医保DRG和DIP付费管理制度总结2026

医保DRG和DIP付费管理制度总结2026CONTENTS010203总则制定与适用基本原则与组织管理相关部门职责分工040506付费方式与数据管理成本质量与激励机制业务流程与操作规范07预付金与运行监测08考核追责与施行衔接总则制定与适用为深入推进本机构按病种付费工作，建立健全管用高效的医保支付机制，规范按病组付费（DRG）与按病种分值付费（DIP）运行管理，提升病案数据填报质量，合理控制医疗成本，保障医保基金安全高效使用，促进医疗、医保、医药协同发展，结合本机构实际，制定本制度。本制度依据国家及本市现行有效的医疗保障相关法律、法规、规章和政策规定，并结合本机构医疗保障服务协议制定。本制度适用于本机构开展住院服务的全部临床科室、医技科室及病案、信息、财务、医保等相关部门在按病种付费全过程中的管理与操作。制定目的明确制定依据充分适用范围清晰总则制定与适用基本原则与组织管理基本原则确立医保委员会职责医保部门职责按病种付费管理遵循以下原则：（一）保障基本，坚持总额预算管理框架，保障参保人员基本医疗需求；（二）激励引导，健全正向激励机制，调动医务人员积极性；（三）规范管理，坚持提质降本增效，在保证医疗质量与安全前提下规范医疗服务行为；（四）权责对应、闭环管理，明确各科室责任，实现申请、上传、分组、结算、考核全流程闭环。本机构医保管理委员会（领导小组）负责统筹推进按病种付费工作，审定本机构按病种付费管理相关制度，研究解决运行中的重大问题，协调临床、医技、职能科室协同推进，并将按病种付费运行情况纳入院务会定期研究。医保管理办公室（医保科）负责按病种付费的日常组织与经办：对接医保经办机构，落实分组方案与结算规则；组织结算清单数据质控与上报；承办特例单议申报、复核与争议裁决；开展运行监测分析与政策培训；建立并维护付费运行台账。基本原则与组织管理相关部门职责分工医务科负责医疗服务行为与医疗质量监管，督促各科室规范诊疗、合理控费。病案室负责住院病案首页及医保基金结算清单的填报、审核与质控，确保主要诊断、手术操作等信息准确。财务科负责费用核算、结算对账及成本分析；信息科负责信息系统建设与数据上传保障；各临床科室负责规范诊疗、准确填报诊疗信息、合理控制资源消耗。医务科职责病案室职责财务信息科职责相关部门职责分工付费方式与数据管理010203付费方式与数据管理本机构按照医保经办机构确定的方式开展按病组付费或按病种分值付费，并按照国家统一的结算数据标准和要求规范采集、报送结算数据。病案室按国家分组方案核对每个住院病例的入组结果，重点核对主要诊断选择、手术操作与付费标准匹配的一致性，防止高靠分组。付费分组管理各科室应真实、准确、完整、规范填报住院诊疗、医疗收费及费用明细等数据，做到诊疗过程与费用构成可对应、可追溯。严禁虚填、错填、漏填诊断与手术操作信息。结算清单质量病案室建立未能入组、费用极高、费用极低及特殊申请病例台账。对未能入组病例，查明原因并及时补正申报；对费用极高病例，以及因合理使用新药耗新技术、多学科联合诊疗、复杂危重症等导致资源消耗过高的病例，按程序申请特例单议；对费用极低病例，遵循据实核定原则处理。异常病例管理成本质量与激励机制成本质量与激励机制成本质量内控结余超支管理协商意见反馈本机构建立以成本控制和质量控制为核心的内部管理制度，健全医务人员激励约束机制。各科室应将例均费用、病例组合指数、平均住院日、再住院率等指标纳入日常管理，在保证医疗质量安全前提下，合理控制药品、耗材、检查检验等资源消耗。本机构通过规范诊疗、合理控费形成的合理结余，按医保经办机构规定留用；对合理超支部分，按规定分担。结余留用资金应主要用于提升医疗服务能力、激励医务人员和改善医疗条件，不得挪作他用。本机构应选派代表参与医保经办机构组织的付费标准等核心要素协商谈判，建立对病种分组、技术规范等的意见建议收集与反馈渠道，形成全过程闭环管理。业务流程与操作规范各临床科室应于患者出院后按规定时限，将经质控的医保基金结算清单报送医保管理部门；因特殊情况需延迟或修改的，应在规定时限内完成；未能入组或入组异常病例应在规定时限内修改重报。特例单议病例由临床科室提出，经本机构医疗质量管理专门部门审核通过后，由医保管理部门按规定的周期逐例申报，并附完整佐证材料，不得跨周期申报或补报。申报病例数量应控制在规定范围内。收到经办机构材料补正通知的，应在规定时限内补充报送，逾期视为自动放弃申报。医保管理部门定期核对分组结果、付费标准与结算金额，对评审不通过或审核扣减的病例及时分析原因；对评审结果有异议的，在获知结果后按规定时限向医保经办机构提出争议裁决。财务科配合做好定期结算与清算的资金对账。数据报送时限特例单议流程结算对账流程业务流程与操作规范预付金与运行监测预付金与运行监测医保预付金管理日常运行监测审核重点核查财务科、医保管理部门按规定申请、核定、使用医保预付金，专款专用，做好会计核算与监督，确保预付金用于缓解垫支压力、保障正常运转。医保管理部门建立按病种付费运行监测机制，定期分析各病组费用偏离度、例均费用变化趋势、病例组合指数、再住院率等核心指标，形成定期分析报告报医保管理委员会。依托医保审核监督机制，重点监测申报数据不实、高靠分组、分解住院、分解收费、减少必要服务、数据填报错误等行为，对疑点病例组织病案、临床、医保联合核查。考核追责与施行衔接考核挂钩机制违规处理追责解释施行衔接将结算清单和费用明细上传的及时性、准确性、完整性，医疗费用金额与人次变化，医疗服务质量与效率等纳入科室绩效考核，考核结果与科室及个人绩效、评优评先挂钩，并按规定与医保经办机构结余留用、超支分担机制相衔接。对存在虚报数据、高靠分组、分解住院、分解收费、故意减少必要服务、数据造假的科室和人员，视情节给予约谈提醒、通报批评、扣减绩效等处理；构成违反医保服务协议或法律法规的，按规定承担