子凭证办理医保结算时，无需出示实体社保卡。答案：正确16.2026年成都市职工医保大病保险最高支付限额为50万元。答案：错误解析：成都市职工医保大病保险不设最高支付限额，上不封顶。17.定点医疗机构可以将医保目录外的药品串换成目录内药品进行医保结算。答案：错误18.参加成都市居民医保的全日制大学生，假期在户籍地住院发生的医疗费用，需办理临时外出就医备案才能报销。答案：错误解析：成都市大学生医保政策规定，学生寒暑假、实习期间在户籍地或实习地发生的住院费用，无需备案即可按规定报销。19.成都市参保人员办理异地转诊备案的，需由成都市内三级定点医疗机构开具转诊转院证明。答案：正确20.医保经办机构应当定期向社会公布医保基金的收入、支出、结余等运行情况，接受社会监督。答案：正确四、案例分析题（每题10分，共20分）1.成都市某定点零售药店为提升客流量，推出“医保刷粮油”活动，允许参保人员使用医保个人账户购买大米、食用油、保健食品等商品；同时为有需求的参保人员提供“医保卡套现”服务，按套现金额的10%收取手续费。2026年3月，成都市医保局在日常巡查中发现该药店存在上述行为，经查实涉及骗取医保基金8.2万元。请结合成都市医保政策及《医疗保障基金使用监督管理条例》回答下列问题：（1）该药店的哪些行为违反了医保规定？（3分）（2）医保行政部门可对该药店作出哪些行政处罚？（4分）（3）医保经办机构可采取哪些处理措施？（3分）答案：（1）违反规定的行为包括：①允许参保人员使用医保个人账户支付米面油、保健食品等非医保支付范围的费用，违反个人账户使用管理规定；②为参保人员套取医保个人账户现金并收取手续费，属于骗取医保基金的违法行为。（答出2类行为得3分）（2）医保行政部门可作出的处罚：①责令退回骗取的医保基金8.2万元；②处骗取金额2倍以上5倍以下罚款，即罚款16.4万元至41万元；③责令定点药店暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医保基金使用的医药服务；④情节严重的，解除医保定点服务协议，对其法定代表人、主要负责人和直接责任人处上一年度从本单位取得的收入1倍以上2倍以下的罚款。（答出4点得4分）（3）医保经办机构可采取的措施：①暂停或终止医保服务协议；②追回违规涉及的医保基金；③扣除相应的服务质量保证金；④将该药店及相关责任人纳入医保失信名单管理。（答出3点得3分）解析：本题核心考点为《医疗保障基金使用监督管理条例》中定点零售药店骗保的法律责任，以及医保协议管理的相关要求，成都市执行标准与国家条例保持一致。2.李某为成都市某企业在职职工，职工医保正常参保缴费8年。2026年10月李某赴重庆旅游期间突发急性阑尾炎，在重庆市某三级定点医院急诊住院，共发生住院医疗费用12000元，其中符合成都市医保目录范围内的费用为10000元，李某未