传染病自查报告及整改措施

传染病自查报告及整改措施为严格落实《中华人民共和国传染病防治法（2013修正）》《传染病信息报告管理规范（2015年版）》《医疗机构传染病预检分诊管理办法》《病原微生物实验室生物安全管理条例》等法律法规及规范性文件要求，全面排查医疗机构传染病防控全流程风险隐患，堵塞管理漏洞，提升防控能力，我院于202X年9月12日—9月26日组织感染管理科、医务科、护理部、检验科、门诊部、后勤保障科、信息科7个核心职能科室组成专项自查工作组，采用“现场核查+台账溯源+数据比对+人员实操考核+服务对象访谈”五位一体方式，对全院传染病防控体系建设、疫情报告管理、预检分诊与发热门诊运行、重点科室防控、病原微生物实验室生物安全、应急处置能力、物资储备、宣教培训8大类37项核心指标开展拉网式全覆盖自查。本次自查覆盖32个临床科室、8个医技科室、12个行政后勤科室，溯源核查202X年1—8月传染病报告卡1247份、门急诊日志抽样1800份、住院病历抽样900份、检验阳性结果台账3126条、放射影像疑似传染病病灶记录729条，访谈医护人员142人、工勤人员36人、患者及陪护58人，累计发现问题42个，其中立行立改类18个、限期整改类24个。现将自查情况及整改措施报告如下：一、自查工作基本情况（一）防控体系基础我院为二级甲等综合医院，开放床位800张，在职职工1247人，其中卫生技术人员1023人。已成立由院长任组长的传染病防控工作领导小组，下设感染管理科为日常办事机构，配备专职工作人员8名，其中传染病报告专职管理员3名。202X年1—8月全院门急诊量42.78万人次、住院量3.12万人次，累计报告法定传染病1247例，其中甲类0例、乙类892例、丙类355例，此前年度考核报告及时率99.04%、准确率98.56%，整体防控框架基本健全。（二）自查实施方式本次自查坚持“问题导向、数据支撑、实事求是”原则，制定《传染病专项自查评分表》，明确37项指标的核查标准、数据来源、判定依据。其中：现场核查重点核对设施布局、流程执行、个人防护等落地情况；台账溯源重点倒查报告卡、登记本、消毒记录等资料的真实性、完整性；数据比对重点通过LIS、PACS系统阳性结果与直报系统数据交叉核验，排查漏报迟报；人员考核重点测试医护、工勤人员的防控知识掌握度；访谈重点了解患者及陪护对防控要求的知晓情况。二、自查发现的主要问题1.传染病报告管理仍有薄弱环节（1）漏报迟报错报问题未完全杜绝经比对LIS系统阳性结果、PACS系统疑似病灶记录与传染病直报系统数据，202X年1—8月共漏报法定传染病6例，其中细菌性痢疾3例、手足口病2例、隐性梅毒1例，漏报率0.48%（漏报数/应报数）；迟报12例，均为乙类传染病，其中肺结核7例、病毒性肝炎5例，迟报时长最长达48小时，迟报率0.96%；错报18例，其中病种分类错报9例（如将手足口病错报为其他感染性腹泻病、将猩红热错报为麻疹）、基本信息填报错误9例（如身份证号缺项、现住址填报为户籍地、职业填报与实际不符），错报率1.44%。（2）门诊及住院病历传染病相关记录不规范抽查的1800份门急诊日志中，213份发热、腹泻、皮疹等可疑传染病症状患者的病历未记录体温、流行病学史、伴随症状等关键信息，占比11.83%；抽查的900份住院病历中，76份缺失传染病筛查相关记录，占比8.44%，其中外科科室占比达61.84%，主要为术前传染病筛查结果未归入病历、入院记录未记载传染病相关既往史。