临床急性心衰合并糖尿病酮症酸中毒继发脑梗死患者个案护理

Orem自理理论视域下运用高级健康评估急性心衰合并糖尿病酮症酸中毒继发脑梗死患者的个案护理汇报人：时间：汇报内容选题背景1护理方案的制定与实施4患者病史介绍2反思与总结5用药及治疗过程3选题背景急性心力衰竭全球心力衰竭（心衰）患者约6430万人急性脑梗死(ACI)约占全部脑卒中患者的70%糖尿病酮症酸中毒（DKA）每1000例高糖就有56人三种疾病相遇，风险加倍护理难度系数高我科2023年10月23日收治一例急性左心衰合并脑梗死并发糖尿病酮症酸中毒的患者，住院期间予以针对性护理，患者恢复良好，现报告如下病史介绍临床资料临床资料临床资料入院诊断欧某，男，68岁，住院号624***，主因“间断胸闷不适伴喘憋半月，明显加重1天”于2023年10月23日急诊入院。患者半月前活动时出现胸部憋闷不适，伴有心悸，症状间断发作，未曾治疗。患者于一天前情绪激动后上述症状加重，并伴有咳嗽、咳白痰，至当地卫生院就诊后效果不佳，遂转入我院进一步治疗。患者既往有肺部感染史、糖尿病、高血压，冠心病，长期口服阿司匹林。肺部感染史糖尿病高血压冠心病①急性左心衰竭⑤冠心病②糖尿病酮症酸中毒⑥急性ST段抬高型下壁心肌梗死Killipl级③脑梗死待排⑦高血压3级（极高危）④肺部感染病史介绍入院查体辅助检查T:36.5C,P:136次/分，R:28次/分BP:160/110mmH,SPO288%急诊心电图：窦性心动过速，下壁ST段抬高；平车入室，神志清楚，精神差，不能言语；查体合作，急性喘憋面容，端坐位，两肺呼吸音粗，均可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音；心率136次/min，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音；实验室检查：血肌钙蛋白I：1.79ng/mL;N末端脑钠肽前体（NTproBNP）5178pg/mL;D二聚体1.67mg/L；随机血糖25.12mmol/L；血气分析酸碱度:7.152；急诊头颅CT+胸腹部CT双下肢轻度浮肿，右下肢病理征阳性，余未见异常。：左侧额顶叶低密度影；两侧基底节区腔隙灶，两肺感染性病变，左侧胸腔积液，心影增大，冠脉走形区低密度影。病史介绍10.2310.2410.25行心电图检查示下壁ST段抬高患者诉气喘、呼吸困难，予氧患者无胸闷、胸痛，精神明显好转后改病重。多型心肌梗死，气吸入，急查血BNP574，予学科会诊，制定详细诊疗计划和护理计划，给予心脏(床边)主动脉瓣钙化灶。经患者面罩吸氧，留置胃管，强心利尿、减轻心脏改善心功能对症治疗。我科主任医师负荷、冠心病二级防治、调节血糖（胰岛素“三：查看患者后认为有手术指征，短一长”方案）、抗凝、抗血小板聚集、改善循下病危通知，予右冠植入支架1环、营养细胞，纠正电解质紊乱，对症支持治疗枚后，抢救成功。10.2610.2910.2810.2710.26病情平稳。同27日，病情观察无：经对症支持治疗后，患者神志清，言患者午餐后出现胸部憋闷不适：病情观察无再发胸闷、语清，胸闷、胸痛症状明显改善，血，伴心悸，SPO286%，餐后血：糖控制较好，家属要求出院，嘱继续再发胸闷、胸痛。糖10.8mmol/L，立即给予半：胸痛。维持二级预防，予以办理。出院NIHS卧位休息，调节氧流量、减慢：S评分：9分（面瘫2分，上肢运动3分：输液速度，密切观察病情变化，下肢运动3分，感觉1分）出院mRS评分：四级。护理程序一、护理评估维度四ICF自理能力维度一维度五维度三疾病与病症并发症与风险生理功能维度二整体健康状况护理程序评估项目疾病及其体征疾病①急性左心衰竭②糖尿病酮症酸中毒③脑梗死④肺部感染⑤冠心脏病⑥高血压3级症状呼吸困难、右侧肢体无自主活动、头晕、口齿不清体征①两肺呼吸音粗，均可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音②心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，强度正常。心率136次/分，心律齐，第一心音正常，第二心音正常。未闻及心脏杂音。未闻及心包摩擦音。