冬季呼吸道感染高发病例流行病学调查表

冬季呼吸道感染高发病例流行病学调查表本调查表用于冬季高发急性呼吸道感染病例（涵盖流行性感冒、呼吸道合胞病毒感染、人鼻病毒感染、肺炎支原体感染、人腺病毒感染、新型冠状病毒感染等法定报告传染病及重点监测呼吸道感染性疾病）的个案流行病学调查，供各级疾病预防控制机构、医疗机构公共卫生部门、基层医疗卫生机构流调人员使用，所有调查数据需严格遵循《中华人民共和国传染病防治法》《中华人民共和国个人信息保护法》管理，仅用于呼吸道传染病防控形势研判、溯源排查及防控措施制定，不得用于非防控用途，严禁泄露病例个人隐私信息。一、病例基本信息（一）身份识别信息1.调查内容：姓名、性别、出生日期、年龄（月龄）、居民身份证号、户籍所在地、现居住地址、本人有效联系电话、紧急联系人姓名及关系、紧急联系人联系电话2.填写规范：（1）姓名需与有效身份证件一致，无身份证件的婴幼儿需填写出生医学证明登记姓名，未取名的标注“XX之子/女”（XX为母亲姓名）；（2）性别填“男/女”，如存在性别认知特殊情况需在备注栏说明；（3）出生日期需精确到日，优先以身份证、出生医学证明记录为准，无法提供准确日期的，需标注“估测”并注明估测依据（如家属回忆、就诊病历首次记录年龄）；年龄需同步填写周岁及月龄（14岁及以下儿童必须精确到月龄，用于儿童重症风险分层），65岁及以上老年人需标注年龄是否≥75岁、≥85岁；（4）居民身份证号需填写18位有效号码，无身份证的未成年人可填写监护人身份证号并标注“监护人”，外籍人士填写护照号或其他有效出入境证件号；（5）户籍所在地、现居住地址均需精确到门牌号，格式为“XX省XX市XX区（县）XX街道（乡镇）XX社区（村）XX小区（村组）XX栋XX单元XX室”，同时标注现居住地所属网格编号（由社区提供），便于后续社区管控和密接排查；如病例为外来流动人员，需同时注明暂住地及户籍地详细地址；（6）联系电话需至少提供2个有效号码，本人无法接听的（如婴幼儿、意识障碍患者）需提供至少2名家属或陪护人员的联系电话，并注明与病例的关系，确保随访时可及时联系。（二）人群分类与职业信息1.调查内容：职业、工作/学习单位全称、所在部门/班级、重点人群类别2.填写规范：（1）职业按照《全国疾病监测系统死因监测工作规范》中的职业分类标准填写，重点细化以下高发相关职业：托幼儿童、中小学生、高校学生、教师、医护人员、公共交通司乘人员、公共场所服务人员（含商超、餐饮、快递、外卖等）、冷链食品从业人员、养老机构工作人员、福利院工作人员、监管场所工作人员、建筑工地工人、集体宿舍居住人员、家务及待业人员、离退休人员、农民、其他（需注明具体职业）；（2）工作/学习单位需填写全称，托幼机构、中小学校需同时填写所在班级（如“XX幼儿园大一班”“XX中学初二（3）班”），企业需填写具体部门，高校需填写院系及班级，便于聚集性疫情排查；（3）重点人群类别分为“重症高风险人群”“普通人群”两类，其中重症高风险人群需标注具体类型：①5岁以下儿童（尤其2岁以下）；②65岁及以上老年人；③妊娠各阶段孕产妇；④患有慢性基础性疾病者（需注明具体疾病：慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、高血压、冠心病、心力衰竭、慢性肾病、慢性肝病、糖尿病、恶性肿瘤、原发性免疫缺陷、长期使用免疫抑制剂、HIV感染等）；⑤肥胖人群（BMI≥28）；⑥晚期妊娠或围生期女性。不属于以上范畴的填“普通人群”。二、发病与就诊经过信息（一）发病核心信息1.调查内容：发病日期、首发症状、发病初期最高体温、症状进展情况、重症表现出现日期（如有）2.