肠系膜淋巴结炎病历

肠系膜淋巴结炎病历性别：男，年龄：7岁2月，民族：汉，籍贯：本省江州市临江区，现住址：江州市临江区育才路126号书香苑小区3栋2单元401室，家长姓名：林某，联系电话：1387249，入院日期：2024年4月16日09:22，记录日期：2024年4月16日10:05，病史陈述者：患儿母亲，可靠程度：可靠。主诉：阵发性脐周腹痛4天，加重伴发热、恶心1天。现病史：患儿入院前1周因受凉后出现鼻塞、流清涕、偶发单声轻咳，无发热、咽痛，无呕吐、腹泻，家属自行予小儿氨酚黄那敏颗粒1.5袋每日3次口服3天后，上呼吸道感染症状明显缓解，未再用药。入院前4天无明显诱因出现脐周隐痛，呈阵发性发作，每次持续3-8分钟不等，疼痛视觉模拟评分（VAS）约2-3分，发作时患儿可自主弯腰按揉腹部缓解，疼痛无向右下腹、腰背部及会阴部放射，无转移性右下腹痛，腹痛发作与进食、排便无明确关联，进食后无明显加重，排便后无显著缓解，疼痛间歇期患儿可正常玩耍、进食，家属当时考虑“积食”，自行予健胃消食片3片每日3次口服2天，患儿腹痛症状无明显缓解，发作频率从每日2-3次增加至每日5-7次，单次疼痛持续时间延长至10-15分钟，VAS评分升至4-5分。入院前1天患儿腹痛症状进一步加重，疼痛峰值时患儿哭闹拒按、面色稍白，VAS评分达6分，伴发热，最高体温38.7℃，无寒战、抽搐，无咳嗽、喘息，伴恶心、偶有反酸，呕吐胃内容物2次，每次量约100-150ml，呕吐物不含胆汁、血丝及咖啡样物质，呕吐后腹痛可稍缓解，无腹泻，无黏液脓血便，无便秘、停止排气排便，无胸闷、胸痛，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿，无皮疹、关节肿痛。发病后家属携患儿于2024年4月15日20:17至我院急诊就诊，急诊完善相关检查后予间苯三酚40mg静脉推注解痉、布洛芬混悬液8ml口服退热处理，患儿腹痛暂时缓解，为求进一步系统诊治，今日门诊以“腹痛待查：急性肠系膜淋巴结炎？”收入院。患儿自发病以来，精神欠佳，食欲较发病前下降约1/3，睡眠欠安稳，因腹痛夜间惊醒2-3次/晚，大小便基本正常，近4天体重较前下降0.3kg。发病前1天患儿曾在学校进食红烧排骨、凉拌黄瓜，同班级学生无类似集体腹痛发作，排除群体性食物中毒可能。既往史：患儿平素身体健康，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认鸡蛋、牛奶以外的食物过敏史，否认青霉素、头孢等药物过敏史，否认手术、外伤史，否认输血史；既往有2次类似腹痛发作史，均发生于上呼吸道感染后，于社区卫生服务中心予解痉、对症治疗后3-5天完全缓解，未行腹部超声等系统检查；否认反复鹅口疮、反复重症肺炎等免疫缺陷表现，否认食物不耐受、慢性腹泻病史；预防接种严格按照国家免疫规划程序进行，接种记录齐全，未出现接种后严重不良反应。个人史：患儿为G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，无出生窒息、缺氧抢救史，生后纯母乳喂养至6月龄，按时添加辅食，生长发育指标与同龄健康儿童持平，目前就读小学一年级，学习成绩良好；平素饮食偏嗜油炸食品、含糖饮料，新鲜蔬菜、水果摄入占每日饮食比例不足20%，排便规律，每日排成形软便1次，无便秘、腹泻交替表现；近1年因天气变化、交叉感染等因素出现上呼吸道感染约4-5次/年，否认不洁饮食史，否认疫水、疫源地接触史，否认有毒有害物质、放射线接触史。家族史：父母均体健，否认家族性遗传代谢性疾病史，否认家族性胃肠道疾病、慢性腹痛病史，否认幽门螺杆菌家族聚集感染史，否认结核、肝炎等慢性传染病史。体格检查：T38.1℃，P96次/分，R22次/分，BP95/60mmHg，SPO298%（室内空气下），体重24.5kg，身高126cm，BMI15.4kg/㎡，位于同年龄同性别儿童第50百分位。