院感暴发应急报告流程及现场消杀管理制度

院感暴发应急报告流程及现场消杀管理制度一、院感暴发应急报告流程（一）监测预警与初始识别（0-2小时）院感暴发监测实行三级预警网络，所有临床科室、医技科室、消毒供应中心、手术室等重点部门必须严格落实每日院感病例主动监测制度，责任护士为科室第一监测责任人，科室院感监控医师为二级复核责任人，院感管理科专职人员为三级审核责任人，监测要求明确：1.监测核心指标：同一科室短时间内出现3例及以上同源性感染病例、同一病原体感染病例发病率超过近3年同期平均发病率2倍及以上、发生特殊病原体（如耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、MRSA、霍乱弧菌、炭疽杆菌等）或者新发病原体感染、发生特殊（如免疫功能低下宿主感染、医源性感染聚集）公共卫生意义的感染，均判定为预警事件。2.初始上报要求：临床科室发现上述预警事件后，科室第一责任人必须在30分钟内通过医院HIS系统院感预警模块上报科室院感监控医师，监控医师15分钟内完成初步核实，确认符合预警标准后，立即通过院感专线电话（内线8001）、OA系统双渠道上报院感管理科，同时留存病例信息、标本检测结果等原始资料，不得迟报、瞒报、漏报。3.院感科初步核实：院感管理科接到上报后，必须1小时内派出至少2名专职院感人员抵达现场，开展初步流行病学调查，内容包括：核实病例诊断、统计病例数量、梳理病例发病时间线、采集可疑环境标本、初步排查感染源与传播途径，确认是否达到院感暴发判定标准（即：医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例及以上同种同源感染病例的现象）。若初步判定为院感暴发，立即启动应急报告程序。（二）分级报告流程根据《医院感染暴发报告及处置管理规范》《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》要求，院感暴发实行分级1.院内报告（确认暴发后1小时内）：院感管理科确认暴发后，立即向分管医疗的副院长、医院感染管理委员会主任委员（院长）汇报，同时抄送医务部、护理部、后勤保障部、公共卫生管理科、检验科等相关职能部门，汇报内容必须包括：暴发科室、感染病例数、首发/末例发病时间、感染部位、初步分离病原体、可疑传播途径、已采取的控制措施、需要协调的资源需求。2.区级/市级卫健部门报告（5小时内）：发生5例以上院感暴发、或造成患者死亡、或造成3人以上人身损害后果的院感暴发，由院感管理科在确认暴发后2小时内完成《医院感染暴发报告表》填写，通过全国医院感染监测网直报，同时电话报告所在区县级卫生健康行政部门，12小时内完成书面报告；发生10例以上院感暴发、发生特殊病原体或者新发病原体的院感暴发、可能造成重大公共影响或者严重后果的院感暴发，在2小时内完成市级卫生健康行政部门报告，同时逐级上报至省级卫生健康行政部门和国家卫健委。3.补报与续报：应急处置过程中，若出现新发病例、病原体分型更新、防控效果变化等情况，院感科每日16:00前向医院感染管理委员会和属地卫健部门续报最新情况；暴发结束后10个工作日内完成总结报告，内容包括暴发调查经过、感染源与传播途径确认、处置措施及效果评价、存在问题及整改方案，上报至属地卫生健康行政部门。（三）报告责任与追责要求1.任何科室和个人不得干扰、阻碍院感暴发报告，不得隐瞒、缓报、谎报，科室负责人为科室报告第一责任人，院感科负责人为院内报告第一责任人；2.若发生瞒报漏报，导致暴发扩散、患者损害扩大的，按照《医疗机构感染预防与控制基本制度》《医疗事故处理条例》相关规定，对责任人给予行政处罚、职称降级、岗位调整处理，涉嫌犯罪的移送司法机关追究刑事责任。