填写规范：（1）发病日期指病例首次出现任何呼吸道感染相关不适症状的日期，精确到日，不得仅以发热日期作为发病日期；如病例无法明确具体日期，需结合就诊记录、购药记录、单位/学校缺勤记录、家属回忆等综合判断，仍无法确定的标注“发病日期不详”并注明大致时间范围（如“2024年12月上旬”）；（2）首发症状为多选，需从以下选项中勾选所有符合项：发热、咳嗽（干咳/有痰，有痰需注明痰性状：白色稀痰、黄色脓痰、血痰、其他）、咽痛、咽干、咽痒、流涕、鼻塞、打喷嚏、肌肉酸痛、关节痛、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹泻、胸痛、胸闷、呼吸困难、声音嘶哑、嗅觉减退、味觉减退、意识模糊、抽搐、其他（需文字说明）；儿童病例需额外记录是否有喘息、拒食、烦躁不安、嗜睡等非典型症状；（3）发病初期最高体温指发病后72小时内的最高腋下/额温，精确到0.1℃，注明测量方式（腋温/额温/耳温/肛温），无测量记录的标注“不详”；（4）症状进展情况需记录症状加重的具体日期及表现，如“发病后第3天出现呼吸困难”“发病后第5天体温复升”；如出现重症表现，需准确记录首次出现重症症状的日期，重症表现判定标准统一为：①呼吸困难，成人呼吸频率≥30次/分，5岁及以上儿童≥30次/分、1-5岁≥40次/分、1岁以下≥50次/分；②静息状态下指脉氧饱和度≤93%（海平面地区）；③动脉血氧分压/吸氧浓度≤300mmHg；④肺部影像学显示24-48小时内病灶进展超过50%；⑤出现感染性休克、急性呼吸窘迫综合征、多器官功能衰竭；⑥需要入住重症监护病房（ICU）治疗。（二）就诊与诊疗经过1.调查内容：发病后是否自行用药、自行用药详情（药物种类、名称、用药时长）、首次就诊日期、首次就诊机构名称及级别、首次就诊科室、首次就诊诊断、首次就诊完成的检查项目、首次就诊用药方案、后续就诊情况（含转诊、住院）、住院相关信息（住院日期、住院号、入住科室、床位号、是否入住ICU、ICU入住日期、是否使用呼吸机/ECMO等生命支持设备）2.填写规范：（1）自行用药需详细记录药物类型，包括解热镇痛药（如对乙酰氨基酚、布洛芬）、抗生素（如阿莫西林、头孢类、阿奇霉素）、抗病毒药物（如奥司他韦、玛巴洛沙韦、阿兹夫定）、中成药（如连花清瘟、感冒灵颗粒）、止咳化痰药、糖皮质激素、其他，需注明用药起始日期、持续天数，如无法准确回忆药名，可描述药物外观或用途；（2）首次就诊日期指病例发病后第一次前往医疗机构（含村卫生室、社区卫生服务站、私人诊所）就诊的日期，精确到日，不得将因其他疾病就诊的日期计入；（3）就诊机构级别分为：村卫生室/社区卫生服务站、乡镇卫生院/社区卫生服务中心、一级医院、二级医院、三级医院、私人诊所、其他；就诊科室需填写具体科室名称，如“发热门诊”“儿科呼吸科”“急诊内科”；（4）首次就诊诊断需填写医疗机构出具的初步诊断名称，如“急性上呼吸道感染”“甲型流感”“肺炎支原体肺炎”，不得自行臆断诊断；（5）首次就诊检查项目为多选，包括：血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、胸部X线片、胸部CT、新冠病毒抗原/核酸、流感病毒抗原/核酸、肺炎支原体抗体/核酸、呼吸道合胞病毒抗原/核酸、呼吸道病原体多联检、其他（需注明）；（6）住院相关信息需与医疗机构病案系统核对，确保准确，如病例已转诊，需记录转诊前医疗机构名称、转诊原因、转入医疗机构名称及转诊日期；使用生命支持设备的需注明设备类型（有创呼吸机、无创呼吸机、ECMO、CRRT等）及启用日期。三、临床与实验室检测信息（一）临床诊断与病情分级1.调查内容：最终临床诊断、病情严重程度分级、并发症情况2.