医疗质量万里行

年医疗质量万里行

－－血液安全督导检验方案（临床输血)

长海医院输血科钱

宝华医疗质量万里行1/34督查依据中华人民共和国献血法

1998年10月1日施行医疗机构临床用血管理方法（试行)

卫医发1999第6号临床输血技术规范卫医发〔〕184号医疗质量万里行2/34

1、依法开展输血管理

2、医院输血管理委员会

3、输血科设置

4、贮血设备

5.输血申请管理

6、稀有血型及应急用血管理

7、开展围手术期血液保护

8、受血者血标本采集与送检管理

9、血型血清学检测管理

10、血液入库、查对、贮存管理

11、输血相关统计管理

12、血液发放管理

13、输血管理

14、输血不良反应管理督查项目医疗质量万里行3/34督查重点内容医疗机构输血科（血库)基础设施工作人员应知应会一百问答血液安全知识掌握和人员培训医疗质量万里行4/34一、依法开展输血管理内容：

依法开展医院输血工作，无非法自采自供现象医疗机构使用血液无非法定供给渠道方法：

现场检验贮血冰箱库存血液（红细胞类、血浆类)查阅统计：血液入库统计、发血统计（.07)（注：本市二级以上医院均可开展输血工作，免查)标准结果：

血液均应起源于本市采供血机构（注：预存式本身输血血液除外)医疗质量万里行5/34二、医院输血管理委员会内容：

医院设置输血管理委员会，机构、人员及岗位职责明确委员会推行对全院临床输血监督指导职责及相关工作方法：

查阅文件：输血管理委员会成立文件查阅统计：输血管理委员会工作统计（-)

标准结果：

有：输血管理委员会成立文件有：会议统计（每年不于两次)临床输血监督讲评统计、培训统计

医疗质量万里行6/34三、输血科设置内容：二级以上医院应设置独立输血科（血库)依据《医疗机构基本标准（试行)》卫医发（1994)第30号方法：

查阅文件：医院科室设置文件查阅统计：输血科（血库)人员工资发放表输血科（血库)人员值班表标准结果：

三级综合和二级综合（床位总数500张以上)：输血科二级综合（床位总数100张499张)：血库

医疗质量万里行7/34三、输血科设置内容：输血科（血库)机构及人员配置满足工作需求，有24小时服务能力，确保临床用血技术指导和技术实施，确保贮血、配血和其它科学、合理用血办法执行方法：

查阅文件：医院科室设置文件查阅统计：输血科（血库)人员工资发放表输血科（血库)人员值班表标准结果：专业工作人员最低标准为7名；独立24小时值班专业工作人员应含有医疗、护理人员医疗质量万里行8/34三、输血科设置内容:从业人员专业资质能符合要求要求方法:

查阅资料:按人员名单查阅证书标准结果:

医疗系列:医师资格证、执业注册证

护理系列:护士执业证

医技系列:医学检验中专以上学历证书

专业技术资格证书医疗质量万里行9/34三、输血科设置内容:应明确区分工作区和生活区，布局流程应满足工作需要和院感要求方法:

现场查看科室场所标准结果:

分区:污染区缓冲区清洁区

清洁区:贮血区//生活区

医疗质量万里行10/34四、贮血设备内容：贮血设备应符合技术要求方法：

检验设备，查阅资料标准结果：

设备性能：正常（温度、报警、风扇、密封条)

贮血设备：专用冰箱、专用低温冰箱

温度统计：天天不少于三次或有温控系统

消毒统计：符合要求（每七天一次)

冰箱内空气培养统计：符合要求（每个月一次)医疗质量万里行11/34四、贮血设备内容:配有专用贮血低温冰箱、血小板保留箱、融浆机方法:

现场清点设备标准结果:

设备要求:到达贮血专业设备要求

设备种类齐全，数量满足需要医疗质量万里行12/34五、输血申请管理内容：《临床输血申请单》、《输血治疗同意书》、《输血统计单》、《输血不良反应回报单》等表格方法：

查阅病历与表单标准结果：符合《临床输血技术规范（卫医发〔〕184号)》要求医疗质量万里行13/34内容：输血适应证（检验非手术科室输血申请单)方法：

查阅病历10份标准结果：输血适应证掌握正确（患者血红蛋白低于100g/L或/和血球压积低于30%)五、输血申请管理医疗质量万里行14/34内容：对平诊患者和择期手术患者，经治医师应该动员患者本身储血、自体输血，动员患者亲友献血。患者亲友献血由血站采集血液和初、复检，并负责调配合格血液本身储血、自体输血由在治医疗机构采集血液。方法：

查阅本身输血统计、患者亲友献血动员统计（审证用血统计)标准结果：本身输血率达20%以上；审证用血率大于95%采血场所符合要求五、输血申请管理医疗质量万里行15/34内容：开展患者治疗性血液成份去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科（血库)或相关科室参加制订治疗方案并负责实施，由输血科（血库)和经治医师负责患者治疗过程和监护方法：

