院感超标管控量表

院感超标管控量表一、量表适用范围与编制说明本量表适用于各级各类医疗机构（综合医院、专科医院、基层医疗卫生机构、妇幼保健机构等）的医院感染暴发风险预判、超标事件溯源、管控措施落地成效评估，可作为院感管理部门日常监测、专项督导、应急处置的标准化工具，也可作为卫生健康行政部门院感质量考核的参考依据。量表编制依据《医院感染管理办法》《医院感染暴发报告及处置管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院隔离技术规范》《医院感染监测规范》等国家现行法规标准，结合国内三级甲等医院院感管控实践经验，将院感超标全流程管控拆解为“监测预警、风险识别、事件处置、根源整改、持续优化”5个维度，共设置23个一级评估项、72个二级量化指标，每个指标明确评估方法、判定标准、分值权重、超标触发阈值，总分值1000分，得分低于700分判定为院感管控高风险，低于500分判定为存在院感暴发重大隐患。二、维度1：院感监测预警体系有效性（200分）本维度用于评估医疗机构院感监测的覆盖度、准确性、预警及时性，是院感超标早发现的核心基础，共设4个一级项、13个二级指标。一级评估项二级指标评估方法判定标准分值超标触发阈值1.1常规监测覆盖度（60分）1.1.1重点科室监测覆盖率调取近6个月院感监测系统数据，核查ICU、新生儿科、手术室、血液透析室、感染性疾病科、口腔科、内镜中心、消毒供应中心8类重点科室的监测开展情况100%覆盖得20分，每少1个科室扣5分，扣完为止20覆盖率＜90%1.1.2重点环节监测覆盖率核查手术部位感染、呼吸机相关性肺炎（VAP）、导管相关性血流感染（CRBSI）、导尿管相关性尿路感染（CAUTI）、软式内镜消毒质量、透析用水水质、消毒供应中心无菌物品合格率7类重点环节的监测频次按规范要求100%按频次开展得25分，每缺1类环节监测扣5分，频次不达标每类扣3分，扣完为止25覆盖率＜85%1.1.3普通科室监测覆盖率随机抽取10个非重点临床科室，核查是否按要求开展本科室院感病例主动监测100%开展得15分，每少1个科室扣2分，扣完为止15覆盖率＜80%1.2监测数据准确性（50分）1.2.1院感病例漏报率随机抽取近3个月出院病历500份，对比院感系统上报数据与病历中感染诊断记录漏报率＜2%得15分，2%-5%得8分，＞5%得0分15漏报率＞5%1.2.2消毒灭菌效果监测准确率调取近6个月消毒灭菌效果监测记录，与第三方抽检结果比对准确率100%得15分，每出现1份结果不符扣3分，扣完为止15准确率＜95%1.2.3环境微生物监测数据真实性现场随机抽取10个采样点（含物表、空气、医务人员手）当场采样，与科室当月自行监测结果比对结果一致率≥90%得20分，70%-89%得10分，＜70%得0分20一致率＜70%1.3预警阈值设置合理性（45分）1.3.1基线数据测算准确性核查近2年全院及各重点科室院感发病率基线数据测算依据，是否排除暴发事件、特殊病原体流行等干扰因素基线数据科学准确得10分，存在偏差但不影响预警得5分，无基线数据得0分10无基线数据1.3.2分级预警阈值匹配度核查是否针对不同科室、不同病原体设置三级预警阈值：一级（科室发病率超出基线1倍）、二级（超出基线2倍或出现3例以上同源感染）、三级（超出基线3倍或出现5例以上同源感染或特殊病原体暴发）阈值设置完全符合科室实际得20分，部分阈值不合理得10分，无分级阈值得0分20无分级预警阈值1.3.3预警响应时效要求核查预警响应制度是否明确：一级预警由科室院感管理员24小时内核实，二级预警由院感科4小时内介入，三级预警由院感管理委员会1小时内启动应急响应时效要求明确且可落地得15分，时效要求模糊得7分，无响应时效要求得0分15无响应时效要求1.4预警响应执行力（45分）1.4.1预警信号核实率调取近6个月所有院感预警信号，核查核实记录及处置反馈核实率100%得15分，每低10%扣3分，扣完为止15核实率＜90%1.4.2预警处置及时率对比预警触发时间与核实处置完成时间，核查是否符合时效要求及时率100%得20分，每出现1次超时扣5分，扣完为止20及时率＜90%1.4.3预警漏警率对比近6个月已发生的院感超标事件，核查是否在暴发前触发预警漏警率为0得10分，每出现1次漏警得0分10漏警率≥1次三、维度2：院感超标风险识别精准性（220分）本维度用于评估医疗机构对院感超标风险的预判能力、风险因素排查的全面性，是避免小风险演变为暴发事件的核心环节，共设5个一级项、16个二级指标。