临床支气管哮喘护理

支气管哮喘病人的护理主讲人:时间:概述、病因及发病机制01目录CONTNETS临床表现02实验室检查及分期03治疗原则及护理措施04健康教育05前言流行病学调查数据显示，支气管哮喘在全球发病率为上升趋势，与人们生活环境的变化、空气污染等因素相关，对患者造成较为严重的影响研究表明，全国儿童支气管哮喘病例数已超过1000万，日发病率是上升趋势已成为重要公共卫生问题

LungLung01概述、病因及发病机制概述支气管哮喘支气管哮喘是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。Asthma-InflamedBronchialTubeasthmanormal嗜酸性粒细胞中性粒细胞气道上皮细胞淋巴细胞肥大细胞病因遗传因素哮喘是一种复杂的具有多基因遗传倾向的疾病环境因素哮变应性因素：如室内变应原(尘螨、家养宠物)，室外变应原(花粉草粉)，职业变应原(油漆)，食物(鱼、虾、蛋类、牛奶)，药物(普萘洛尔、阿司匹林、抗生素)感染：如细菌、病毒、原虫、寄生虫等非变应性因素：如大气污染、吸烟、运动、肥胖、妊娠等发病机制两大机制：气道免疫-炎症机制神经调节机制环境因素遗传因素气道炎症细胞气道神经调节失衡细胞因子以及以及气道平滑肌结炎症介质相互作用构功能异常气道炎症、气道重塑气道高反应哮喘脾浴中气体泡闭诱发因素引发炎症反应气温平潮阳段事正常的呼吸道=呼吸功能正常气道交窄呼吸道发炎并分泌黏液黏液堆多引发疼痛症状：眼睫、喘息、胸闷、气促气道炎症---哮喘的本质气道高反应性---哮喘的基本特征LungLung02临床表现临床表现---症状典型表现发作性伴有鸣音的呼气性呼吸困难,可伴有气促、胸闷或咳嗽重要特征夜间及凌晨发作或加重咳嗽变异性哮喘:部分病人仅以咳嗽为唯一症状其他类型运动性哮喘:病人在运动时出现胸闷、咳嗽和呼吸困难胸闷变异性哮喘:以胸闷为唯一症状临床表现---症状及并发症发作时肺部呈过度充气征象，叩诊过清音，双肺可间及广泛的哮鸣音，呼气音延长。病情危重时表现为发绀、心率增快、奇脉、胸腹反常运动，哮鸣音反而减弱、消失，表现为“沉默肺(寂静胸)”并发症气胸纵膈气肿肺不张慢阻肺支扩肺心病LungLung03实验室检查及分期实验室检查痰液检查痰涂片可见嗜酸性粒细胞增多。肺功能检查检测目的哮喘的特点通气功能检测哮喘发作时呈阻塞性通气功能障碍表现①FEV、FEV,/FVC和呼气流量峰值(PEF)均下降。②残气量及残气量与肺总量比值增加支气管激发试验(BPT)测定气道反应性吸入激发剂为醋甲胆碱和组胺，如FEV,下降之20%为激发试验阳性，提示存在气道高反应性支气管舒张试验(BDT)测定气道的可逆性改变吸入支气管舒张药如沙丁胺醇、特布他林_20min后，FEV;较用药前增加≥12%且其绝对值增加≥200ml，提示舒张试验阳性PEF及其变异率测定诊断哮喘和病情评估哮喘发作时PEF下隆实验室检查肺功能检查其他特点:3影像学检查FEV,/FVC<70%或FEV,低于正常预计值的80%为判断气流受限的最重要指标哮喘发作时胸部x线可见双肺透亮度增加，呈过度充气状态，缓解期多无明显异4特异性变应原检测激发试验只适用于FEV，占正常预计值70%以上或非哮喘发作期的病人外周血变应原特异性IgE增高5特动脉血气分析舒张试验阳性提示存在可逆性气道阻塞PEF平均每天昼夜变异率>10%或PEF周变异率>20%，提示存在气道可逆性的改变严重哮喘发作时可有PaO,降低。由于过度通气可使PaCO2下降，pH上升,表为呼吸性碱中毒。