临床急性缺血性脑卒中静脉溶栓护理

生命的坚韧需要科学的力量托举，更离不开医护人员以仁心仁术诠释的使命与大爱主讲人：时间：

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月急性缺血性脑卒中静脉溶栓治疗及护理C01>何为脑卒中0N目录02〉何为缺血性脑卒中03〉何为静脉溶栓治疗04➞静脉溶栓治疗的流程TEN静脉溶栓治疗的护理04T01Partone何为脑卒中什么是脑卒中?脑卒中俗称“中风”是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然破裂或血管阻塞导致脑组织损伤的一组疾病。一般起病很急，可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。缺血性脑卒中脑卒中出血性脑卒中（俗称中风）脑血管破裂脑血管阻塞中国脑卒中现状-不容乐观中国卒中现状不容乐观。2024年，中国脑血管病造成了157万人死亡，死亡率为149.49/10万，我国脑血管病的患者每年以8.7%的速度在增长。卒中已经成为我国居民死亡的主要原因之一2024年，中国居民脑血管病人数占总死亡人数的25.3%。在所有死亡原因中，脑血管病位列恶性肿瘤和心脏病之后，位列死因第3位。男性脑血管病死亡率为164.31/10万，为男性的第2位死因，仅次于恶性肿瘤。女性脑血管病死亡率为134.15/10万，为女性的第2位死因，仅次于心脏病。中国卒中现状老龄化与脑血管病二者的发展趋势是重叠的，应引起重视。发病率高死士率高复发率高并发症多致残率高脑卒中是影响我国国民健康的主要慢性非传染病之一。老年人随年龄增高，患疾病风险明显增大。从40岁开始，卒中发病率呈先逐渐递增趋势。作为世界上人口最多且老龄化速度很快的国家，中国在降低卒中发病率和死亡率方面面02Parttwo何为缺血性脑卒中一、缺血性脑卒中的定义缺血性脑卒中是指各种原因引起的脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化缺血性脑卒中约占脑卒中的60%-80%。最常见类型为脑血栓形成和脑栓塞。我国平均12秒即有1人中风，每21秒因中风死亡1人。二、缺血性脑卒中的危险因素高血压糖尿病心脏病高血脂无症状性颈动脉狭窄肥胖缺乏体育锻炼不良的生活习惯吸烟、酗酒高血压高血脂糖尿病心脏病吸烟脑卒中饮酒超重心理因素不合理膳食运动缺乏三、缺血性脑卒中的常见发病机制堵塞小动脉，造成脑组织局部供血不足，脑组织坏死血凝块（血栓）脱落，随血流到达脑部小动脉脂质斑块破裂，血栓形成脑部血柱引起缺血性中风四、缺血性脑卒中的常见症状一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧或双侧视力丧失/模糊一侧面部麻木或口角歪斜眩晕伴呕吐说话不清或理解语言困难既往少见的严重头痛呕吐双眼向一侧凝视意识障碍或抽搐意识丧失或抽搐说话不清或理解语言困难麻一侧肢体无力或麻木双眼向一侧凝视一侧面部麻木或口角歪斜一侧或两侧视力丧失或模糊既往少见的严重头痛、呕吐眩晕伴呕吐缺血性脑卒中是严重危及生命的急症脑组织对缺血缺氧损害非常敏感Excitotoxicity1Neuron30秒:脑代谢发生改变1分钟:神经元功能活动停止5分钟:脑梗死五、脑卒中的识别脑卒中的症状主要包括突然出现的口眼歪斜、言语不利、一侧肢体无力或不灵活、行走不稳、剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍等。根据“中风120”，"BEFAST口诀”识别脑卒中早期症状，简便有效。脑卒中的识别-BEFAST口诀BEFAST卒中早期识别工具卒中患者要牢记--时间就是大前，时间就是生命脑卒中的识别脑卒中的识别疑似急性脑卒中影像学检查急性缺血性脑卒中急性出血性脑卒中静脉溶栓动脉取栓手术治疗一旦发生脑卒中，需要尽快到最近的卒中中心和脑卒中筛查与防治基地医院等具备卒中救治能力的医疗机构接受规范救治。将疑似卒中患者送至医院。