儿童抽动障碍的中医研究进展

儿童抽动障碍的中医研究进展儿童抽动障碍（TicDisorders,TD）是一种起病于18岁前，以快速、反复、非节律性、刻板的单个或多个部位运动抽动和（或）发声抽动为核心特征的神经发育障碍性疾病，常共病注意缺陷多动障碍（ADHD）、强迫障碍、焦虑障碍、睡眠障碍等，严重影响患儿的学习能力、社交功能与身心健康，也给家庭带来沉重的心理与经济负担。据2024年《中国循证儿科杂志》刊发的涵盖全国31项流行病学研究、累计纳入21.7万名6~18岁儿童青少年的Meta分析结果显示，我国儿童青少年TD总患病率为3.08%，其中短暂性抽动障碍占比最高（1.89%），慢性运动或发声抽动障碍占0.87%，Tourette综合征（抽动秽语综合征）占0.32%；男童患病率（4.27%）显著高于女童（1.76%），男女患病比约为2.42:1；城市患病率（3.41%）略高于农村（2.75%），且近10年全国TD患病率呈逐年上升趋势，年均增幅约0.12个百分点，与环境污染物暴露、儿童心理压力增大、共病过敏性疾病增多等因素相关。目前西医针对TD的治疗以药物干预与行为治疗为主，药物多选用多巴胺D2受体拮抗剂（如硫必利、氟哌啶醇）、非典型抗精神病药（如阿立哌唑）、α2肾上腺素能受体激动剂（如可乐定）等，虽可使约60%~70%的患儿抽动症状得到部分缓解，但存在嗜睡、头晕、体重增加、锥体外系反应、内分泌紊乱等不良反应，长期用药的安全性尚未明确，且停药后复发率可达30%~45%，临床应用存在一定局限性。中医基于整体观念与辨证论治体系治疗TD，强调“治病求本、整体调节”，在改善抽动症状、控制共病、降低复发率、减少不良反应方面具有明确优势，近年来随着临床与基础研究的不断深入，中医对TD的认识逐步完善，治疗方案也日趋规范，现将相关研究进展梳理如下。一、病因病机研究进展中医古代文献中无“抽动障碍”的病名记载，根据其临床表现，可归属于“瘛疭”“抽搐”“肝风”“筋惕肉瞤”“慢惊风”等范畴。《小儿药证直诀·肝风有甚》载“凡病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连劄也”，明确指出肝风内动是抽动类症状的核心病机。《证治准绳·幼科·慢惊》载“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，瘛疭渐生”，阐述了肝脾失调、风痰互结的发病机制。现代中医对TD病因的认识已形成较为统一的框架，2021年中华中医药学会儿科分会发布的《儿童抽动障碍中医诊疗指南》将其病因分为外感与内伤两类：外感因素主要为风邪、疫毒侵袭，肺卫不固患儿感受外邪后易引动肝风，诱发或加重抽动；内伤因素包括禀赋不足、饮食失节、情志失调、劳倦过度，均与小儿“肝常有余、脾常不足、肺常不足、肾常虚”的生理特点密切相关。近年来针对外感诱因的研究逐步增多，2023年广州中医药大学第一附属医院对1246例TD门诊患儿的回顾性分析显示，38.2%的患儿抽动发作或加重与上呼吸道感染相关，19.2%的新发TD患儿发病前有新冠病毒感染史，提示疫毒外邪可通过扰动气机、引动肝风诱发TD，为“外风引动内风”的病机理论提供了临床依据。在核心病机的深化研究方面，学界普遍认为TD的核心病机为“肝风内动，筋脉失养”，病位主要在肝，与心、脾、肺、肾密切相关。2022年上海中医药大学附属龙华医院开展的动物实验研究显示，TD模型大鼠肝组织中多巴胺D2受体（DRD2）mRNA表达水平较正常大鼠升高42.6%，且与大鼠抽动行为评分呈正相关（r=0.782，P<0.01），从分子层面验证了“肝风内动”与多巴胺系统紊乱的关联，为从肝论治提供了实验依据。