月经生育史病历模板

月经生育史病历模板病历编码：□□□-□□□□□填写科室：□妇科□产科□生殖医学科□内分泌科□全科□其他____填写日期：____年____月____日一、患者基础信息项目内容姓名_______________性别：□女□其他年龄：____岁身份证号___________________________联系电话：___________________________户籍地址___________________________现居住地址：___________________________婚姻状态□未婚□已婚□离异□丧偶□同居□其他____配偶年龄：____岁（如有）职业类型□国家机关/事业单位□企业职工□自由职业□农民□学生□无业□其他____医保类型□城镇职工医保□城乡居民医保□商业保险□自费□其他____紧急联系人_______________与患者关系：_______________联系电话：_______________主诉____________________________________________________________________现病史摘要____________________________________________________________________

____________________________________________________________________既往疾病史□无□甲状腺疾病（□甲亢□甲减□桥本甲状腺炎□结节）□糖尿病□高血压□系统性红斑狼疮

□类风湿性关节炎□其他自身免疫病□肝肾疾病□结核□手术史（手术名称：_______________时间：____年____月）

□输血史□食物/药物过敏史（过敏原：_______________过敏表现：_______________）□其他____家族遗传病史□无□染色体异常疾病□先天畸形□遗传性凝血功能异常□生殖系统先天发育异常

□早发性卵巢功能不全家族史□绝经早于45岁家族史□妊娠期糖尿病/高血压家族史□其他____个人生活史吸烟史：□无□偶发□长期（____支/日，持续____年）饮酒史：□无□偶发□长期（____两/周，持续____年）