神志清楚，精神欠佳，急性病容，自主体位，查体合作，对答切题。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，皮肤弹性良好，无干燥、脱屑，颈部、腋窝、腹股沟等浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉查体：双侧外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛；鼻腔黏膜无明显充血，鼻中隔无偏曲，鼻窦区无压痛；咽部轻度充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，表面无脓性分泌物、无伪膜，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡、疱疹，伸舌居中。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，搏动有力，未触及震颤，心音有力，节律齐，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部为核心查体部位：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，未见手术瘢痕、疝出物，腹软，脐周及右下腹压痛（+），以脐周偏右侧为著，按压时嘱患儿变动体位为左侧卧位，压痛部位可稍向左侧移位，无固定压痛点，无反跳痛及肌紧张，未触及明确肿大包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，叩诊鼓音正常，肝区、肾区无叩击痛，肠鸣音正常，约4-5次/分，未闻及血管杂音、高调肠鸣音。肛门、直肠及外生殖器因患儿家属拒绝未行查体。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动度正常，肌力、肌张力正常，肢端温暖，毛细血管再充盈时间<2秒。神经系统查体：双侧肱二头肌、肱三头肌、膝反射、跟腱反射等生理反射对称引出，Babinski征、Chaddock征、Oppenheim征、Gordon征等病理征双侧均为阴性，颈强直、克尼格征、布鲁津斯基征等脑膜刺激征阴性。辅助检查：1.2024年4月15日本院急诊血常规+CRP+PCT：白细胞计数11.2×10^9/L，中性粒细胞百分比62.3%，淋巴细胞百分比30.7%，单核细胞百分比6.2%，嗜酸性粒细胞百分比0.6%，嗜碱性粒细胞百分比0.2%，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白128g/L，血小板计数267×10^9/L；C反应蛋白18.6mg/L，降钙素原0.12ng/ml；2.2024年4月15日本院急诊腹部彩色多普勒超声：脐周及右下腹肠系膜可探及数个椭圆形低回声结节，边界清晰，皮髓质分界清楚，淋巴门结构完整，较大者大小约16mm×7mm，纵横比≈2.29，CDFI示结节内可见条状淋巴门型血流信号；阑尾外径约4.2mm，管壁层次清晰，管腔内未见粪石及异常回声，周围网膜组织无肿胀，腹腔内未见游离液性暗区；肝、胆、胰、脾、双肾形态大小及实质回声未见明显异常，未见肾盂积水、输尿管扩张表现；3.2024年4月16日入院后尿常规：外观淡黄色清亮，比重1.015，pH值6.0，白细胞（-），亚硝酸盐（-），红细胞（-），蛋白（-），葡萄糖（-），酮体（±），镜检未见管型及结晶；4.2024年4月16日入院后粪便常规+隐血试验：外观黄色软便，镜检白细胞（-），红细胞（-），寄生虫卵（-），脂肪球（-），隐血试验（-）；5.2024年4月16日入院后肝肾功能+心肌酶+电解质+淀粉酶：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