二、现场组织指挥与前期处置院感暴发发生后，立即启动《医院院感暴发应急预案》，成立现场应急处置指挥部，由院长任总指挥，分管副院长任副总指挥，成员包括院感科、医务部、护理部、检验科、后勤保障部、设备科、宣传科、涉事科室负责人，职责分工明确：1.总指挥：统筹应急资源，决定响应级别调整与终止，批准对外信息发布；2.副总指挥：协调各部门工作，监督防控措施落实，每日组织召开1次应急处置例会；3.院感科：牵头开展流行病学调查、制定消杀方案、指导现场消杀、监测防控效果；4.医务部：协调医疗救治力量，安排患者转科、隔离，组织专家会诊；5.护理部：落实隔离护理措施，培训医护人员个人防护，监督手卫生执行；6.检验科：优先开展暴发相关病原体检测，24小时内出具病原体分离鉴定结果，必要时送属地疾控中心复核；7.后勤保障部：负责消杀物资供应、环境终末消杀、医疗废物处置、污水消杀处理；8.设备科：保障负压隔离装置、空气消毒机、个人防护用品等设备物资供应；9.涉事科室：暂停科室接受新患者（必要时），落实患者隔离，配合流行病学调查，执行各项防控措施。三、现场消杀管理制度（一）消杀工作组织与责任体系现场消杀实行“统一指挥、分区负责、谁消杀谁签字谁负责”的责任制度：1.指挥部指定院感科为现场消杀技术负责部门，后勤保障部消杀组为执行部门，每一个消杀区域指定1名专职消杀人员为责任人，消杀完成后填写《院感暴发现场消杀记录表》，记录消杀区域、消杀时间、消毒剂名称浓度、消杀方法、责任人签字，存档期限≥3年；2.院感科专职人员每2小时对消杀效果进行抽查，不合格的立即返工重新消杀。（二）消杀前准备工作1.人员准备：现场消杀人员必须经过院感防控专项培训，考核合格后方可上岗，开展消杀工作时必须根据病原体类型选择对应防护等级：呼吸道传播病原体：佩戴N95/KN95口罩、护目镜/防护面屏、一次性医用防护服、防水靴套、双层乳胶手套；接触传播/消化道传播病原体：佩戴医用外科口罩、护目镜、一次性隔离衣、防水手套、胶靴；经血液传播病原体：在接触传播防护基础上增加防刺穿鞋套，避免锐器损伤。每次进入消杀区域前，由院感科专职人员检查防护装备穿戴完整性，不合格严禁进入。2.物资准备：按照消杀区域面积提前准备充足消杀物资，物资储备量满足3天以上连续消杀需求：消毒剂类型适用场景使用浓度有效期含氯消毒剂（次氯酸钠）环境物体表面、地面、污水1000mg/L（常规）；2000-5000mg/L（经血/呼吸道病原体）现配现用，24小时内有效过氧乙酸空气熏蒸、耐腐蚀物体表面0.2%-0.5%（物体表面）；15%溶液按7mL/m³熏蒸空气现配现用75%医用酒精小型器械、高频接触物体表面原液密封保存，有效期1个月二氧化氯消毒剂环境、医疗器械、空气500mg/L（物体表面）；1000mg/L（终末消杀）现配现用季铵盐类消毒剂环境物体表面，对金属无腐蚀1000mg/L现配现用3.区域划分：根据流行病学调查结果，将现场划分为三个区域，分区实施消杀：污染区：确诊感染患者居住/停留的病房、治疗室、卫生间、污物间等区域；潜在污染区：医护人员办公室、走廊、配药室、医护值班室等紧邻污染区的区域；清洁区：医护人员更衣室、缓冲间、会议室等未接触病原体的区域。分区后设置明显警示标识，禁止无关人员进入污染区和潜在污染区。（三）分层分类消杀规范1.空气消杀日常动态消杀：污染区和潜在污染区开启循环风紫外线空气消毒机，持续消毒，消毒机开机时间≥12小时/天，按照每立方米1.5W功率配置消毒机数量，例如30㎡普通病房（层高3m，体积90m³）配置1台150W消毒机即可满足要求；开窗自然通风每日不少于3次，每次不少于30分钟，无法自然通风的开启机械排风，排风压力低于清洁区。