熬夜频率：□从不□偶尔（<2次/周）□经常（≥3次/周）运动频率：□从不□偶尔（<2次/周）□规律（≥3次/周，每次≥30分钟）

近半年体重变化：□无明显变化□增加____kg□减少____kg是否长期服用保健品/激素类药物：□否□是（具体名称：_______________服用时长：____）（一）基础月经特征1.初潮年龄：____岁月经周期：____天经期持续时间：____天末次月经（LMP）：____年____月____日□末次月经日期不确定□已绝经绝经年龄：____岁绝经年限：____年2.经量评估（近6个月平均情况）：□过少（整个经期总出血量<5ml，仅需护垫，或卫生巾浸湿<1/3片/整个周期）□偏少（总出血量5-20ml，卫生巾浸湿1-3片/整个周期）□正常（总出血量20-60ml，卫生巾浸湿4-8片/整个周期，无明显血块）□偏多（总出血量60-80ml，卫生巾浸湿9-12片/整个周期，偶有小血块）□过多（总出血量>80ml，卫生巾每1-2小时浸湿1片，有大量血块，或伴头晕、乏力等贫血症状）3.痛经情况：□无□原发性痛经（初潮即出现）□继发性痛经（____岁开始出现，诱因：_______________）疼痛程度（NRS评分）：□轻度（1-3分，不影响日常活动）□中度（4-6分，需休息，偶服止痛药）□重度（7-10分，无法正常活动，需频繁服用止痛药）伴随症状：□恶心呕吐□腹泻□腰酸□肛门坠胀□头痛□其他____4.经期伴随症状：□无□乳房胀痛□情绪烦躁/抑郁□水肿□乏力□痤疮□头痛□其他____经前期综合征（PMS）：□无□轻度（症状不影响生活）□中度（部分影响工作生活）□重度（严重影响日常，需治疗）（二）月经异常病史（无异常则勾选“无”，有异常需逐项填写）□无月经异常史□月经频发（周期<21天）：首次出现时间____年，持续时长____，发作频率：□偶发（<3次/年）□频发（≥6次/年）已行检查：□性激素六项□超声□宫腔镜□其他____检查结果：_______________治疗情况：□未治疗□孕激素治疗□短效避孕药治疗□中药治疗□其他____疗效：□痊愈□好转□无效□月经稀发（周期>35天）：首次出现时间____年，持续时长____，发作频率：□偶发（<3次/年）□频发（≥6次/年）最长闭经时长：____月已行检查：□性激素六项（睾酮：____nmol/L泌乳素：____ng/mlFSH：____mIU/mLLH：____mIU/mL雌二醇：____pmol/L孕酮：____nmol/L）□超声（卵巢多囊样改变：□是□否窦卵泡计数：左侧____个右侧____个）□糖耐量试验□甲状腺功能□其他____诊断：□多囊卵巢综合征□高泌乳素血症□早发性卵巢功能不全□其他____治疗情况：□未治疗□孕激素调经□短效避孕药□促排卵治疗□其他____疗效：□周期恢复正常□部分好转□无效□不规则阴道出血：首次出现时间____年，诱因：□同房后□服用紧急避孕药后□无明显诱因出血特点：□经间期出血（月经第____天出现，持续____天，出血量：□少于月经量□接近月经量）□经期延长（>7天，最长____天）□淋漓不尽已行检查：□宫颈TCT□HPV□超声（子宫内膜厚度：____mm内膜回声：□均匀□不均□息肉样回声□肌瘤）□宫腔镜□诊断性刮宫（病理结果：_______________）□凝血功能□其他____诊断：□子宫内膜息肉□子宫黏膜下肌瘤□宫颈病变□内分泌失调□其他____治疗情况：□未治疗□药物治疗□手术治疗（手术方式：_______________时间：____年____月）疗效：□出血停止□好转□无效□闭经（停经超过6个月或自身3个周期以上）：首次发作时间____年，发作次数：____次，最长停经时长____月已行检查：□性激素六项（FSH：____mIU/mLAMH：____ng/ml）□染色体检查□垂体磁共振□超声（子宫大小：____mm×____mm×____mm内膜厚度：____mm）□其他____诊断：□下丘脑性闭经□垂体性闭经□卵巢性闭经□子宫性闭经□其他____治疗情况：□未治疗□雌孕激素序贯治疗□促排卵治疗□手术治疗□其他____疗效：□月经恢复□间断来潮□无改善□绝经后出血：出血时间____年____月，出血量：□少量点滴□类似月经量伴随症状：□腹痛□阴道排液□无不适已行检查：□超声（内膜厚度：____mm）□宫腔镜□诊断性刮宫（病理结果：_______________）□宫颈筛查□其他____诊断：□老年性阴道炎□子宫内膜增生□子宫内膜癌□宫颈病变□其他____治疗情况：_______