如病情恶化，可出现缺氧和CO,潴留，表现为呼吸性酸中毒哮喘的分期分度临床表现血气分析肺通气SaO2轻度对日常活动影响不大，步行、上楼有气短，肺通气功能和血气检查正常，脉率<100次/分PaO2正常正常>95%中度日常生活受限，稍活动便有喘息，喜坐位，讲话常有中断，哮鸣音响亮而弥漫，脉率100~120次/分PaO260~80mmHgPEF占预计值60%~80%91%~95%重度哮喘持续发作，只能单字讲话，端坐呼吸，呼吸频率，哮鸣音响亮而弥漫，脉率>120次/分PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHgPEF占预计值<60%≤90%危重病人不能说话，出现嗜睡、意识模糊，胸腹矛盾运动,哮鸣音减弱或消失，脉率>120次/分或变慢不规则PaO2<60mmHgPaCO2>45mmHg—<90%LungLung04治疗原则及护理措施治疗原则脱离变应原脱离并长期避免接触危险因素是防治哮喘最有效的方法。药物治疗短效β受体激动药、短效吸入型抗胆碱能药物、短效代表药物茶碱、全身用糖皮质激素缓解性药物哮喘治疗药物分类(解痉平喘药)缓解药物指按需使用的药物,能迅速解除支气管痉挛使用方法从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药吸入型糖皮质激素、白三烯调节剂、长效B受体激动代表药物药、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体、抗II-5抗体控制性药物(抗炎药)使用方法控制药物指需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药

药理机制松弛支气管平滑肌、抗气道炎症、增强黏膜纤毛功能分类①短效β受体激动药(SABA)：哮喘急性发作治疗的首选药物，首选吸入给药，常用沙丁胺醇(舒喘灵)和特布他林②长效β受体激动药(LABA)：是目前最常用的哮喘控制性药物，与糖皮质激素联合使用，常用沙美特罗和福莫特罗不良反应心动过速、心悸、血压升高、低血钾、骨骼肌震颤注意事项间歇使用，不宜长期、规律、单一、大量使用，因为长期应用可出现耐药性治疗原则--糖皮质激素可以抑制气道变应性炎症，降低气道高反应性，增强平滑肌细胞B,受体的反应性，是控制哮喘最有效的药物。分为吸入、口服和静脉用药。吸入给药常用药物有信氯米松、布地奈德、氟替卡松、莫米松等，通常需规律吸入1~2周或以上方能起效，不可擅自停药。吸药后应注意漱口，以防口、咽部念珠菌(真菌)感染口服给药常用泼尼松和泼尼松龙，起始剂量为30~60mg/d，症状缓解后减量至<10mg/d，之后改为吸入剂。口服用药宜在饭后服用，以减少对胃肠道黏膜的刺激静脉用药重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素，琥珀酸氢化可的松或甲泼尼龙吸入型糖皮质激素(ICS)是目前哮喘长期治疗的首选药物。治疗原则--茶碱类药物具有松弛支气管平滑肌、增强呼吸肌的收缩、抗气道炎症、增强黏膜纤毛功能，是目前治疗哮喘的有效药物之一。口服给药常用药物有氨茶碱和缓释茶碱，用于轻至中度哮喘急性发作以及哮喘的维持治疗，一般剂量每天6~10mg/kg。口服缓释茶碱适用于夜间哮喘症状的控制。小剂量缓释茶碱与ICS联合是目前常用的哮喘控制性药物之一。茶碱缓(控)释片不能嚼服，必须整片吞服静脉用药用于重症和危重症哮喘。氨茶碱首剂负荷剂量为4~6mgkg，注射时浓度不宜过高，速度不宜过快，速度不宜超过0.25mg/(kg·min)(注射时间宜在10min以上)，维持剂量为0.6~0.8m(kg·h)。