（3）阳性结果推送机制不顺畅检验科、放射科发现传染病相关阳性结果后，仅通过科室工作群发布或HIS系统备注，未建立点对点通知临床科室的闭环机制，202X年以来共发生32次阳性结果未及时被临床医师查收的情况，占阳性结果总数的1.02%，是导致漏报迟报的主要原因之一。2.预检分诊与发热门诊管控存在漏洞（1）预检分诊存在盲区我院共设置3个入口预检分诊点，本次自查通过调取7天的入口通行数据、发热门诊接诊记录比对，发现共有19名发热患者从急诊侧门的工作人员通道绕行进入院区，未经过预检分诊流程，占同期发热患者总数的4.32%；预检分诊人员配置方面，14名在岗人员中有3名第三方派遣护理员，未经过系统的传染病防控培训，现场考核传染病筛查要点、流调规范的平均得分仅63.7分，未达到80分的合格线，占比21.43%；流调登记方面，抽查200份预检分诊流调表，37份存在漏项，占比18.5%，主要为旅居史未明确具体时间段、接触史未记录接触人员情况、患者签名为代签未注明代签人关系。（2）发热门诊“三区两通道”执行不严格现场核查发现发热门诊清洁区与半污染区之间的2个缓冲间自动闭门器损坏，现场测试6次，有4次无法完全闭合，密闭性不符合要求；半污染区的医用垃圾桶未加盖，存在职业暴露风险；患者通道与医护通道的标识不清晰，有2名就诊患者误入医护通道，占当日就诊患者数的5.13%。（3）发热门诊服务能力不足发热门诊共设置留观床位10张，202X年1—8月共有7天留观患者数超过10张，临时加床后患者床间距仅0.7米，不符合不少于1米的防控要求；检验结果回报时效方面，抽查50份发热患者就诊记录，血常规平均回报时间为37.2分钟，其中14份超过30分钟的要求，最长达51分钟；核酸检测平均回报时间为2小时12分钟，其中17份超过2小时的要求，最长达2小时58分钟，时效达标率仅66%。（4）闭环管理落实不到位抽查的50份发热患者就诊记录中，有3例因需行胸部CT检查，未走专用CT通道，使用了普通门诊CT室，虽事后进行了终末消毒，但未提前关闭普通CT室、疏散其他患者，存在交叉感染风险，占比6%。3.重点科室与重点人群防控存在短板（1）重点专科防控措施落实不到位腹泻门诊方面，要求24小时开诊，核查30天的夜间值班记录，发现6个凌晨2:00—5:00时段无专职医师值守，腹泻患者由急诊医师接诊，未按照肠道传染病防控流程进行登记、采样、报告，占比20%；儿科门诊方面，峰值时段（上午9:00—11:00）候诊区人均占用面积仅0.58平方米，远低于1.5平方米的要求，通风系统仅依赖中央空调循环，无独立排风装置，202X年第三季度空气质量检测显示，候诊区细菌总数为742cfu/m³，超过《医院消毒卫生标准》规定的400cfu/m³限值；内镜中心方面，抽查25份内镜消毒记录，发现4份胃镜高水平消毒浸泡时间仅12分钟，不符合不少于20分钟的规范要求，原因是就诊患者较多，护士为压缩等待时长违规操作，占比16%。（2）重点人群防控有漏洞血液透析室共132名维持性透析患者，核查202X年8月的核酸检测记录，11名患者因外出漏检1次，占比8.33%，漏检患者未按要求返院后补检即进入透析区；陪护人员方面，抽查42名陪护，5名未按要求佩戴N95口罩，占比11.9%。（3）职业暴露处置不规范202X年1—8月全院共发生职业暴露29例，其中针刺伤23例、黏膜暴露6例，涉及乙肝、梅毒、丙肝等传染病的暴露共5例，其中2例暴露后上报时间超过2小时，上报及时率仅60%；1例丙肝暴露人员未按规范流程进行预防性用药，原因是管床医师对职业暴露处置流程不熟悉，未及时请感染管理科会诊。4.