素6.2μmol/L，直接胆红素1.8μmol/L，白蛋白42.3g/L，球蛋白21.5g/L，肌酐41μmol/L，尿素氮3.6mmol/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌钙蛋白I<0.01ng/ml，钾4.2mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L，钙2.3mmol/L，镁0.85mmol/L，碳酸氢根23.8mmol/L，血淀粉酶52U/L，尿淀粉酶128U/L；6.2024年4月16日入院后呼吸道病原体谱九项检测：肺炎支原体IgM抗体弱阳性（滴度1:40），流感病毒A型、B型、腺病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒1/2/3型、肺炎衣原体IgM抗体均为阴性。初步诊断：1.急性肠系膜淋巴结炎2.急性上呼吸道感染（恢复期）3.肺炎支原体感染诊断依据：1.流行病学与病史特点：患儿为7岁2月学龄期儿童，处于急性肠系膜淋巴结炎高发年龄段，发病前1周有明确上呼吸道感染前驱病史，既往存在感染后阵发性腹痛的类似发作史；本次起病以阵发性脐周腹痛为核心症状，病情随感染进程逐渐进展，出现发热、恶心、呕吐等伴随表现，腹痛无转移性、持续性加重特点，无腹泻、血便、尿路刺激征等其他系统症状，符合急性肠系膜淋巴结炎的典型发病规律；同班级无集体发病，排除食物中毒诱因。2.体格检查：体温轻度升高，咽部轻度充血、扁桃体Ⅰ度肿大支持上呼吸道感染恢复期表现；腹部查体腹软，脐周及右下腹压痛随体位变动可移位，无固定压痛点，无反跳痛、肌紧张等腹膜炎体征，肠鸣音正常，不符合外科急腹症的体征特点，与急性肠系膜淋巴结炎的查体表现一致。3.辅助检查：血常规提示白细胞计数轻度升高、中性粒细胞比例轻度升高，C反应蛋白轻度升高，降钙素原处于正常范围，提示为病毒性或非典型病原体感染所致的轻度炎症反应，无严重细菌性感染征象；腹部超声提示肠系膜多发肿大淋巴结，符合儿童急性肠系膜淋巴结炎的超声诊断标准（同一区域肠系膜≥2个淋巴结，长径>10mm、短径>5mm，纵横比>2，皮髓质分界清、淋巴门结构完整，血流为淋巴门型），同时排除了急性阑尾炎、肠套叠、泌尿系结石等常见急腹症；呼吸道病原体谱提示肺炎支原体IgM弱阳性，提示本次发病的感染诱因为肺炎支原体；尿常规、粪便常规、生化指标等检查排除了泌尿系统感染、肠道感染、胰腺炎、肝肾功能损伤等其他可导致腹痛的疾病。鉴别诊断：1.急性阑尾炎：为儿童急性腹痛首要鉴别外科疾病，典型表现为转移性右下腹痛，疼痛初始位于上腹部，数小时后转移并固定于右下腹麦氏点，呈持续性进行性加重，查体可及麦氏点固定压痛，多伴反跳痛、肌紧张，血常规白细胞、中性粒细胞及C反应蛋白升高幅度更显著，超声可探及阑尾外径>6mm、管壁增厚、层次不清，可伴粪石、周围积液。本患儿腹痛为脐周阵发性疼痛，无转移性右下腹痛特点，查体压痛不固定、无腹膜刺激征，超声未见阑尾异常肿大，暂不支持，住院期间需动态观察腹痛及体征变化，必要时复查超声排除。2.肠套叠：好发于2岁以内婴幼儿，典型表现为阵发性剧烈哭闹、腹痛、呕吐、果酱样血便，腹部可触及腊肠样包块，超声检查可见特征性“同心圆征”“靶环征”。本患儿为7岁学龄儿童，无血便表现，腹部未触及包块，超声未见肠套叠征象，粪便隐血试验阴性，暂不支持。3.急性胃肠炎：多有明确不洁饮食史，以腹痛、腹泻、呕吐为核心表现，腹痛多为脐周阵发性绞痛，伴腹泻次数增多，多为稀水样便或黏液便，排便后腹痛可明显缓解，粪便常规可见白细胞、脓细胞。本患儿无不洁饮食史，无腹泻表现，粪便常规正常，暂不支持。4.腹型过敏性紫癜：可表现为阵发性脐周或下腹痛，伴呕吐、消化道出血，但典型患儿多同时出现双下肢对称性紫癜样皮疹，可伴关节肿痛、肾脏损害，部分患儿腹痛可先于皮疹出现。