终末消杀：暴发结束后或者患者转出/死亡后，对污染区空气进行终末消杀，可选择以下两种方法之一：①过氧乙酸熏蒸：15%过氧乙酸按7mL/m³+水1g/m³，加热熏蒸，密闭门窗作用2小时后开门窗通风；②超低容量喷雾：用0.2%-0.5%过氧乙酸溶液按20mL/m³进行气溶胶喷雾，密闭作用1小时后通风；③二氧化氯熏蒸：10%二氧化氯溶液按20mL/m³喷雾，密闭作用30分钟后通风。注意：呼吸道传染性病原体暴发后，终末消杀必须选择空气消杀方式，不得遗漏。2.物体表面消杀高频接触表面：病床床栏、床头柜、呼叫器、门把手、输液架、监护仪面板、键盘、鼠标、水龙头、马桶按钮等高频接触表面，实行“每日4次消杀制度”，污染区用1000-2000mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后用清水擦拭去除残留；潜在污染区每日消杀2次，浓度为500-1000mg/L；有明显血液、体液、分泌物污染的区域，先用吸湿材料吸附污染物，再用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒，作用30分钟。大型设备表面：CT机、DR机、彩超仪等大型设备表面，用75%酒精或者1000mg/L季铵盐消毒剂擦拭，避免使用高浓度含氯消毒剂腐蚀设备，每日消杀2次，每使用1次对接触患者的部位进行即时消杀。地面消杀：污染区地面每日湿式消杀3次，用1000mg/L含氯消毒剂拖地，拖布专用，标识明确，使用后用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后冲洗晾干存放；有血液体液污染的地面，立即消毒，浓度为2000mg/L。终末消杀要求：患者转出/出院后，所有物体表面都要进行彻底消杀，遵循从清洁区到污染区、从上到下、从左到右的顺序，不得遗漏缝隙、墙角、设备底部等区域，消杀完成后封闭作用30分钟以上再通风。3.医疗器械与用品消杀一次性用品：所有一次性医疗器械、护理用品使用后按照医疗废物处置，双层包装，粘贴“感染性医疗废物”标识，由后勤保障部专人收集，专人转运，提前清运，不得在科室储存超过24小时。可复用器械：侵入性可复用器械，使用后用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟后，双层封装送消毒供应中心，标注“院感暴发污染”，消毒供应中心优先进行清洗消毒灭菌，采用压力蒸汽灭菌的，121℃20分钟或者134℃4分钟灭菌；不耐热器械采用环氧乙烷灭菌，灭菌后必须进行生物监测，合格后方可再次使用。氧气湿化瓶、吸氧管、血压计袖带、听诊器等用品，专人专用，使用后每日消毒，氧气湿化瓶用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，血压计袖带用250mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗晾干备用，暴发结束后全部终末消毒。4.织物消杀患者衣物、被服、床单等织物，全部装入双层黄色防渗医疗废物袋，按照感染性医疗废物处置，不得清点洗涤，若需要保留织物，装入专用收集袋，标注“感染性织物”，由洗衣房先用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟后再洗涤，洗涤温度≥90℃，时间≥30分钟。医护人员工作服，若污染后立即更换，按照感染性织物处置，消毒后再洗涤。5.医疗废物与污水消杀医疗废物：所有医疗废物都按照感染性废物处置，双层包装，分层鹅颈结式封口，包装袋表面用1000mg/L含氯消毒剂喷洒消毒，粘贴警示标识，转运过程中使用封闭转运车，转运车每次使用后用1000mg/L含氯消毒剂消毒，转运路线固定，避免经过清洁区域，医疗废物暂存点每日消杀2次。