填写规范：（1）最终临床诊断需以医疗机构出院诊断或主治医生确诊诊断为准，需明确具体疾病名称及病原体型别（如“流行性感冒甲型H1N1亚型”“肺炎支原体肺炎重型”“呼吸道合胞病毒感染A型”），如未明确病原体，需填写临床综合征诊断（如“急性支气管炎”“社区获得性肺炎”）；（2）病情严重程度分为：轻型（仅表现为上呼吸道症状，无肺炎表现）、普通型（有呼吸道症状，影像学可见肺炎表现，生命体征平稳）、重型（符合前述重症判定标准之一）、危重型（出现呼吸衰竭且需要机械通气、出现休克、合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗）；（3）并发症需勾选所有符合项：肺炎、急性呼吸窘迫综合征、心肌炎、心包炎、脑炎、脑膜炎、急性肾损伤、急性肝损伤、凝血功能障碍、感染性休克、多器官功能障碍综合征、其他（需注明）；无并发症填“无”。（二）实验室检测信息1.调查内容：标本类型、采样日期、检测日期、检测机构、检测方法、检测病原体类型、检测结果、阳性病原体亚型（如有）2.填写规范：（1）标本类型包括：鼻咽拭子、口咽拭子、痰液、咽漱液、肺泡灌洗液、静脉血、指尖血、其他（需注明）；（2）检测方法包括：抗原检测（胶体金法）、核酸检测（实时荧光定量PCR法）、病毒分离培养、血清学抗体检测（IgM/IgG）、血常规检测、生化检测、其他（需注明）；（3）检测病原体需覆盖冬季高发呼吸道病原体，包括：甲型流感病毒（含H1N1、H3N2、其他亚型）、乙型流感病毒（Victoria系、Yamagata系）、呼吸道合胞病毒（A型、B型）、人鼻病毒、人腺病毒（B组、C组、E组、其他）、肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、新型冠状病毒（需注明变异株亚型，如JN.1、XBB.1.16等，未分型则填“未分型”）、其他病原体（需注明）；（4）检测结果填“阳性/阴性/不确定”，阳性结果需注明具体病原体亚型，如同时检测出多种病原体，需全部记录，判定为混合感染；（5）所有实验室检测结果需优先以医疗机构或疾控机构的正式检测报告为准，不得仅凭患者回忆填写，如为自行抗原检测阳性，需标注“自测抗原”并上传检测结果照片（如有）。（三）影像学检查信息1.调查内容：检查类型、检查日期、检查机构、检查结果2.填写规范：（1）检查类型分为胸部X线片、胸部CT、其他；（2）检查结果需从影像学报告中摘抄，分为：未见明显异常、急性支气管炎表现、肺炎（需注明：单侧/双侧、大叶性/间质性/支气管肺炎）、胸腔积液、肺实变、其他（需注明具体描述）。四、流行病学暴露史调查本部分追溯时间范围为发病前14天，其中肺炎支原体感染追溯至发病前21天，需逐天梳理病例活动轨迹，确保无遗漏。（一）旅居史1.调查内容：发病前14天内是否离开现居住地、出行起止日期、目的地（精确到区县，境外需精确到城市）、交通工具类型及班次/车牌号、同行人员数量及关系、在目的地的主要活动场所2.填写规范：（1）如发病前14天无外出，直接填“无外出史”；如有外出，需逐次记录所有出行行程，不得遗漏短途出行（如前往邻县、邻市当日往返）；（2）交通工具类型包括：飞机（需注明航班号、座位号）、火车/高铁（需注明车次、车厢号、座位号）、长途汽车（需注明班次、座位号）、轮船（需注明航次、舱位号）、私家车（需注明车牌号、同行人数）、网约车/出租车（需注明车牌号、上下车时间地点）、城市公共交通（地铁/公交，需注明线路号、上下车站点、大致时间）；（3）目的地活动场所需重点记录是否前往以下高风险场所：医疗机构（含发热门诊、住院部）、托幼机构/学校、养老机构/福利院、密闭娱乐场所（KTV、酒吧、电影院、剧院、剧本杀/密室逃脱、网吧、棋牌室）、大型商超/农集贸市场、建筑工地、集体宿舍、大型集会场所（婚宴、丧宴、年会、演唱会、体育赛事）、活禽交易市场/禽类养殖场所、野生动物栖息地；（4）如目的地同期存在呼吸道传染病聚集性疫情，需在备注栏注明疫情类型及规模。（二）病例接触史1.调查内容：发病前14天内是否接触过有发热/咳嗽等呼吸道症状的人员、接触人数、接触对象的基本情况（是否有明确诊断、与病例关系）、接触方式、接触时长、接触环境、防护情况2.