病原微生物实验室生物安全管理存在隐患（1）菌毒株管理不规范检验科生物安全二级实验室保存有伤寒沙门氏菌、痢疾志贺氏菌等共8种12株致病菌，核查台账与实际库存时发现，1株伤寒沙门氏菌台账记录为2支，实际库存仅1支，差额1支为上月转种后用于药敏试验消耗，未及时更新台账，也未履行消耗审批手续，账实不符率8.33%；菌毒株保存未严格落实“双人双锁”制度，其中1把钥匙由实验室负责人单人保管，另一把钥匙存放在实验室抽屉内，未做到双人分别保管。（2）样本转运不规范发热门诊核酸样本由专人转运至检验科，核查50次转运记录，发现8次未记录转运箱表面消毒后的核酸检测结果，占比16%；3次转运箱内温度为10℃—12℃，不符合2℃—8℃的样本保存要求，原因是转运人员未按要求放置足量冰袋，占比6%。（3）医疗废物处置不规范阳性样本相关医疗废物需经高压灭菌后再转运，核查30锅高压灭菌记录，发现6锅灭菌温度记录为119℃—120℃，未达到121℃以上的要求，灭菌时长也不足30分钟，原因是高压灭菌器使用年限达8年，设备老化，温度控制不稳定，占比20%；医疗废物交接记录不完整，有5次未记录废物的具体种类、重量，仅登记了总件数。（4）个人防护执行不到位调取实验室10份处理阳性样本的操作视频，发现3名检验人员未佩戴N95口罩和面屏，仅佩戴普通医用外科口罩，占比30%；2名检验人员操作后未按规范进行手消毒，直接接触清洁物品，占比20%。5.应急处置与物资储备能力不足（1）应急预案不完善现行传染病应急预案为2021年修订，未纳入猴痘、人感染H7N9禽流感等新发及重点防控传染病的处置流程，也未根据最新的国家防控方案更新霍乱、手足口病等常见传染病的处置要求，预案适用性不足；各临床科室的科室级预案缺失率达37.5%，其中外科系统科室缺失率达62.5%。（2）应急演练不到位202X年以来仅组织了2次传染病应急演练，均为新冠疫情防控相关，未开展肠道传染病、呼吸道传染病等其他病种的演练，演练频次未达到每季度1次的要求；演练参与人员主要为感染管理科、发热门诊人员，临床科室参与率不足40%，演练后未形成完整的评估报告和整改措施，演练实效性不足。（3）应急物资储备不达标按照30天满负荷运转的储备要求，核查现有库存：N95口罩库存12600只，日需求量约850只，30天需求量为25500只，缺口12900只，缺口率50.59%；医用防护服库存3100套，日需求量约220套，30天需求量为6600套，缺口3500套，缺口率53.03%；含氯消毒泡腾片库存420kg，日需求量约35kg，30天需求量为1050kg，缺口630kg，缺口率60%；其他如一次性手套、护目镜、红外测温仪等物资也存在不同程度的缺口；物资储备台账管理不规范，未设置最低库存预警线，有3种物资已临近有效期未及时轮换。（4）应急队伍能力不足现有流调队伍22人，其中9人为行政后勤人员，未经过专业流调培训，现场考核流调流程、密接判定等内容的合格率仅55.56%；消杀队伍16人，其中6人为工勤人员，对消毒浓度计算、消毒范围划定等内容的掌握率仅33.33%，队伍整体战斗力不足。6.培训宣教工作覆盖面不足（1）医护人员培训不到位202X年以来共组织3次传染病防控全员培训，累计参训917人次，覆盖率为73.55%（全院在职职工1247人，其中卫生技术人员1023人），未达到100%覆盖的要求；新入职人员132人，其中37人未接受岗前传染病防控培训即上岗，占比28.03%；培训考核方面，随机抽考150名医护人员，平均得分71.2分，80分以上的仅62人，合格率为41.33%，不合格原因主要为对传染病分类、报告时限、职业暴露处置流程不熟悉。