近年来病机理论不断创新，从肺论治的观点逐步得到临床验证。基于“肺主皮毛、风邪易袭”“肝升肺降、气机调畅”的传统理论，结合TD合并过敏性鼻炎、湿疹等过敏性疾病的高共病率特征，研究发现肺失宣肃、外风引动内风是这类患儿的核心病机。2024年《中医儿科杂志》刊发的多中心研究显示，62.3%的TD患儿合并过敏性鼻炎，41.7%的患儿存在肺卫不固的证候表现，通过补肺固卫、宣肺祛风可同时改善过敏性疾病与抽动症状，进一步丰富了TD的病机体系。脾失健运的病机阐释也得到了客观指标支持。小儿脾常不足，饮食失节易致脾虚生痰，痰浊内阻、肝风夹痰上扰清窍、走窜筋脉则发为抽动，即“无痰不作眩、无痰不作搐”。2023年南京中医药大学附属江苏省中医院的临床研究显示，脾虚痰聚型TD患儿血清胃饥饿素水平较健康儿童降低31.2%，胃肠动力障碍发生率达57.4%，采用健脾化痰方治疗后，患儿胃饥饿素水平回升，胃肠功能改善的同时抽动评分显著下降，二者呈负相关（r=-0.694，P<0.01），为“脾失健运、痰风互结”的病机提供了生物学依据。TD的病机存在随病程进展的演化规律，并非单一脏腑失调，而是多脏腑功能紊乱的结果。2023年北京中医药大学东直门医院开展的2160例TD患儿证候分布研究显示，病程1年以内的患儿以肝亢风动、气郁化火等实证为主（占72.4%），病程1~5年的患儿以脾虚痰聚等虚实夹杂证为主（占61.7%），病程5年以上的慢性重型患儿以阴虚风动、肝肾亏虚等虚证为主（占58.3%），同时伴随“风-痰-瘀-虚”的病机演化：初起以风邪为主，继则痰浊内生，久病入络致瘀血内阻，久耗正气致脏腑亏虚，形成虚实夹杂的复杂病机。2022年《中国中西医结合儿科学》刊发的研究显示，病程超过3年的TD患儿甲襞微循环异常率达76.5%，血清D-二聚体水平较健康儿童升高27.8%，验证了“久病入络、瘀血内阻”的病机特点。二、证候学研究进展证候是中医辨证论治的核心，近年来TD证候学研究逐步从经验总结向规范化、客观化方向发展，为诊疗体系的标准化奠定了基础。在证候分布规律的大样本研究方面，2023年由全国中医儿科诊疗中心牵头开展的多中心TD证候流行病学调查，纳入全国8家三甲医院共2160例确诊TD患儿，结果显示临床常见证型依次为肝亢风动证（32.4%）、脾虚痰聚证（28.7%）、气郁化火证（16.9%）、阴虚风动证（12.1%）、肺卫不固证（9.9%），占全部证型的99%以上，为证候诊断标准的制定提供了大样本流行病学依据。证候量化诊断标准的建立是提升辨证客观性的核心路径。为提高证候诊断的可重复性，近年来多项研究采用德尔菲法、ROC曲线分析等方法开展TD证候量化诊断工作。2022年北京中医药大学团队建立了TD肝亢风动证量化诊断标准，纳入眨眼、皱眉、耸肩、烦躁易怒、舌红苔黄、脉弦数等12项诊断指标，总分为30分，得分≥18分可诊断为肝亢风动证，该标准的ROC曲线下面积为0.892，灵敏度为87.3%，特异度为82.5%，具有较好的诊断效能。目前针对脾虚痰聚证、阴虚风动证的量化诊断标准也处于多中心验证阶段，将进一步推动TD辨证的规范化发展。证候客观生物标志物的研究为辨证提供了量化参考。为探索证候的生物学基础，多项研究分析了TD证型与实验室指标、影像学指标的关联。