________（三）生殖内分泌相关检查记录（近1年结果，可附报告单粘贴处）检查项目检查时间结果参考值范围备注AMH（抗缪勒管激素）____年____月____ng/ml2-6.8ng/ml□正常□降低□升高基础性激素六项____年____月（月经第____天）见附单/异常项标注：____________甲状腺功能三项____年____月TSH：____uIU/mlFT3：____pmol/LFT4：____pmol/LTSH：0.27-4.2uIU/ml□正常□异常血糖/胰岛素____年____月空腹血糖：____mmol/L空腹胰岛素：____uIU/ml空腹血糖：3.9-6.1mmol/L□正常□胰岛素抵抗凝血功能+D二聚体____年____月见附单/□正常□异常妇科超声（经阴/腹）____年____月（月经第____天）子宫大小：____mm×____mm×____mm内膜厚度：____mm左侧卵巢：____mm×____mm右侧卵巢：____mm×____mm窦卵泡数：左____右____异常提示：____________/□正常□异常宫颈TCT/HPV____年____月TCT：□正常□ASC-US□LSIL□HSIL□其他____HPV：□阴性□阳性（亚型：____）/下一步处理：____________（一）生育意愿与孕前情况1.目前生育需求：□无□近期备孕（1年内）□远期备孕（1-3年内）□正在备孕（备孕时长____月）□已妊娠□不确定2.既往备孕史：□无□有，共____次备孕经历，单次最长备孕时长____月未避孕未孕时长：□无□<12个月□≥12个月（原发性不孕：□是□否；继发性不孕：□是□否）3.孕前检查完成情况：□未完成□已完成，检查异常项：□TORCH阳性（具体：____）□甲功异常□血糖异常□维生素D缺乏□生殖道感染（□细菌性阴道病□滴虫□霉菌□衣原体/支原体感染）□其他____干预情况：□已治疗□未治疗4.叶酸服用情况：□未服用□备孕期服用（时长____月，剂量____mg/日）□孕期服用□服用含叶酸复合维生素5.不良妊娠高危因素：□年龄≥35岁□BMI≥28kg/m²□BMI<18.5kg/m²□吸烟/酗酒史□既往不良妊娠史□家族遗传病史□子宫/卵巢结构异常□自身免疫病□血栓高危□其他____（二）妊娠史（按时间先后顺序填写，G____P____A____L____，无妊娠史则勾选“无”）□无妊娠史妊娠序号妊娠时间妊娠结局妊娠孕周终止方式胎儿体重（g）胎儿性别不良事件/并发症新生儿情况产后/术后恢复情况备注1____年□足月活产□早产□过期产□自然流产□人工流产□药物流产□引产□异位妊娠□葡萄胎□其他________周□顺产□剖宫产□阴道助产（□产钳□胎吸）□药流□清宫□腹腔镜手术□开腹手术□其他________（活产填写）□男□女□不详□妊娠期糖尿病□妊娠期高血压□子痫前期□羊水过多/过少□前置胎盘□胎盘早剥□胎膜早破□产后出血（出血量____ml）□胎儿生长受限□胎儿畸形（具体：____）□自然流产（□胚胎停育□难免流产，发生孕周____周，是否清宫：□是□否）□异位妊娠（部位：□输卵管□卵巢□其他，是否切除患侧组织：□是□否）□葡萄胎（□完全性□部分性，是否化疗：□是□否）□其他____□健康□早产转儿科□出生缺陷（具体：____）□死亡（死亡时间：____原因：____）□恢复良好□产后出血□产褥感染□月经恢复时间：产后____月□术后粘连□其他________2____年____周________3____年____周________（可续行）□无辅助生殖史助孕周期序号助孕时间助孕类型促排卵方案获卵数可利用胚胎数移植情况妊娠结局并发症备注1____年□促排卵指导同房□人工授精（□夫精□供精）□第一代试管婴儿□第二代试管婴儿□第三代试管婴儿□其他____□长方案□短方案□拮抗剂方案□微刺激方案□自然周期□其他________个____个移植时间：____年____月移植胚胎数：____个胚胎级别：____□未妊娠□生化妊娠□临床妊娠（□单胎□双胎□多胎）□活产□流产□异位妊娠□其他____□卵巢过度刺激综合征（□轻度□中度□重度）□多胎妊娠减胎□取卵后出血/感染□其他________2____年____个____个____（可续行）1.累计避孕时长：____年目前避孕方式：□未避孕□避孕套□短效口服避孕药□长效避孕针□宫内节育器（放置时间：____年____月类型：____有无不良反应：□无□月经量多□腹痛□不规则出血）□皮下埋植（放置时间：____年____月）□安全期避孕□体外排精□输卵管结扎□输精管结扎□紧急避孕药（近1年使用次数：____次）□其他____2.