查阅血液治疗申请、治疗统计、会诊统计（病历)标准结果：血液治疗工作符合要求未开展血液治疗在备注栏注明：未开展这类工作五、输血申请管理医疗质量万里行16/34内容：应制订应急用血管理办法;对于RhD阴性和其它稀有血型患者，应采取本身输血、同型输血或配合型输血方法：

查阅文件、配血统计、发血统计标准结果：有稀有血型应急用血管理办法用血符合要求六、稀有血型及应急用血管理医疗质量万里行17/34内容：对有指征患者进行围手术期血液保护，有管理要求和执行统计方法：

查阅文件、本身输血统计、病历（围手术期)标准结果：有围手术期血液保护管理要求统计反应此工作已经落实并执行七、围手术期血液保护医疗质量万里行18/34内容：制订血标本采集与送检管理规程医护人员持输血申请单和贴好标签试管，当面查对患者姓名、性别、年纪、病案号、病室/门诊、床号、血型和诊疗，采集血标本方法：

查阅文件、现场问询（病房护理人员2名)标准结果：有血标本采集与送检管理规程护理人员回答正确八、标本管理医疗质量万里行19/34内容：由医护人员或专门人员将受血者血标本与输血申请单送交输血科（血库)，双方进逐项查对受血者配血试验血标本必须是输血前3天之内。方法：

查阅标本交接统计并问询工作人员检验配血标本与输血申请单标准结果：符合要求八、标本管理医疗质量万里行20/34内容：应建立血型血清学检测操作规程逐项查对输血申请单、受血者和供血者血标本，复查受血者和供血者ABO血型（正、反定型)，并常规检验患者RhD血型（急诊抢救患者紧急输血时Rh(D)检验可除外)，正确无误时可进行交叉配血方法：

查阅文件、配血统计、血型检验统计，现场问询标准结果：有血型血清学检测操作规程受血者、供血者血型复查率：100%九、血型血清学检测管理医疗质量万里行21/34内容：开展交叉配血试验方法：

查阅配血统计、发血统计;标准结果：凡输注全血、浓缩红细胞、红细胞悬液、洗涤红细胞、冰冻红细胞、浓缩白细胞、手工分离浓缩血小板等患者，应进行交叉配血试验。机器单采浓缩血小板应ABO血型同型输注九、血型血清学检测管理医疗质量万里行22/34内容：开展抗体筛选试验、抗体判定试验方法：

查阅试验统计、病历标准结果：以下情况应进行进行抗体筛选试验、抗体判定试验：交叉配血不合;有输血史、妊娠史、移植史;短期内需要接收屡次输血者九、血型血清学检测管理医疗质量万里行23/34内容：应参加省级以上室间质评当前所开展检测项目，采取方法是否符合安全输血要求方法：

查阅室间质评试验统计、汇报及结果反馈查阅试验室全部试验登记本标准结果：参加省级以上室间质评：符合安全要求（项目水平，项目种类)九、血型血清学检测管理医疗质量万里行24/34内容：血液入库贮存管理规程入库前查对验收；贮存与标识方法：

查阅文件、入库统计（查对验收统计)现场查看、问询标准结果：有血液入库贮存管理规程查对验收内容统计全方面，指标符合入库要求分类分型存放，并有显著标识十、血液入库、查对、贮存管理医疗质量万里行25/34内容：血液保留温度和保留期是否符合规范要求

贮血冰箱清洁，禁止存放其它物品方法：

查阅贮血冰箱（含试验室冰箱)及贮存血液

标准结果：血液保留温度和保留期符合规范要求

贮血冰箱清洁，未存放其它物品（含试验室冰箱)十、血液入库、查对、贮存管理医疗质量万里行26/34内容：输血相关统计保留方法：

查阅年、年1月份血液领取、入库查对、、出库统计（用血统计、退回统计、报废统计等)标准结果：统计完整，保管良好十一、输血相关统计管理医疗质量万里行27/34内容:血液发放管理规程取血人员资格方法:

查阅文件、取血人员统计并核实其资格标准结果:有血液发放管理规程取血人员应具备医疗或护理资格十二、血液发放管理医疗质量万里行28/34内容：查对（发血者、取血者)受血者和供血者血标本保留方法：

现场检验（血标本)、问询并查看执行情况标准结果：双方查对，内容齐全，标识内容清楚血液发出后，受血者和供血者血标本保留于2～6℃冰箱,最少7天。十二、血液发放管理医疗质量万里行29/34内容：输血管理规程与输血操作规程输血前查对、输血器冲洗、输血操作、血液（袋)更换、药品加入等方法：

查阅文件、现场查看与问询（病区护理人员)标准结果：有输血管理规程与输血操作规程操作符合规程、回答准确十三、输血管理医疗质量万里行30/34内容：输血反应回报与上报输血文书归档方法：

查阅输血反应回报单、上报表、病历标准结果：对有输血反应应逐项填写患者输血反应回报单，并返还输血科（血库)保留。输血科（血库)每个月统计上报医务处（科)输血完成后，医护人员将输血统计单（交叉配血汇报单)贴在病历中。十三、输血管理医疗质量万里行31/34内容：输血不良反应管理规程输血反应处理方法：

查阅文件、病历现场问询（输血科、病