2023年《世界中医药》刊发的综述显示，肝亢风动证患儿血清多巴胺、去甲肾上腺素水平较健康儿童分别升高28.6%、31.4%，纹状体DRD2结合电位升高21.7%；脾虚痰聚证患儿血清免疫球蛋白IgA、IgG水平分别降低19.2%、15.7%，肠道双歧杆菌丰度降低34.5%；阴虚风动证患儿血清脑源性神经营养因子（BDNF）水平降低27.8%，5-羟色胺水平降低22.3%；肺卫不固证患儿血清总IgE水平升高47.2%，嗜酸性粒细胞计数升高32.8%。这些研究为证候的客观辨证提供了潜在的生物标志物，也为阐明不同证型的病理机制提供了方向。三、中医治疗研究进展中医治疗TD以辨证论治为核心，结合针灸、推拿、外治等多种手段，形成了多元化的治疗体系，临床疗效确切，安全性良好。（一）中药治疗1.辨证论治辨证论治是中医治疗TD的核心原则，针对不同证型采用对应治法与方药，已形成较为成熟的方案：①肝亢风动证：治以平肝潜阳、息风止动，代表方为天麻钩藤饮。2023年上海交通大学医学院附属新华医院开展的随机双盲对照试验（RCT）纳入128例肝亢风动型TD患儿，结果显示天麻钩藤饮组总有效率为90.6%，显著高于硫必利组的84.4%（P<0.05），且不良反应发生率仅为3.1%（主要为轻度恶心），远低于硫必利组的18.8%（嗜睡、头晕、体重增加等），提示天麻钩藤饮治疗肝亢风动型TD疗效确切，安全性更优。②脾虚痰聚证：治以健脾化痰、息风止动，代表方为十味温胆汤。2024年广州中医药大学第二附属医院的RCT纳入112例脾虚痰聚型TD患儿，结果显示十味温胆汤组总有效率为87.5%，与阿立哌唑组的82.1%比较差异无统计学意义（P>0.05），但十味温胆汤组患儿共病的食欲下降、腹胀、睡眠不安等症状改善率达82.7%，显著高于阿立哌唑组的41.3%（P<0.01），体现了中医整体调节的优势。③气郁化火证：治以清肝泻火、解郁息风，代表方为清肝达郁汤。2023年山东中医药大学附属医院的研究纳入96例气郁化火型TD患儿，结果显示清肝达郁汤组总有效率为89.6%，同时可显著改善患儿的焦虑情绪，儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）评分较治疗前下降36.4%，优于硫必利组的19.7%（P<0.01）。④阴虚风动证：治以滋阴潜阳、柔肝息风，代表方为大定风珠。2022年中国中医科学院广安门医院的RCT纳入84例中重度TD患儿，采用大定风珠联合硫必利治疗，结果显示联合治疗组总有效率为92.9%，显著高于单纯硫必利组的78.6%（P<0.05），且联合组硫必利的平均用量较单纯组减少42.3%，可有效降低西药的不良反应。⑤肺卫不固证：治以补肺固卫、祛风止动，代表方为玉屏风散合泻白散。2023年首都医科大学附属北京儿童医院的RCT纳入108例合并过敏性鼻炎的肺卫不固型TD患儿，结果显示治疗组（玉屏风散合泻白散）总有效率为88.9%，显著高于对照组（氯雷他定联合硫必利）的79.6%（P<0.05），且治疗组耶鲁综合抽动严重程度量表（YGTSS）评分下降45.7%，鼻部症状评分下降52.3%，均优于对照组的32.1%与41.6%（P<0.05）。2.专方专药与作用机制众多中医儿科专家基于长期临床经验，形成了疗效确切的专方经验，相关作用机制研究也逐步深入。如首都医科大学附属北京儿童医院陈昭定教授提出的“调肝理脾方”，由柴胡、白芍、白术、茯苓、钩藤、全蝎等组成，具有调肝理脾、化痰息风的功效，2024年开展的多中心RCT纳入324例TD患儿，结果显示调肝理脾方组总有效率为86.4%，随访6个月复发率为12.7%，显著低于硫必利组的28.3%（P<0.01）。