（2）患者及群众宣教不足抽查200份住院患者宣教记录，82份未包含传染病防控相关内容，占比41%；门诊宣传栏的传染病防控内容仍为2022年12月的新冠防控相关内容，未更新202X年季节性传染病如手足口病、流感、诺如病毒感染的防控知识；医院官方公众号202X年以来仅推送3篇传染病防控科普文章，平均每月不足0.4篇，宣教频次严重不足。三、问题根源分析（一）制度体系层面一是防控责任压实不到位，“谁接诊、谁报告、谁负责”的原则未完全落地，各临床科室的传染病管理员均为兼职，无专项岗位补贴，工作积极性不足，日常排查、审核职责履行不到位；二是流程机制不健全，阳性结果推送、传染病报告审核、重点科室管控等环节未形成闭环管理，部门之间、科室之间的衔接存在漏洞；三是考核问责机制弱化，传染病防控工作在科室绩效考核中的占比仅为5%，与个人职称评审、评优评先的挂钩力度不足，对违规行为的处罚力度较轻，无法形成有效约束。（二）人员意识层面一是部分医护人员存在麻痹松懈思想，认为新冠疫情防控进入常态化后，传染病防控工作可以放松，对其他法定传染病的防控重视程度不够；二是人员配置不足，预检分诊、发热门诊、感染性疾病科、检验科等重点科室的人员缺口达15%，高峰期工作负荷过大，导致流程执行打折扣；三是工勤、第三方派遣人员的防控意识薄弱，未纳入统一的培训管理体系，成为防控短板。（三）保障支撑层面一是经费投入不足，202X年传染病防控专项经费仅为120万元，占医院年度总预算的0.8%，远低于二级综合医院不低于2%的要求，导致发热门诊改造、设备更新、物资储备等工作缺乏经费支持；二是硬件设施有短板，儿科候诊区面积不足、高压灭菌器老化、通风系统不完善等问题为历史遗留问题，未纳入年度改造计划；三是信息化支撑不足，传染病直报系统与HIS、LIS、PACS系统未实现数据互联互通，无法自动抓取阳性结果、自动生成报告卡，人工填报易出现错漏。（四）监管督导层面一是日常监管频次不足，感染管理科8名工作人员需同时负责院感防控、传染病管理、生物安全等多项工作，每季度才能完成一次全院全覆盖检查，日常抽查力度不够，问题发现不及时；二是监管手段单一，主要依赖现场核查、台账翻阅，未利用信息化手段进行实时监控，无法做到早发现、早处置；三是整改跟踪不到位，此前检查发现的问题未建立销号台账，仅口头通知整改，未进行复查验收，导致问题反复出现，整改成效不佳。四、整改措施及工作安排坚持“问题导向、立行立改、闭环管理、长效巩固”的原则，对自查发现的42个问题建立整改台账，明确责任领导、责任科室、责任人、整改时限、整改目标，实行“销号管理”，确保所有问题在202X年10月31日前全部整改到位，全面提升传染病防控能力。具体措施如下：1.健全传染病报告管理体系，提升报告质量责任领导：分管医疗副院长责任科室：感染管理科、医务科、信息科整改时限：202X年10月15日前完成系统优化，长期坚持规范管理具体措施：（1）加快信息化系统升级改造，10月10日前完成传染病直报系统与HIS、LIS、PACS系统的互联互通，实现法定传染病相关阳性结果（检验致病菌阳性、核酸阳性、影像疑似肺结核病灶等）自动弹窗预警，自动抓取患者基本信息生成报告卡草稿，临床医师仅需补充流行病学史、诊断等信息，减少人工填报错误；建立阳性结果点对点推送机制，阳性结果生成后自动发送至管床医师的手机端和电脑端，同时推送至科室传染病管理员，未确认签收的每2小时提醒一次，确保及时查收。整改目标：阳性结果预警覆盖率100%，推送及时率100%。（2）严格落实报告责任制，每个临床科室指定1名专职传染病管理员，从科室绩效中划出专项岗位补贴，负责本科室传染病报告的日常审核、督促、台账管理，每日核查本科室阳性结果，提醒医师及时上报；建立“三级审核”制度，医师填报后由科室传染病管理员初审、感染管理科专职人员二审、网络直报人员三审，确保报告准确及时。