本患儿目前无皮疹、关节痛、血尿表现，粪便隐血阴性，暂不支持，住院期间需观察皮肤表现以进一步排除。5.肠系膜淋巴结结核：多有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，可有明确结核接触史，结核菌素试验、T-SPOT试验阳性，超声提示淋巴结结构紊乱、可伴钙化，部分合并腹水。本患儿无结核接触史，无结核中毒症状，超声提示淋巴结结构正常，暂不支持，若病情迁延不愈需完善结核相关检查排除。6.泌尿系结石：表现为腰腹部阵发性绞痛，疼痛可放射至会阴部，伴肉眼或镜下血尿，尿常规可见多量红细胞，超声可探及泌尿系结石影、肾盂扩张。本患儿无腰痛、放射痛表现，尿常规无红细胞，超声未见泌尿系异常，暂不支持。7.肠系膜恶性淋巴瘤：多为慢性病程，可表现为腹痛、腹部包块、持续发热，伴体重下降、夜间盗汗，超声提示淋巴结肿大明显、形态呈类圆形、纵横比<2、皮髓质分界不清、淋巴门结构消失、淋巴结可融合成团、血流信号紊乱。本患儿为急性起病，无明显体重下降，超声提示淋巴结为良性反应性增生表现，暂不支持，若淋巴结持续肿大不消退需进一步完善相关检查排除。诊疗计划：1.一般治疗与病情监测：嘱患儿卧床休息，发病初期予清淡易消化流质、半流质饮食，如小米粥、烂面条等，避免生冷、油腻、辛辣刺激性食物，避免腹部受凉，保持每日排便通畅；每4小时监测1次体温、脉搏、血氧饱和度等生命体征，每日动态评估腹痛部位、性质、程度及发作频率，观察有无出现固定压痛点、反跳痛、肌紧张等急腹症体征，若出现腹痛持续加重、高热不退、呕吐频繁、便血等情况，立即复查腹部超声、血常规等指标，必要时请小儿外科会诊评估手术指征。2.对症支持治疗：①解痉止痛：腹痛发作时予间苯三酚注射液40mg（按1.5mg/kg/次）加入0.9%氯化钠注射液20ml中缓慢静脉推注，每日最大给药剂量不超过200mg，通过解除胃肠道平滑肌痉挛缓解腹痛，避免使用山莨菪碱等易引起面红、口干、视物模糊、尿潴留不良反应的抗胆碱能药物；②退热：体温≥38.5℃时予布洛芬混悬液8ml（按6.5mg/kg/次）口服退热，两次用药间隔不短于6小时，24小时用药不超过4次，体温低于38.5℃时予温水擦浴、退热贴外用等物理降温方式，避免酒精擦浴；③止吐：若呕吐频繁时予甲氧氯普胺注射液2.5mg（按0.1mg/kg/次）肌肉注射，呕吐缓解后及时停药，避免长期用药导致锥体外系不良反应；④局部理疗：每日予腹部红外线照射2次，每次15分钟，照射距离保持在30-40cm，通过改善局部血液循环促进淋巴结炎症消退，治疗过程中注意观察皮肤温度，避免烫伤。3.病因治疗：结合患儿肺炎支原体IgM弱阳性结果，考虑本次肠系膜淋巴结炎为肺炎支原体感染诱发，予阿奇霉素干混悬剂0.25g每日1次口服（按10mg/kg/d给药），连服3天停4天为1个疗程，针对肺炎支原体进行抗感染治疗；因患儿无明确细菌感染证据，不予头孢类、青霉素类广谱抗生素应用，避免抗生素滥用；同时予双歧杆菌四联活菌片0.5g*2片每日3次温水送服，调节肠道微生态平衡，改善腹痛、恶心等消化道症状，注意与阿奇霉素服用间隔2小时以上，避免益生菌活性被抗生素抑制。若经3天治疗患儿腹痛、发热无明显缓解，及时完善腹部CT、EB病毒抗体、结核相关检查，进一步排查少见病因。4.健康宣教：向家属充分告知急性肠系膜淋巴结炎为儿童期常见的感染相关性疾病，因儿童肠系膜淋巴结沿肠系膜动脉及其分支分布丰富，远端回肠区域淋巴结引流丰富，上呼吸道或肠道感染时病原体可经血行或淋巴途径累及肠系膜淋巴结，诱发反应性炎症肿大，进而刺激内脏神经导致阵发性腹痛，该病为良性病程，预后良好，多数患儿经对症治疗1周内可完全缓解，无需过度焦虑，但需警惕病情变化合并外科急腹症的可能；指导家属日常调整患儿饮食结构，减少油炸食品、高糖饮料摄入，增加新鲜蔬果、全谷物占比，每日保证1小时以上户外活动时间，根据