每天最大剂量不超过1.0g，安全浓度为6~15ug/ml副作用:恶心、呕吐、心律失常、血压下降及多尿，偶有呼吸中枢兴奋，严重者可致抽搐甚至死亡治疗原则--抗胆碱药药理机制可以舒张支气管、减少黏液分泌药物类型速效抗胆碱药(SAMA)维持4~6h，常用药物有异丙托溴铵主要用于哮喘急性发作长效抗胆碱药(LAMA)维持24h，常用药物有噻托溴铵主要用于哮喘合并慢性阻塞性肺疾病以及慢性阻塞性肺疾病病人的长期治疗副作用少数病人有口苦或口干感治疗原则白三烯(LT)调节剂:笔记总结记忆可以抗炎和舒张支气管平滑肌，用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘的治疗。口服给药，常用药物有扎鲁司特和孟鲁司特。主要不良反应是轻微的胃肠道症状。√防治哮喘发作最有效的方法：远离变应原。酮替芬:控制哮喘急性发作最有效的药物：B2受体激动药，如沙丁胺醇。能抑制肥大细胞释放介质，可预防季节性哮喘。酮替芬有镇静、头晕、口干、嗜睡等不良反应，对高空作业人员、驾驶员、操纵精密仪器者应慎用。抗炎药物中控制哮喘最有效者：糖皮质激素。色甘酸钠:是一种肥大细胞膜稳定剂，对预防运动和过敏原诱发的喘最有效。治疗原则---急性发作期的治疗主要治疗效果不佳时选用轻度经定量雾化吸入器(MDI)吸入SABA，在第1h内每20min喷1~2喷可加茶碱缓释片(每天200mg)，或加用抗胆碱药如异丙托溴铵气雾剂吸入中度吸入SABA，在第1h内可持续雾化吸入，联合应用雾化吸入SAMA、激素混悬液;也可联合茶碱类药物口服激素(每天<60mg)和吸氧重度持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入SAMA、激素混悬液以及静脉注射茶碱类药物，吸氧，尽早应用激素机械通气治疗护理措施护理诊断：气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。清理呼吸道无效与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液黏稠、无效咳嗽有关。知识缺乏:缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。活动耐力下降与缺氧、呼吸困难有关。焦虑与哮喘长期存在且反复急性发作有关。潜在并发症:呼吸衰竭、纵隔气肿等。护理措施气体交换受损环境与体位哮喘发作时取半卧位或端坐位，病室不宜摆放花草，避免使用皮毛、羽绒或蚕丝织物等饮食护理给予清淡、易消化饮食，避免进食硬、冷、油煎食物，避免食用鱼虾、蛋、牛奶等可能诱发哮喘的食物氧疗护理重症哮喘病人吸氧流量为每分钟1~3L，吸入氧浓度一般不超过40%。如哮喘严重发作，经一般药物治疗无效，或病人出现神志改变，Pa0z<60mmHg，PaC02>50mmHg时，应准备进行机械通气护理措施清理呼吸道无效促进排痰痰液黏稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入，但不宜用超声波雾化吸入，容易诱发支气管痉挛导致哮喘加重饮补充水分哮喘急性发作时，病人呼吸增快、出汗，常伴脱水、痰液黏稠，形成痰栓，阻塞小支气管,加重呼吸困难。应鼓励病人每天饮水2500~3000ml，以补充丢失的水分，稀释痰液定量雾化吸入器正确使用是保证吸入治疗成功的关键。使用方法:深呼气至不能再呼时张口，将MDI喷嘴置于口中，双唇包住咬口，以慢而深的方式经口吸气，同时以手指按压喷药，至吸气末屏气10s，使较小的雾粒沉降在气道远端，然后缓慢呼气，休息3min后可再重复使用1次LungLung05健康教育健康教育不用可能诱发哮喘的药物，如阿司匹林、吲哚美辛、普萘洛尔等。室内不放花草，不饲养猫、狗、鸟等动物，不使用地毯、羊毛毯、羽毛枕及不穿羽绒衣;在扫和喷洒农药时，保证病人离开现场等。注意保暖，预防呼吸道