麻醉学第七章第五节椎管内麻醉

第七章·第五节麻醉学第七章第五节椎管内麻醉解剖·分类·操作·并发症2026年课程导览01解剖与基础脊柱结构、椎管内容物与脊神经分布02分类与原理蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的作用机制03操作与实施体位、穿刺路径、用药与监测要点04生理影响对循环、呼吸、体温调节的系统影响05并发症防治常见与严重并发症的识别与处理06临床决策适应证、禁忌证与个体化方案选择01解剖与基础解剖是安全穿刺的第一道防线脊柱结构、椎管内容物与脊神经分布脊柱解剖与体表定位标志棘突是穿刺定位的主要骨性标志脊柱分区脊柱存在生理弯曲，穿刺时需顺应曲度调整进针方向，避免损伤脊髓。颈椎C7棘突最突出，常作为定位起点胸椎棘突长且向下倾斜，穿刺角度需相应加大腰椎棘突水平、椎间隙宽，是穿刺首选区域关键标志两侧髂嵴最高点连线约平L4棘突椎管内容物与脊膜层次“椎管由各椎孔连成，内含脊髓、脊膜、脑脊液、脊神经及血管。”“两腔隙的解剖差异，决定了腰麻与硬膜外阻滞在用药与起效上的不同。”4项硬膜外隙位于硬脊膜与椎管壁之间，含脂肪与静脉丛，是硬膜外阻滞的作用空间硬膜下隙位于硬脊膜与蛛网膜之间蛛网膜下腔位于蛛网膜与软膜之间，含脑脊液，是腰麻的作用空间脊髓由软膜、蛛网膜、硬脊膜三层脊膜包裹脊髓节段与脊神经支配腰穿选择L2以下间隙，可避开脊髓、减少损伤风险脊髓解剖要点脊髓上端与延髓相连，下端逐渐变细形成脊髓圆锥成人脊髓圆锥约终止于

L1下缘

附近脊髓圆锥以下为马尾神经脊神经构成与阻滞平面脊神经由前根（运动）与后根（感觉）合成，共

31对阻滞平面取决于药液扩散所达脊神经节段范围02分类与原理同一入路，两种阻滞，机制各异蛛网膜下腔阻滞与硬膜外阻滞的作用机制椎管内麻醉的分类椎管内麻醉是将局麻药注入椎管不同腔隙，阻滞相应脊神经传导的麻醉方法。蛛网膜下腔阻滞（腰麻）起效快药液直接注入蛛网膜下腔起效迅速，即时麻醉硬膜外阻滞可控性强药液注入硬膜外隙经扩散作用于脊神经根骶管阻滞特殊形式经骶管裂孔注入属硬膜外阻滞的特殊形式腰硬联合麻醉优势互补兼具腰麻的快速起效与硬膜外的可控延展作用机制与阻滞平面两种阻滞方式对比对比项腰麻硬膜外阻滞用药量小较大起效速度快，作用直接较慢，药液需扩散效果特点阻滞完善与导管位置密切相关阻滞平面受药物剂量、容量、体位及患者因素影响03操作与实施规范操作是成功与安全的保障体位、穿刺路径、用药与监测要点体位与穿刺点定位侧卧位背部与床面垂直，低头抱膝，使脊柱充分弯曲、棘突间隙张开坐位适用于肥胖或侧卧困难患者1步骤01选间隙常选

L3-4

或

L2-3

间隙2步骤02定参照以两侧髂嵴连线平

L4

棘突为参照，向上依次定位目标间隙3步骤03做准备定位后消毒铺巾，行穿刺点局部麻醉穿刺技术与操作步骤黄韧带突破感与阻力骤减是判断到位的重要标志，突破感与阻力骤减是穿刺操作成功的核心指征腰麻穿刺依次穿过

皮肤→皮下→棘间韧带→黄韧带→硬脊膜→蛛网膜见脑脊液流出即成功硬膜外穿刺以阻力消失法判断进入硬膜外隙，随后置入并固定导管妥善固定导管，回抽无血无脑脊液方可给药常用药物与监测要点介绍椎管内麻醉常用局麻药与围术期监测要点，强化安全实施意识1腰麻常用药物2种布比卡因严格掌握配比与剂量罗哌卡因严格掌握配比与剂量配比剂量2硬膜外常用药物3种利多卡因布比卡因罗哌卡因药物浓度与容量直接影响阻滞范围与时效血压持续监测心率持续监测04生理影响阻滞的不只是痛觉对循环、呼吸、体温调节的系统影响循环系统影响交感神经被阻滞后血管扩张，回心血量与外周阻力下降循环系统受影响时，应优先补充容量，必要时使用血管活性药物维持循环稳定常见表现血压下降心率变化平面影响阻滞平面越高循环影响越明显高危因素低血容量高龄阻滞平面过高处理要点补充容量必要时使用血管活性药物维持循环稳定呼吸与其他系统影响呼吸抑制是首要风险，须全程监测呼吸系统高平面阻滞影响肋间肌，通气储备下降平面过高可抑制呼吸，需

辅助通气支持体温调节血管扩张可致体温下降，需注意

保温胃肠道恶心呕吐多与低血压及

迷走神经兴奋

相关05并发症防治识别在前，处理在后常见与严重并发症的识别与处理常见并发症的处理低血压最常见最常见，与交感阻滞密切相关处理：及时补液并使用升压药恶心呕吐纠正低血压后多可缓解尿潴留常见于腰麻后必要时留置导尿腰麻后头痛与脑脊液漏出相关多见于年轻女性，直立时加重严重并发症的识别全脊麻大量局麻药误入蛛网膜下腔广泛阻滞并抑制呼吸循环局麻药中毒药物误入血管引起中枢神经与心血管毒性反应硬膜外血肿凝血功能异常者风险高需尽早识别与处理感染可形成硬膜外脓肿危及神经功能神经损伤可表现为感觉功能障碍或运动功能障碍并发症的预防要点预防贯穿

术前、术中、术后

全程术前评估严格掌握适应证与禁忌证完善术前评估术中规范规范操作，合理控制药物剂量与浓度给药前回抽，避免药物误入血管或蛛网膜下腔加强术中监测，及时发现并处理异常备好抢救设备与药品，建立应急预案术后随访做好术后随访，早期发现迟发性并发症06临床决策选对方法，麻醉成功一半适应证、禁忌证与个体化方案选择适应证与禁忌证适应证适用情形下腹部、盆腔、下肢及会阴部手术涵盖外科手术操作区域的局部镇痛需求，是椎管内麻醉的典型适配范围。分娩镇痛与术后镇痛覆盖产科分娩及外科术后的疼痛管理场景，提供持续而可控的镇痛支持。禁忌证禁用情形

绝对禁忌穿刺部位感染、凝血功能障碍、低血容量休克、颅内压增高

相对禁忌脊柱畸形、患者拒绝、严重神经系统疾病个体化方案选择选对方法，麻醉成功一半手术部位与时间依据手术部位、手术时间与患者状况选择麻醉方式高危人群评估高龄及心肺