03Partthree何为静脉溶栓治疗一、静脉溶栓治疗的定义静脉溶栓治疗是通过静脉应用纤溶酶原激活剂一类的溶栓药物，直接或间接使血栓中的纤维蛋白溶解，从而使被阻塞的血管再通恢复梗死区血流灌注减轻神经元损伤挽救缺血半暗带抓住治疗时机掌握适应症选择适当的药物一、静脉溶栓治疗的意义提高对脑卒中的认识和急救意识了解超早期溶栓治疗的重要性和必要性发病后立即就诊降低病残率死亡率力争在3~4.5h治疗时间窗内溶栓二、静脉溶栓治疗的适应症发病4.5小时内，最好3小时内，部分病例可放宽肌力3级以下或失语(6<NIHSS<25)颈内动脉系统（TACI和PACI））神清或轻度嗜睡者；椎基底动脉系统（POCI）即使昏迷也不必禁忌临床初步排除TIACT已排除颅内出血和早期大面积脑梗死正常凝血状态患者或家属签字同意者三、静脉溶栓治疗的禁忌症既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血史近3月有头颅外伤史近3周有胃出血或泌尿系统出血史近2周有大型外科手术史近1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史三、静脉溶栓治疗的禁忌症近3个月有脑梗死或心肌梗死，但不包括陈旧性小腔隙性梗死，并未遗留神经功能体征体检发现有活动性出血或外伤（如骨折）脑出血、蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤凝血功能异常口服抗凝药，且INR>1.5；48小时内接受过肝素治疗（APTT超过正常范围）。三、静脉溶栓治疗的禁忌症血糖<2.7mmol/L收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg.严重心、肾、肝功能不全或严重糖尿病妊娠期意识障碍不合作四、静脉溶栓治疗后的并发症颅内出血（脑实质血肿、出血性脑梗死）1系统性出血2并发症血管再闭塞3皮肤黏膜出血、便血、血尿、牙龈出血或女病人经期延长等4血管源性水肿5过敏反应发热、寒战、皮疹、瘙痒、过敏性休克颅内出血系统性出血牙龈出血鼻腔出血皮肤黏膜出血血管再闭塞溶栓后再闭塞血管源性水肿不对称唇水肿大舌头04Partfour静脉溶栓治疗的流程一、静脉溶栓治疗前准备医生护士患者用药治疗前准备一、静脉溶栓治疗前准备患者准备配合抽血、建立静脉通患者、家属信任医生，积极配合道准确描述病情、既吸氧、心电监护、往史、手术史心电图添加标题一、静脉溶栓治疗前准备医生准备快速判断是否脑卒中确定起病时间神经系统体格检查（生命体征、NIHSS评分）开检验单（血常规、凝血四项、ECG、CT单）一、静脉溶栓治疗前准备护士准备病情评估（意识、生命体征、体重)抽血、建立静脉通道吸氧、心电监护、测血糖协助患者行CT检查患者、家属的宣教及心理护理一、静脉溶栓治疗前准备用药准备Rt-PA(3小时内)重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）-阿替普酶（规格：20mg/50mg）(药品应放冰箱冷藏、避光保存、药液应现配现用)用量：0.9mg/Kg/次（最高剂量不超过90mg）用法：加入配备的溶媒中；先用总剂量的10%在1-2分钟内立即静脉推注，其余90%不少于60分钟静脉滴注完毕，输注完后生理盐水冲管一、静脉溶栓治疗前准备药物使用方法患者称重为54kg。计算阿替普酶剂量为0.9mg/kg*60kg=54mg，给予5.4mg在1分钟内推注。剩余加入盐水100ml连续静脉点滴（1小时输毕）。二、静脉溶栓治疗的流程静脉溶栓治疗护理操作流程图急性缺血性脑卒中符合静脉溶栓适应症急诊医生通知病房监护仪、氧气装置、输液泵、准备溶栓剂准备床单位输液用物、采血标本容器n-PA通知医生建立静脉滴管输氧、心电监护、护理记录通医嘱输注溶栓剂n-PA（先静注10%的里，剩余90%的里60分钟泵入完成）使用溶栓药物过程中，每15分钟监测血压一次输注过程中观察患者意识。瞳孔、肌力、语言变化无意识障碍加深意识障碍加荣药物泵入完毕，记录时间未见出血灶停用溶栓药物行CT检查注意患者主诉，观察有无消化道出血、牙龈出血、出血皮肤粘膜出角、误差颜色，并留样注意交群转NICU宾露护理记录三、静脉溶栓治疗的用药注意事项药品应放冰箱冷藏、避光保存药液应现配现用保证药物的剂量、用法正确保证药物在规定时间内输注（加强巡视、用输液泵控制、计算滴速）05Partfive静脉溶栓治疗的护理一、静脉溶栓治疗的特殊护理生命体征的监测病情的变化监测防止损伤及出血观察出血征象相关并发症的护理一、静脉溶栓治疗的特殊护理生命体征的监测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg)。