（3）加大考核问责力度，将传染病报告质量在科室绩效考核中的占比提高至15%，漏报1例扣科室绩效500元，迟报1例扣200元，错报1例扣100元；个人漏报迟报的，取消当年评优评先资格，情节严重的暂停执业1—3个月，与职称评审直接挂钩。（4）规范病历书写管理，明确要求所有发热、腹泻、皮疹、黄疸等可疑传染病症状患者的门急诊病历、住院病历必须记录体温、流行病学史、伴随症状、筛查结果等关键信息，感染管理科每月抽查不少于10%的门急诊处方和住院病历，不合格的按病历质量缺陷处罚，每缺陷1例扣管床医师50元。整改目标：传染病漏报率降至0，迟报率降至0.2%以下，错报率降至0.5%以下，病历传染病相关记录合格率达98%以上。2.严格预检分诊与发热门诊管理，筑牢首道防线责任领导：分管护理副院长责任科室：门诊部、护理部、感染管理科、基建科整改时限：202X年10月20日前完成硬件改造，立行立改问题9月底前到位具体措施：（1）优化预检分诊布局与人员配置，9月30日前封闭急诊侧门的工作人员通道，所有进入院区人员必须经过主入口、急诊入口、儿科入口3个预检分诊点，测量体温、核验健康码、询问流行病学史，高峰期（上午8:00—11:30、下午2:00—5:30）每个预检分诊点增加2名工作人员，确保不漏一人；调整预检分诊人员资质，所有人员必须为经过培训考核合格的执业护士，第三方派遣人员一律不得从事预检分诊工作，每月组织1次培训考核，不合格的立即调离岗位。整改目标：预检分诊覆盖率100%，发热患者识别率100%，人员考核合格率100%。（2）规范发热门诊“三区两通道”管理，9月30日前完成缓冲间自动闭门器更换、垃圾桶加盖、标识更新等工作，确保三区划分清晰、通道标识醒目、密闭性符合要求；安排感染管理科专人每日对发热门诊防控措施落实情况进行督查，发现问题立即整改。（3）提升发热门诊服务能力，10月20日前完成发热门诊留观病房扩容，将留观床位从10张增加至15张，确保床间距不少于1.2米，满足峰值时段留观需求；优化检验检测流程，检验科安排2名专人负责发热门诊样本检测，明确血常规30分钟内、核酸检测2小时内出结果的要求，纳入检验科绩效考核，每超时1例扣50元，确保时效达标率达98%以上。（4）严格闭环管理，发热患者行CT、胸片等检查必须走专用通道，使用专用CT机，如专用CT机故障，必须暂停普通CT室接诊，对设备和环境进行彻底消杀后，再安排发热患者检查，消杀记录由感染管理科专人审核，确保不发生交叉感染。整改目标：发热门诊三区两通道合格率100%，留观床位满足需求，检验结果时效达标率≥98%，闭环管理落实率100%。3.强化重点科室与重点人群防控，补齐短板弱项责任领导：分管医疗副院长责任科室：各临床科室、感染管理科、护理部整改时限：202X年10月25日前完成，长期坚持具体措施：（1）规范重点专科防控：腹泻门诊实行24小时值班制，安排2名专职医师、2名专职护士值守，夜间患者较少时在急诊设置专用肠道诊室，由经过培训的急诊医师接诊，严格落实登记、采样、报告流程，严禁空岗；10月20日前完成儿科候诊区调整，将候诊区搬迁至一楼南侧大厅，面积从原来的80平方米扩大至200平方米，确保峰值时段人均面积不少于1.5平方米，安装10台空气消毒机，每2小时消毒1次，每季度开展1次空气质量检测，确保符合标准；内镜中心增加5条备用内镜，将现有的10条增加至15条，严格落实高水平消毒浸泡不少于20分钟的要求，感染管理科每月抽查不少于10份消毒记录，发现违规操作的每例扣科室绩效200元，扣当事人100元。