医院污水：涉事科室排出的污水，在排入医院污水处理系统前，先加氯消毒，使余氯含量达到6-10mg/L，作用1.5小时后再排入系统，医院污水处理站每日监测余氯含量，每4小时监测1次，记录监测数据，确保出水达标。（四）重点部门院感暴发消杀特殊要求1.ICU病房暴发消杀：ICU出现3例以上同源性院感暴发后，立即关闭该病区，转移患者，进行全面终末消杀：所有通风管道风口更换滤膜，空气过滤网用2000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒，所有物体表面包括天花板、墙面、设备底部都要擦拭消毒，消杀完成后进行空气和物体表面采样，连续3次采样阴性方可重新开放。2.新生儿病房暴发消杀：新生儿病房发生诺如病毒、轮状病毒或者沙门菌感染暴发后，所有暖箱蓝光箱使用后立即终末消毒，暖箱水箱每日更换水，使用灭菌水，每日用1000mg/L含氯消毒剂擦拭暖箱内外表面，奶具全部采用一次性，或者压力蒸汽灭菌，物体表面采样每12小时1次，直到连续2次阴性。3.手术室暴发消杀：手术相关部位感染暴发后，立即暂停对应手术间使用，对手术间空气、器械台、手术床、麻醉设备进行彻底消杀，对消毒灭菌后的手术器械进行生物监测，对空气净化器滤网进行更换，对手术间洁净度进行检测，合格后方可恢复使用。4.血液透析中心暴发消杀：血液透析中心发生乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒感染暴发后，所有透析机器每次使用后都要进行内部管路消毒，水路用500mg/L含氯消毒剂循环消毒30分钟，透析床单元每使用一次消毒一次，对所有透析患者进行溯源检测，分区隔离感染者和非感染者，消杀后每3天采样监测一次，连续4次阴性方可恢复常规防控。（五）消杀效果监测与评价制度1.监测频率：消杀期间，每日对污染区、潜在污染区进行空气和物体表面采样监测，直到连续2次监测合格，方可改为隔日监测；终末消杀完成后，全面采样监测，合格后方可解除封锁。2.监测标准：按照《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》GB15982-2012执行：Ⅰ类环境（层流洁净手术室、层流洁净病房）：空气细菌菌落总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)，物体表面细菌菌落总数≤1CFU/cm²，不得检出致病性微生物；Ⅱ类环境（普通手术室、产房、ICU、新生儿室）：空气细菌菌落总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)（紫外线消毒），物体表面细菌菌落总数≤5CFU/cm²，不得检出致病性微生物；Ⅲ类环境（普通病房、门诊）：空气细菌菌落总数≤4CFU/(15min·直径9cm平皿)（臭氧消毒），物体表面细菌菌落总数≤10CFU/cm²，不得检出致病性微生物；若检出同源性病原体，判定为消杀不合格，必须重新开展消杀，再次监测合格后方可结束。3.结果评价：暴发处置结束后，由院感科对消杀工作进行效果评价，内容包括：消杀覆盖率、消杀合格率、病原体清除率、续发病例发生情况，总结消杀工作存在的问题，优化消杀方案。（六）消杀后工作要求1.人员脱防护用品流程：消杀人员离开污染区时，按照流程脱卸防护用品：第一步摘外层手套→第二步摘护目镜/面屏→第三步脱防护服/隔离衣+靴套→第四步摘口罩→第五步摘内层手套→第六步手卫生，脱卸区放置医疗废物桶，所有使用过的防护用品全部作为感染性医疗废物处置，脱卸完成后淋浴更衣，方可离开清洁区。2.工具处理：所有消杀工具使用后，用1000mg/L含氯消毒剂浸泡消毒30分钟，清洗后晾干，分区存放，不得与清洁区域工具混放，一次性工具使用后按医疗废物处置。3.解封要求：当暴发得到控制，最后1例感染病例治愈转出后，经过1个最长潜伏期（一般病