③神志清，言语不能，记忆力、判断力、定向力、计算力检查不合作，查体合作。双侧瞳孔直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额纹对称存在，左侧鼻唇沟变浅，口角右歪，伸舌不合作，颈软，四肢肌张力正常，四肢肌力检查不合作，双侧肢体深浅感觉检查不合作，四肢无不自主运动，双侧指鼻试验及跟左侧病理征阴性，脑膜刺激征阴性膝胫试验不合作，双侧肢体腱反射++，右侧Babinski征阳性，辅助检查结果➢血常规：白细胞计数:8.16×109/L;中性粒细胞比率:85.6%↑;中性粒细胞计数:6.99×109/L➢尿常规：葡萄糖4+、酮体4+，脑利钠肽：5178pg/ml，肌钙蛋白I:1.79ng/mL↑➢CRP（C反应蛋白）:65.02mg/L↑，D二聚体1.67mg/L，随机血糖25.12mmol/L,糖化血红蛋白8.6%，血气分析酸碱度:7.152护理程序评估项目整体健康状况生命体征T:36.5C，P:136次/分，R:28次/分，BP:160/110mmH，SPO288%意识/神志神志清楚，精神差，言语不能，查体合作睡眠匹兹堡睡眠质量指数评分10分（睡眠质量一般）饮食食欲发病后不能经口进食营养状况BNI124.2kg/m2，白蛋白33g/L，营养风险差NRS2002:2分大小便大便两天一次，无异常；尿量正常，小便白天2-3次，夜间一般为2次。皮肤/口腔双下肢轻度凹陷性水肿肌力/活动度左上肢肌力5-级，右上肢肌力3+级，左下肢下肢肌力5-级，右下肢肌力3+级语言行为不能言语心理、情绪情绪低落、焦虑自评量表（SAS），评分75分（重度）社会关系与支持配偶体健、育一子一女，有城镇居民保险，家庭经济收入一般护理程序生理功能第神经交感神经干年节背景赶闻神经腋神经脊神经君支。弧皮神经上鼓的反神经正中持经莫神经商品尺神经概品股神烃坐骨神经附孔神经下散的皮特级藤忌神经经神经神经系统神志清楚，精神差，言语不能，查体合作消化系统腹软，无腹胀、腹痛，肠鸣音4次/分，肝功能正常泌尿系统：颜面无浮肿，尿量正常，无尿频尿急尿痛，肾功能正常循环系统:床边心电图提示窦性心动过速，下壁ST段抬高，心率136次/分，律齐呼吸系统呼吸困难，SPO260%两肺呼吸音粗，均可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音内环境：K+3.2mmol/LNa+125.8mmol/L酸碱度:7.152护理方案评估项目自理能力ICF评估认知功能神志清楚，精神差，言语不能，查体合作吞咽功能洼田饮水试验4级躯体运动和移动能力/自理能力ADL45分，中度依赖感觉功能视力听力正常，味觉嗅觉触觉等未见异常排泄功能自主排泄，大小便正常交流功能不能言语，存在重度焦虑情绪社会功能不能言语，查体合作护理方案猝死心功能分级Ⅲ级（NYHA分级）强迫体位，双下肢水肿，Braden压疮评分12分压疮，属于高危并发症与跌倒评分35分，属于中危跌倒风险评估Caprini评分3分，属于中危DVT胰岛素治疗低血糖护理方案二、主要护理问题首优首优中优中优次优气体交换受损体液失衡：躯体移动障碍：知识缺乏：焦与担心疾病预后和治疗费用有关与左心衰竭导致肺淤血有关与心力衰竭、血糖升高、尿渗透压增高有关与缺乏疾病相关知识有关护理方案三、护理措施Orem自理理论自理理论自理缺陷理论护理系统理论治疗性自理需要>自理能力，即自理缺陷产生，需护理介入气体交换受损（部分补偿系统）时间P（健康问题）E（相关因素）S（症状和体征）10-23气体交换受损与左心衰竭导致肺淤血有关入院查体：R:28次/分，患者急性喘憋面容，端坐位，两肺呼吸音粗，均可闻及广泛湿啰音，未闻及干鸣音护理方案气体交换受损：与左心衰竭导致肺淤血有关护理要点10-23患者出现心力衰竭时帮助其摇高床头，抬高上半身和头部60度，床头标有抬高角度所需的刻度红线，背部垫于一软枕，Q1h心电监护、高流量吸氧6-8L/分10-23至10-25给予西地兰、地高辛强心，呋塞米利尿10-26至10-30改经鼻导管低流量吸氧，约2-3L/分10-26至10-30缓解期协助半卧位休息，增加床上活动量，指导患者肺功能锻炼每天听诊肺部啰音，注意患者咳嗽、咳痰等情况，痰的性质、颜色、量住院期间跟踪患者的心超结果，BNP指标、BCA、生化肝肾