一级评估项二级指标评估方法判定标准分值超标触发阈值2.1重点科室风险分级管控（50分）2.1.1风险等级划分核查是否根据科室侵入性操作占比、易感人群占比、消毒灭菌复杂度，将科室划分为高、中、低三个风险等级，明确不同等级的管控频次等级划分清晰、管控要求明确得15分，等级划分模糊得8分，未划分得0分15未划分风险等级2.1.2高风险科室专项排查频次调取近6个月高风险科室的专项排查记录，ICU、新生儿科、血液透析室每周至少排查1次，其他高风险科室每2周至少排查1次100%按频次开展得20分，每少1次排查扣3分，扣完为止20频次达标率＜80%2.1.3风险隐患台账管理核查排查发现的隐患是否建立台账，明确整改责任人、整改时限、整改措施台账完整、闭环管理得15分，台账不完整得7分，无台账得0分15无隐患台账2.2重点人群风险识别（45分）2.2.1易感人群筛查覆盖率随机抽取100例住院患者，核查是否对高龄（≥80岁）、免疫功能低下、长期使用抗菌药物、有侵入性操作的患者进行院感风险筛查覆盖率100%得15分，每低10%扣2分，扣完为止15覆盖率＜80%2.2.2风险分级评估准确率对比10例筛查判定为高风险的患者病历，核查风险评估结果是否与患者实际情况相符准确率100%得15分，每错1例扣3分，扣完为止15准确率＜80%2.2.3高风险患者防控措施落实率核查上述高风险患者的防控措施（如单间隔离、重点部位护理、抗菌药物合理使用监测）落实情况落实率100%得15分，每低10%扣2分，扣完为止15落实率＜80%2.3消毒灭菌环节风险排查（45分）2.3.1消毒供应中心流程合规率现场核查去污、分类、清洗、消毒、灭菌、存储、发放全流程，随机抽查20件无菌包的追溯记录全流程合规、追溯记录完整得15分，存在1项流程缺陷扣5分，记录不全每例扣2分，扣完为止15合规率＜90%2.3.2内镜消毒流程合规率现场核查软式内镜清洗消毒流程，随机抽取10条内镜的消毒记录，现场采样检测消毒后内镜的微生物指标流程合规、记录完整、检测全部合格得15分，流程存在缺陷扣5分，检测不合格得0分15检测不合格1例及以上2.3.3环境消毒措施落实率随机抽查10个病房、5个诊疗区域的消毒记录，现场检测10个物表的消毒效果记录完整、检测合格率100%得15分，记录不全扣3分/处，检测不合格扣5分/处，扣完为止15消毒效果合格率＜90%2.4手卫生依从性管理（40分）2.4.1手卫生设施配置合格率随机抽查20个诊疗区域的手卫生设施（速干手消毒剂、流动水洗手池、干手用品、手卫生标识）配置情况合格率100%得10分，每不合格1处扣2分，扣完为止10合格率＜80%2.4.2医务人员手卫生知识知晓率随机考核20名医务人员（医生、护士、医技、工勤各5名）的手卫生指征、七步洗手法知识知晓率100%得10分，每低10%扣2分，扣完为止10知晓率＜80%2.4.3手卫生依从率采用隐蔽式观察法，观察100人次手卫生指征时刻的执行情况依从率≥95%得20分，80%-94%得10分，＜80%得0分20依从率＜80%2.5病原体耐药性监测（40分）2.5.1多重耐药菌（MDRO）检出率监测调取近6个月MDRO（MRSA、VRE、CRE、CRAB、CRPA）检出数据，是否按季度分析变化趋势监测连续、趋势分析到位得10分，监测不全得5分，未监测得0分10未开展MDRO监测2.5.2MDRO病例隔离措施落实率随机抽取20例MDRO感染患者的病历，核查接触隔离措施标识、诊疗用品专用、环境消毒等落实情况落实率100%得20分，每少1例落实扣3分，扣完为止20落实率＜80%2.5.3耐药菌聚集性预警核查是否针对同一科室1周内出现3例以上同种同源MDRO感染的情况设置专项预警有专项预警且处置规范得10分，无专项预警得0分10无专项预警四、维度3：院感超标事件处置规范性（250分）本维度用于评估医疗机构发生院感超标后的应急处置能力，确保事件得到快速控制，避免蔓延扩大，共设6个一级项、19个二级指标。