避孕相关不良反应：□无□短效避孕药服用后不规则出血□宫内节育器下移/脱落□避孕套过敏□其他____（五）产科手术史□无□剖宫产术（次数：____次手术时间：____年____月手术指征：_______________术后恢复：□良好□瘢痕憩室（大小：____mm×____mm）□盆腔粘连□其他____）□无□宫颈环扎术（手术时间：____年____月手术指征：□宫颈机能不全□预防性环扎孕周：____周妊娠结局：____）□无□会阴侧切术/会阴裂伤缝合术（手术时间：____年____月恢复情况：□良好□瘢痕增生□陈旧性裂伤□其他____）□无□其他产科手术：_______________时间：____年____月指征：_______________恢复情况：_______________四、生殖系统相关病史（一）生殖道感染史□无□外阴炎□阴道炎（□细菌性□霉菌性□滴虫性□老年性，反复发作：□是□否，近1年发作次数：____次）□宫颈炎□盆腔炎性疾病（□急性□慢性，发作次数：____次，是否遗留输卵管积水/盆腔粘连：□是□否）□性传播疾病（□梅毒□淋病□尖锐湿疣□衣原体/支原体感染□其他____，治疗情况：□治愈□未愈）□其他____治疗情况：□局部用药□口服抗生素□物理治疗□手术治疗疗效：□痊愈□反复发做□迁延不愈（二）生殖系统器质性病变史□无□子宫肌瘤（数量：____个最大直径：____cm位置：□浆膜下□肌壁间□黏膜下，是否手术：□否□是，手术时间____年____月，术式：_______________）□无□子宫腺肌病/腺肌瘤（是否合并痛经/经量增多：□是□否，治疗情况：□未治疗□药物治疗□曼月乐环□手术治疗）□无□子宫内膜异位症（部位：□卵巢巧克力囊肿□盆腔腹膜□子宫直肠陷凹□其他____，分期：□I期□II期□III期□IV期，是否手术：□是□否，术后是否用药：□是□否）□无□卵巢囊肿（性质：□生理性□良性□交界性□恶性，大小：____cm，是否手术：□是□否，病理结果：_______________）□无□卵巢肿瘤（病理类型：_______________手术时间：____年____月是否保留生育功能：□是□否）□无□宫颈病变（□CIN1□CIN2□CIN3□宫颈癌，治疗方式：□观察□LEEP术□冷刀锥切□子宫切除术，治疗时间：____年____月术后随访情况：□正常□异常（具体：____））□无□子宫发育异常（□纵隔子宫□双子宫□双角子宫□单角子宫□残角子宫□幼稚子宫□先天性无子宫，是否影响妊娠：□是□否，是否手术矫形：□是□否）□无□输卵管病变（□堵塞（部位：□单侧□双侧，□间质部□峡部□壶腹部□伞端）□积水□粘连，检查方式：□输卵管通液□子宫输卵管造影□腹腔镜，是否手术治疗：□是□否，术式：_______________术后通畅情况：□通畅□通而不畅□不通）□无□其他生殖系统疾病：_______________（三）乳腺疾病史□无□乳腺增生□乳腺纤维腺瘤□乳腺囊肿□乳腺结节（BI-RADS分级：□1级□2级□3级□4级及以上）□乳腺炎□乳腺癌□其他____检查情况：□乳腺超声□乳腺钼靶治疗情况：□观察□药物治疗□手术治疗目前状态：□稳定□进展□治愈五、本次就诊评估与处理计划（一）初步评估1.月经异常相关诊断：□无□异常子宫出血（AUB）分型：____□多囊卵巢综合征□高泌乳素血症□早发性卵巢功能不全□绝经综合征□其他____2.生育相关评估：□生育力正常□生育力下降（AMH<1.2ng/ml□窦卵泡数<5个/侧□既往卵巢手术史）□原发性/继发性不孕□不良妊娠史高危□其他____3.合并疾病：_______________（二）下一步检查计划□复查性激素六项（月经第2-4天）□复查妇科超声（月经干净后3-7天）□子宫输卵管造影□宫腔镜检查□腹腔镜检查□糖耐量+胰岛素释放试验□血栓弹力图/易栓症筛查□自身抗体谱检查□夫妻双方染色体检查□精液常规检查（配偶）□其他____（三）处理方案1.月经调整方案：□观察随访□孕激素后半周期治疗（药物：____用法：____________________疗程：____月）□短效口服避孕药（药物：____用法：____________________疗程：____月）□雌孕激素序贯治疗（药物：____用法：____________________疗程：____月）□其他____2.生育相关处理：□自然备孕指导（监测排卵：□基础体温