功能等肺功能锻炼护理评价10-25患者呼吸困难缓解，无咳嗽咳痰，呼吸频率18-22次/分，患者能半卧位休息10-30患者呼吸平稳，自主体位休息护理方案体液失衡（部分补偿系统）时间P（健康问题）E（相关因素）S（症状和体征）10-23体液失衡与与心力衰竭、血糖升高、尿渗透压增高有关患者下肢轻度水肿随机血糖：25.12mmol/L尿常规：葡萄糖4+、酮体4+体液失衡：与心力衰竭、血糖升高、尿渗透压增高有关医护一体化查房明确治疗护理方案，医护沟通共同确定每日容量管理目标为更好评优患者容易，予以销岛下深热肺里管，补流期间，严密监测患者的CVD（每两小时监测1次）护理评价10月25日复查葡萄糖:16.60mmol/L，C-肽释放试验(空腹):1.16ng/ml10-26患者经治疗后症状明显缓解，病情平稳糖尿病酮症酸中毒基本纠正10-30心脏彩超：左心室收缩功能正常理要点每日监测体重、记24小时出入量、测腿围、测腹围，双下肢水肿情况根据患者目前的容量缺失程度及心功能水平，动态调整补液量，如通过被动抬腿实验护理方案躯体移动障碍（部分补偿系统）时间P（健康问题）E（相关因素）S（症状和体征）术后两天内躯体移动障碍与降低的肌力和耐力有关四肢肌力检查不合作，双侧肢体深浅感觉检查不合作，双侧指鼻试验及跟膝胫试验不合作，双侧肢体腱反射++，右侧Babinski征阳性，左上肢肌力5-级，右上肢肌力3+级，左下肢下肢肌力5-级，右下肢肌力3+级躯体移动障碍：与降低的肌力和耐力有关咽部刺激和空吞咽训练：我们采用有温度差的生理盐水棉棒刺激咽部，以促进患者吞咽功能的恢复,为患者提供一个安全、有效、费用低廉的新型康复护理方法。每天三餐前半小时进行治疗10-26经治疗患者病情好转，精神、饮食可，能用语言缓慢表达进食水、大小便等，右下肢能自主活动，家属搀扶下可行走5min左右，目前康复训练中经过反复训练后，10-28患者洼田饮水试验为2级，予拔除胃管，未发生误吸，训练后采用回授法，检验掌握情况，患者及家属能掌握和理解护理评价护理方案躯体移动障碍（部分补偿系统）时间P（健康问题）E（相关因素）S（症状和体征）诊疗全过程焦虑与担心疾病预后和治疗费用有关情绪低落、不能言语，焦虑自评量表（SAS），评分75分（重度）焦虑：与担心疾病预后有关向病人做好入院宣教,介绍病室环境及其主治医师与责任护士,使其消除陌生感向病人讲解有关疾病的治疗方法及预后,以消除病人的疑虑经常与病人进行交流，了解病人恐惧的原因,鼓励其表达心中感受,并有针对性的采取疏导措施,给予安慰与支持进行各项操作前,向病人解释清楚,做特殊检查时,由护士或亲属陪同帮助病人结识其他病友,以便相互鼓励,交谈一些有益的感受鼓励其家属多来探视,给予病人精神上的支持指导病人使用放松技术如缓慢的深呼吸,全身肌肉放松,听音乐等护理评价：患者住院期间情绪稳定，10月30日顺利出院护理方案躯体移动障碍（部分补偿系统）时间P（健康问题）E（相关因素）S（症状和体征）诊疗全过程知识缺乏与缺乏疾病相关知识有关不重视基础疾病，依从性不高，不规律服药，半月前活动时已经出现胸部憋闷不适，未重视知识缺乏（部分补偿系统）护理要点我们采用健康宣教图册、健康宣教视频等多种途径向患者讲解疾病过程及发生表现告知患者注意休息，避免过度劳累，反复叮嘱患者遵医嘱用药告知患者密切监测血糖及遵循糖尿病饮食的重要性协助患者制定合适的康复治疗方案，帮助患者最大程度地恢复神经功能护理评价患者基本了解疾病相关知识及防治知识，严格遵医嘱按时服药，遵医行为强，能说出主要药物的名称和基本知识及不良反应学会自我监测血糖患者及家属掌握心脏康复以及肢体康复的相关知识反思与总结1对于急性左心衰合并糖尿病酮症酸中毒并发脑梗死患者的护理，我们首先要认识到此类患者的复杂性及其对护理的高要求。此类患者不仅需同时面对心衰、糖尿病酮症酸中毒等严重疾病，还可能因脑梗死导致身体功能受损，护理难度较大，2在此类患者的护理过程中，我们必须严谨、稳重、理性地面对每一个环节。首先，要密切观察患者的生命体征，以便及时发现病情变化。同时，要关注患者的血糖、尿糖、尿酮等指标，做好糖尿病酮症酸中毒的监测与控制。当患者发生脑梗死时，要积极配合医生进行溶栓、抗凝等治疗，并注意观察患者是否有意识障碍、偏瘫等神经系统症状。3在护理过程中，我们应积极预