（2）严格重点人群管控：血液透析室安排专人负责患者及陪护的核酸检测台账管理，提前1天提醒患者按时检测，漏检患者一律不得进入透析区，补检合格后方可透析；陪护人员必须全程佩戴N95口罩，护士每2小时巡查1次，发现不规范佩戴的及时纠正，屡教不改的取消陪护资格。（3）规范职业暴露处置：10月10日前组织全院医护人员开展1次职业暴露处置专项培训，确保人人掌握冲洗、消毒、上报、预防性用药等流程，每个科室配备职业暴露应急处置箱，内含冲洗液、消毒用品、预防性药物，职业暴露发生后必须在2小时内上报感染管理科，逾期不报的严肃追责，感染管理科接到报告后1小时内到场指导处置，确保处置规范率100%。整改目标：重点科室防控措施落实率≥98%，重点人群管控覆盖率100%，职业暴露上报及时率100%、处置规范率100%。4.加强实验室生物安全管理，筑牢生物安全防线责任领导：分管医技副院长责任科室：检验科、后勤保障科、感染管理科整改时限：202X年10月20日前完成，长期坚持具体措施：（1）严格菌毒株管理，10月10日前完善菌毒株“双人双锁”管理制度，两把钥匙由2名不同的工作人员分别保管，严禁单人接触菌毒株；建立菌毒株台账，每周核对1次库存，转种、使用、销毁必须履行审批手续，双人签字记录，确保账实相符率100%。（2）规范样本转运管理，安排专人负责发热门诊样本转运，转运前必须检查转运箱温度、冰袋数量，确保温度维持在2℃—8℃，转运后对转运箱表面进行消毒和核酸检测，做好记录，不符合要求的不得转运，感染管理科每周抽查不少于5次转运记录。（3）规范医疗废物处置，10月15日前完成老化高压灭菌器的更换，采购1台新型高压灭菌器，确保灭菌温度稳定在121℃以上，时长不少于30分钟，每锅进行生物监测，合格后方可使用；阳性样本相关医疗废物严格执行双层包装、高压灭菌、专人转运的要求，交接记录必须明确种类、重量、交接双方签字，确保可追溯。（4）强化个人防护管理，组织实验室人员开展生物安全专项培训，每月1次，考核合格后方可上岗；处理阳性样本时必须佩戴N95口罩、面屏、双层手套、防护服，感染管理科每周抽查2次操作视频，发现防护不到位的每次扣当事人200元，扣科室绩效1000元。整改目标：实验室生物安全合规率100%，菌毒株账实相符率100%，样本转运规范率100%，医疗废物处置合格率100%。5.完善应急体系与物资储备，提升应急处置能力责任领导：院长责任科室：医务科、后勤保障科、感染管理科整改时限：202X年10月31日前完成，长期坚持具体措施：（1）完善应急预案体系，10月15日前组织感染管理科、医务科、急诊科、检验科等科室专家，根据最新的国家防控方案，修订完善霍乱、手足口病、流感、猴痘、登革热等22种法定传染病的应急预案和处置流程，装订成册发放到每个科室，同时督促各临床科室制定本科室的应急预案，实现科室级预案覆盖率100%。（2）加强应急演练，每季度组织1次传染病应急演练，每次演练覆盖不同病种，202X年第四季度组织1次霍乱疫情应急演练，2023年第一季度组织1次流感暴发应急演练，所有临床科室必须参与，演练后形成评估报告，针对问题及时整改，确保演练实效；每月组织1次流调队伍、消杀队伍的专业培训和实操考核，调整队伍人员结构，将行政、工勤人员全部替换为专业技术人员，确保队伍考核合格率100%。（3）充实应急物资储备，10月20日前按照30天满负荷运转的要求，采购补足N95口罩12900只、防护服3500套、含氯消毒泡腾片630kg及其他缺口物资，建立物资储备最低库存预警线，当库存低于15天用量时自动预警，及时补充；