一级评估项二级指标评估方法判定标准分值超标触发阈值3.1事件分级响应启动（40分）3.1.1分级响应标准匹配度核查近2年发生的院感超标事件，是否根据事件等级（一般：3例以上同源感染未出现死亡；较大：5例以上或出现1例死亡；重大：10例以上或出现2例以上死亡）启动对应级别响应100%按标准启动得20分，响应等级偏低1次扣10分，未启动响应得0分20响应等级偏低1次及以上3.1.2响应启动时效对比事件核实时间与响应启动时间，一般事件2小时内启动、较大事件1小时内启动、重大事件30分钟内启动100%按时效启动得20分，每超时1次扣5分，扣完为止20超时2次及以上3.2患者救治与感染控制（60分）3.2.1感染患者分流隔离率核查事件发生后的患者处置记录，所有感染患者是否采取单间或同病种集中隔离，未感染易感人群是否转移至安全区域100%落实得20分，每有1例患者未隔离扣5分，扣完为止20隔离率＜90%3.2.2患者救治方案精准性抽查5例感染患者的救治病历，是否根据病原体药敏结果制定个性化治疗方案，是否避免抗菌药物滥用方案全部精准合理得20分，1例方案不合理扣5分，扣完为止20不合理方案≥2例3.2.3交叉感染防控措施现场核查事件处置期间的诊疗流程是否调整，是否落实“一患一医一护”、诊疗用品专用、环境每日消杀4次以上、医疗废物双层封装等措施全部落实得20分，每缺1项措施扣5分，扣完为止20措施缺项≥2项3.3流行病学调查（45分）3.3.1流调人员资质核查参与流调的人员是否接受过院感暴发调查专项培训，是否具备流行病学调查能力全部具备资质得10分，有1人不具备扣5分，扣完为止10无合格流调人员3.3.2流调覆盖完整性核查流调报告是否覆盖所有感染病例、密切接触患者、相关医务人员，是否包含发病时间线、暴露史、病原体同源性分析、传播链推演内容完整、覆盖全面得20分，缺1项内容扣5分，覆盖不全扣10分，扣完为止20传播链未明确3.3.3流调报告完成时效一般事件流调报告48小时内完成，较大事件24小时内完成，重大事件12小时内完成100%按时完成得15分，每超时1次扣5分，扣完为止15超时1次及以上3.4样本采集与检测（35分）3.4.1采样覆盖范围核查采样是否包含感染患者标本、医务人员手/鼻咽拭子、环境物表/空气/水样本、可疑感染源（如消毒用品、内镜、无菌物品）样本全覆盖得15分，每缺1类采样扣3分，扣完为止15采样覆盖＜80%类别3.4.2检测结果准确性对比本院检测结果与第三方复核结果，同源性分析是否采用全基因组测序技术结果一致、测序技术应用规范得20分，结果存在偏差得10分，未做同源性分析得0分20未开展同源性分析3.5事件报告管理（40分）3.5.1内部报告流程核查科室发现超标事件后是否1小时内上报院感科，院感科核实后是否1小时内上报院感管理委员会及医院主要负责人流程畅通、报告及时得15分，每有1次迟报扣5分，瞒报得0分15迟报2次及以上或瞒报1次3.5.2行政部门报告核查是否按《医院感染暴发报告及处置管理规范》要求，12小时内上报属地卫生健康行政部门，重大事件2小时内上报报告及时、内容准确得25分，迟报扣10分，瞒报得0分25迟报1次及以上或瞒报3.6舆情与沟通管理（30分）3.6.1患者及家属沟通核查是否有专门人员负责与感染患者及家属沟通，沟通内容是否客观准确，是否存在隐瞒或过度承诺情况沟通规范、无纠纷得15分，沟通不到位引发投诉扣10分，引发舆情得0分15引发负面舆情3.6.2内部人员信息告知核查是否及时向全院医务人员通报事件情况、防控要点，避免医务人员感染及疫情扩散告知及时、全员掌握得15分，告知不及时导致医务人员感染得0分15发生医务人员感染五、维度4：根源整改与责任落实（180分）本维度用于评估院感超标事件后的整改成效，确保问题得到根源性解决，避免同类事件重复发生，共设4个一级项、14个二级指标。