上海中医药大学附属龙华医院的“祛风止动方”由防风、荆芥、天麻、钩藤、僵蚕等组成，侧重祛风散邪、平肝息风，2023年的研究纳入216例TD患儿，结果显示其总有效率为89.8%，可显著提高患儿CD4+/CD8+比值（升高18.5%），调节免疫功能，降低呼吸道感染诱发抽动的风险。在作用机制方面，2022年南京中医药大学的动物实验研究显示，调肝理脾方可降低TD模型大鼠纹状体DRD2表达水平37.2%，提高多巴胺转运体（DAT）表达水平41.5%，通过调节多巴胺代谢改善抽动行为；2023年北京中医药大学的研究显示，祛风止动方可抑制TD模型大鼠小胶质细胞活化，降低脑组织中IL-6、TNF-α等炎症因子表达水平32.4%~45.7%，通过减轻神经炎症发挥治疗作用，为中药的疗效机制提供了实验依据。3.中成药治疗中成药具有服用方便、口感相对较好的优势，更适合儿童患者，近年来多款TD相关中成药的临床研究逐步完善：①静灵口服液：具有滋阴潜阳、宁神益智的功效，适用于阴虚风动型TD。2023年《中国中西医结合儿科学》刊发的多中心研究纳入480例TD患儿，结果显示静灵口服液联合硫必利组总有效率为91.2%，显著高于单纯硫必利组的80.4%（P<0.01），且可显著改善患儿的注意力不集中、多动等共病症状。②菖麻熄风片：具有平肝息风、安神化痰的功效，适用于肝风夹痰型TD。2022年国家药品监督管理局药品评价中心发布的菖麻熄风片上市后再评价结果，纳入全国23家中心共1200例TD患儿，结果显示其总有效率为82.7%，不良反应发生率仅为1.2%，主要为轻度腹泻、腹痛，未发现严重不良反应，肝肾功能异常发生率为0，安全性良好。③小儿智力糖浆：具有调补阴阳、开窍益智的功效，适用于心肾不足、痰浊阻窍型TD。2024年刊发的Meta分析纳入18项RCT共1628例TD患儿，结果显示小儿智力糖浆联合西医常规治疗的有效率是单纯西医治疗的1.32倍（RR=1.32，95%CI：1.21~1.44），可显著降低YGTSS评分，且安全性良好。需要注意的是，中成药的使用需严格遵循辨证原则，避免不对证用药，如滋阴类中成药不适用于脾虚痰聚、肺卫不固型患儿，以免加重病情。（二）针灸推拿治疗针灸推拿属于非药物疗法，无药物不良反应，患儿及家属接受度较高，尤其适用于轻中度TD患儿或不能耐受药物治疗的患儿。1.针灸治疗针灸治疗TD以调神息风、疏肝健脾为主要原则，常用穴位包括百会、太冲、合谷、足三里、肝俞、脾俞等。2023年天津中医药大学第一附属医院的RCT纳入104例TD患儿，采用随机对照设计，针刺组取百会、太冲、合谷、足三里、三阴交等穴位，每周治疗3次，连续治疗12周，结果显示针刺组总有效率为88.5%，显著高于假针刺组的61.5%（P<0.01），且对运动抽动的改善优于发声抽动，运动抽动YGTSS评分下降48.2%，发声抽动下降35.7%。头针也是常用的针灸方法，2024年山西中医药大学的研究显示，采用头针取舞蹈震颤控制区、运动区，联合体针治疗TD，总有效率达91.3%，较单纯体针组提高8.2个百分点，其机制可能与调节大脑皮层兴奋性、改善脑血流灌注有关。对于不耐受针刺的患儿，耳穴压豆是较好的替代方案，2023年上海市中医医院的研究纳入126例TD患儿，采用耳穴压豆（肝、脾、心、肾、神门、皮质下）联合中药治疗，总有效率达92.1%，较单纯中药组提高7.3个百分点，患儿依从性达94.5%，适合长期维持治疗。2.推拿治疗推拿治疗TD以清肝经、补脾经、揉百会、捏脊、按揉太冲等为主要手法，具有操作简便、无创无痛的优势。