严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。一、静脉溶栓治疗的特殊护理生命体征的监测密切观察意识、瞳孔、肢体肌力、语言，以判断溶栓效果及病情进展。测生命体征：q15min×2h（8次），其后q30min×6h（12次），其后60min×16h（16次）。静脉溶栓后维持血压低于180/105mmHg（最好160/90-100mmHg)。严密监测体温，一旦体温增高，立即采取降温措施。一、静脉溶栓治疗的特殊护理病情变化的监测详细观察并记录患者的意识、肌力、语言等神经系统的体征变化，若临床症状或体征加重，意识由清醒转为昏迷，说明病情有变化，应立即通知医生。仔细聆听病人主诉：如腹痛（肠系膜上静脉栓塞），四肢局部疼痛、肿胀（周围静脉阻塞）。一、静脉溶栓治疗的特殊护理防止损伤及出血避免不必要的触及病人，24小时内绝对卧床，避免插胃管、导尿管及大静脉置管。尽量减少肌肉、动静脉注射次数，药物注射完毕局部按压5-10分钟，观察注射部位有无发红、疼痛，如有应及时处理。一、静脉溶栓治疗的特殊护理观察有无出血征象皮肤及粘膜：有无皮下出血、牙龈出血、鼻出血、注射部位有无渗血c消化道系统：呕血、便血等泌尿系统：血尿颅内出血：意识障碍加深等，头颅CT检查（复查CT时机：如果病情出现恶化应及时复查CT，如果溶栓过程中出现严重头痛、急性高血压、恶心和呕吐，停止使用rt-PA，即刻CT检查。其余在发病后24h复查CT。）相关并发症的护理颅内出血当患者在溶栓24小时内出现头痛、呕吐或出现进行性意识障碍，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝或消失，原有症状加重或出现新的肢体瘫痪，则提示有脑出血的可能，应立即报告医师，并配合及时采取相应的检查和救治措施。头颅CT确诊出血后，应遵照脑出血护理常规护理，绝对卧床休息，保持呼吸道通畅，严密观察生命体征变化，重点交接。相关并发症的护理系统性出血如出现皮下淤青，应尽量避免不必要触碰，避免损伤皮肤，严密观察淤青部位，遵医嘱给予相应处理。如出现牙龈出血，应避免食用过硬过烫食物，用冷生理盐水漱口，出血不易止住时可局部使用肾上腺素棉球。如出现鼻腔出血，应避免挖鼻孔、用力擤鼻涕，少量出血用棉球填塞如出现便血、血尿等情况，应遵医嘱给予相应处理。相关并发症的护理血管源性水肿如水肿仅限于唇舌部，可采取鼻咽通气道，遵医嘱给予抗组胺药物治疗。如病情进展出现喉头水肿、气道梗阻现象时，应配合医师及时行气管切开，保持呼吸道通畅，避免发生呼吸衰竭，必要时使用人工呼吸机，机械通气维持呼吸通畅。相关并发症的护理过敏反应在溶栓过程中及溶栓后需密切观察有无过敏反应的表现。如出现发热、寒战，应遵医嘱采取相应的降温措施。如出现皮疹、瘙痒，应遵医嘱使用抗组胺药物治疗。如突发面色苍白、意识淡漠、血压下降等过敏性休克表现，则应遵医嘱立即给予抗过敏、抗休克抢救。二、静脉溶栓治疗后的一般护理生活护理1饮食指导23心理护理康复指导45健康教育二、静脉溶栓治疗后的一般护理生活护理保持病室环境清洁、安静、安全，温湿度适宜。急性期卧床休息，每2H协助变换一次体位。保持肢体功能位，协助肢体被动运动。做好口腔护理，皮肤护理和大小便护理。二、静脉溶栓治疗后的一般护理饮食指导中国居民平衡膳食宝塔（2022）给予低盐低脂，高蛋白，高维生素，富含粗纤维的清淡饮食，限制动物油脂的摄入。进食明显呛咳或有吞咽障碍者，给予糊状流质或半流质饮食，必要时溶栓24小时后遵医嘱鼻饲。黄靖<5克25-30克奶及奶制品300-500克大豆及坚果类25~35克动物性食物120·200克-推荐至少2次产品一再来一个鸡蛋30D·500克疏茶水渠英210-150宽200-300克答案一、会安排和条目60-160页50-106克1500-1700毫升每天活动6000步二、静脉溶栓治疗后的一般护理心理护理向患者讲解疾病的发病原因及相关危险因素，嘱患者积极调整心态、稳定情绪。向患者讲述疾病的发展、预后，消除患者紧张、恐惧心理，树立战胜疾病信心，积极配合治疗。二、静脉溶栓治疗后的一般护理康复指导脑梗死患者只要神智清楚，生命体征平稳，病情不再发展，48小时后即可