一级评估项二级指标评估方法判定标准分值超标触发阈值4.1根源原因分析（40分）4.1.1原因分析深度核查整改报告是否采用“人、机、料、法、环”分析法或根因分析（RCA）工具，是否区分直接原因与间接原因、系统原因与个人原因分析透彻、根源明确得20分，仅停留在表面问题得10分，未开展根因分析得0分20未开展根因分析4.1.2原因归因准确性对比流调报告与整改报告的原因分析，是否与传播链、感染源的调查结果一致100%一致得20分，部分偏差得10分，完全不符得0分20归因与调查结果不符4.2整改措施针对性（50分）4.2.1措施与原因匹配度核查整改措施是否对应所有查出的问题，是否明确可落地的执行标准、完成时限100%匹配、可操作性强得20分，部分措施不匹配得10分，无对应措施得0分20措施匹配度＜70%4.2.2系统整改措施占比统计整改措施中优化流程、完善制度、升级设备、增加人员等系统整改措施的占比系统措施占比≥70%得20分，50%-69%得10分，＜50%得0分20系统措施占比＜50%4.2.3整改措施验证标准核查是否明确每项整改措施的验证方法、合格判定标准全部有明确验证标准得10分，部分有标准得5分，无验证标准得0分10无验证标准4.3整改成效验证（55分）4.3.1整改完成率核查整改台账中所有措施的完成情况，是否有完成佐证材料完成率100%、佐证材料充分得20分，每有1项未完成扣5分，扣完为止20完成率＜90%4.3.2同类风险消除率对全院所有科室开展同类风险排查，核查是否还存在同类隐患100%消除得20分，仍有零星隐患得10分，多个科室存在同类隐患得0分20同类隐患未消除4.3.3后续3个月同类事件发生率核查事件处置完成后3个月的监测数据，是否出现同类感染病例聚集或超标情况无同类事件得15分，出现散发病例但未超标得7分，再次出现同类超标得0分15再次出现同类超标4.4责任追究与警示教育（35分）4.4.1责任认定合理性核查责任认定是否区分主要责任、次要责任、领导责任，是否与问题严重程度匹配认定合理、无偏差得10分，责任认定过重或过轻得5分，未认定责任得0分10未认定责任4.4.2责任追究落实情况核查责任追究处理文件，是否落实到具体责任人，处理结果是否公示落实到位、公示到位得15分，未落实处理得0分15未落实责任追究4.4.3全员警示教育覆盖度核查是否针对事件开展全员院感培训，随机考核20名医务人员对事件原因、防控要点的知晓情况培训覆盖率100%、知晓率≥90%得10分，覆盖率＜80%得5分，未开展培训得0分10未开展警示教育六、维度5：持续改进机制长效性（150分）本维度用于评估医疗机构院感管理体系的持续优化能力，从制度、人员、资源层面建立长效防控机制，共设4个一级项、10个二级指标。一级评估项二级指标评估方法判定标准分值超标触发阈值5.1院感管理体系建设（40分）5.1.1人员配置达标率核查院感专职人员数量是否满足每250张实际开放床位配备1人的要求，人员专业背景是否包含临床医学、护理学、预防医学配置达标、专业结构合理得20分，人员数量不足每少1人扣5分，专业结构不合理扣5分，扣完为止20人员配置＜80%达标率5.1.2制度体系完善性核查院感管理制度是否覆盖监测、防控、消毒、隔离、暴发处置、培训、考核全流程，是否根据最新法规、新发传染病防控要求每年更新制度完善、每年更新得20分，缺1项制度扣3分，未及时更新扣10分，扣完为止20制度缺项≥3项5.2培训与能力建设（35分）5.2.1全员培训频次核查全院院感培训每年不少于4次，重点科室每月不少于1次专项培训，新员工入职院感培训不少于8学时全部达标得15分，每少1次全院培训扣3分，重点科室培训少1次扣2分，扣完为止15培训频次达标率＜80%5.2.2培训考核合格率调取近1年培训考核记录，考核合格率≥95%得20分，80%-94%得10分，＜80%得0分20合格率＜80%5.3资源投入保障（40分）5.3.1院感防控经费保障核查近2年院感防控经费（