2022年山东中医药大学附属医院的RCT纳入96例轻中度TD患儿，结果显示推拿组总有效率为85.4%，与硫必利组的83.3%比较差异无统计学意义（P>0.05），但推拿组不良反应发生率为0，患儿治疗依从性达96.9%，远高于硫必利组的78.1%（P<0.01），尤其适合年龄较小、服药困难的轻中度患儿。2023年的功能磁共振研究显示，推拿可调节TD患儿默认网络与感觉运动网络的功能连接强度，降低感觉运动皮层的兴奋性，从而改善抽动症状，为推拿的疗效机制提供了影像学依据。（三）中医外治法除针灸推拿外，穴位贴敷、中药熏洗、穴位埋线等外治法也广泛应用于TD治疗。2024年河南中医药大学第一附属医院的研究纳入168例TD患儿，采用止抽动贴（由天麻、钩藤、全蝎、白芍、冰片等组成）贴敷涌泉、太冲、膻中穴位，每日1次，每次4~6小时，联合口服中药治疗，总有效率达90.7%，较单纯中药组提高6.9个百分点，尤其对夜间抽动频繁的患儿改善更为明显。2023年江苏省中医院的研究显示，采用平肝息风类中药（天麻、钩藤、木瓜、伸筋草等）煎液熏洗双足，联合口服中药治疗下肢抽动明显的TD患儿，总有效率达89.2%，较单纯口服中药组提高9.4个百分点，可通过局部吸收与经络调节发挥作用。穴位埋线疗法适用于服药依从性差的患儿，2022年广州中医药大学第一附属医院的研究纳入75例TD患儿，采用肝俞、脾俞、足三里穴位埋线，每2周1次，连续治疗3个月，总有效率达86.7%，疗效与口服硫必利相当，且患儿无需每日服药，依从性较好。（四）综合疗法TD是多因素导致的神经发育障碍，单一治疗方法往往难以达到理想疗效，近年来中医综合治疗方案逐步成为研究热点。2023年全国中医儿科诊疗中心牵头开展的多中心研究纳入540例中重度TD患儿，采用“中药辨证论治+耳穴压豆+小儿推拿+情志疏导”的综合治疗方案，连续治疗12周，结果显示总有效率达93.1%，随访1年复发率为9.8%，显著低于单纯西医治疗组的78.3%与31.2%（P<0.01）。中医综合疗法体现了整体调节的优势，可从药物、经络、心理等多维度干预，既控制抽动症状，又调节脏腑功能、改善共病、降低复发。其中，中医情志干预与五行音乐疗法也逐步应用于TD治疗，2024年北京中医药大学的研究显示，在中药治疗基础上联合角调式五行音乐（入肝经，疏肝理气）治疗，患儿SCARED焦虑评分下降41.2%，YGTSS评分较单纯中药组额外下降12.3%，提示情志干预可通过改善心理状态进一步提高疗效。四、存在的问题与展望尽管中医治疗TD取得了较多进展，但目前研究仍存在一些不足，有待进一步完善：一是证候诊断标准的统一性有待提升。虽然已有行业指南明确了TD的常见证型，但不同研究的证型分类、诊断标准仍存在一定差异，部分研究的辨证缺乏客观依据，导致研究结果的可比性与可重复性较差，制约了中医诊疗的规范化推广。二是临床研究的方法学质量有待提高。目前多数中医治疗TD的临床研究样本量较小，随机方法描述不明确，盲法实施难度较大，缺乏长期随访的结局指标，高级别的循证医学证据仍显不足，尤其是与西药头对头的非劣效/优效性大样本多中心研究较少，难以充分证明中医治疗的优势。三是作用机制研究的深度不足。现有中药作用机制研究多集中于多巴胺、5-羟色胺等单一代谢通路，对神经环路调控、肠道菌群-肠-脑轴、表观遗传、神经炎症等前沿方向的研究仍处于起步阶段。据2024年《中国中西医结合儿科学》刊发的TD研究现状综述显示，国内中医相关机制研究中，涉及肠道菌群的仅占11.3%，涉及神