填写规范：（1）接触对象包括家庭成员、同事、同学、朋友、医护人员、陌生人等，如接触对象已被确诊为某种呼吸道传染病，需注明疾病名称、确诊日期；（2）接触方式分为共同居住、共同工作/学习、共同就餐、同乘密闭交通工具、近距离交谈（1米以内）、陪护就医、拥抱/握手等肢体接触、其他；（3）接触环境分为密闭空间（如居家室内、电梯、包厢、飞机/火车车厢）、半密闭空间（如走廊、餐厅大堂）、开放空间（如户外公园、街道）；（4）防护情况分为：双方均佩戴口罩（口罩类型：医用外科口罩、N95/KN95口罩、普通医用口罩、棉布口罩/其他）、仅病例佩戴口罩、仅接触对象佩戴口罩、双方均未佩戴口罩；（5）累计接触时长不足15分钟的判定为一般接触，超过15分钟且未采取有效防护的判定为密切接触，需在备注栏标注接触等级。（三）特殊场所暴露史1.调查内容：发病前14天内是否有医疗机构就诊/陪护/探视史、托幼机构/学校/校外培训机构暴露史、养老机构/福利院/监管场所暴露史、密闭公共场所暴露史、聚集性活动参与史2.填写规范：（1）医疗机构暴露史需注明医疗机构名称、科室、暴露原因（本人就诊/陪护家属/探视）、暴露日期、停留时长，是否接触过发热/呼吸道症状患者；（2）托幼机构/学校暴露史需注明机构名称、班级，病例是否为该机构师生/员工，该机构近2周内是否出现2例及以上发热/呼吸道症状病例，如有需记录病例数及首例发病日期，判断是否构成聚集性疫情；（3）养老机构/福利院/监管场所等集体单位暴露史需注明机构名称、暴露原因（工作人员/探视/居住）、停留时长，该机构近期是否有病例聚集；（4）密闭公共场所暴露史需注明场所名称、地址、到访日期、停留时长，是否有人员密集情况；（5）聚集性活动参与史需注明活动名称、举办时间、地点、参与人数、活动内容，活动中是否有戴口罩等防护措施，是否有已知的发热/咳嗽人员参与。（四）动物暴露史1.调查内容：发病前14天内是否接触过禽类、家畜、野生动物，是否去过活禽市场、动物养殖场所、野生动物交易场所2.填写规范：（1）动物类型包括：活禽（鸡、鸭、鹅、鸽子等）、病死禽、猪、牛、羊、野生鸟类、野生哺乳动物、其他；（2）接触方式包括：饲养、宰杀、售卖、购买、食用、抚摸、近距离观赏、其他；（3）接触时是否采取防护措施（戴口罩、戴手套、穿防护服等），如有防护需注明防护类型。（五）聚集性疫情关联情况1.调查内容：病例所在家庭、单位、学校、社区等集体单位，近14天内是否出现2例及以上发热/呼吸道症状病例、病例数、首例发病日期、病例间流行病学关联、是否已报告属地疾控机构2.填写规范：（1）如存在聚集性疫情，需填写聚集性疫情编号（由属地疾控机构统一编码），并同步开展聚集性疫情调查；（2）家庭聚集性指家庭内出现2例及以上相关病例，单位聚集性指同一单位/班级/车间7天内出现2例及以上相关病例。五、疫苗接种史（一）呼吸道相关疫苗接种情况1.调查内容：流感疫苗接种史、新型冠状病毒疫苗接种史、肺炎球菌疫苗接种史、百日咳疫苗接种史、其他呼吸道疫苗接种史2.填写规范：（1）流感疫苗需记录当年流感流行季（当年9月至调查当日）的接种情况，包括接种剂次、每剂接种日期（精确到日）、疫苗类型（三价灭活疫苗、四价灭活疫苗、三价减毒活疫苗、其他）、接种单位；同时记录既往流感疫苗接种史，如近3年是否每年接种；（2）新型冠状病毒疫苗需记录累计接种剂次、每剂接种日期、疫苗类型（灭活疫苗、腺病毒载体疫苗、重组蛋白疫苗、mRNA疫苗、其他）、生产企业、接种单位，最近一次接种距发病的间隔天数，是否接种过针对奥密克戎XBB等变异株的更新版疫苗；（3）肺炎球菌疫苗需记录接种剂次、最近一次接种日期、疫苗类型（13价结合疫苗、23价多糖疫苗）、接种时年龄；（4）百日咳疫苗针对18岁以下人群调查，需记录是否按免疫程序完成百白破疫苗基础免疫（3剂）和加强免疫（1.5岁、6岁各1剂），最近一剂接种日期；（5）其他呼吸道疫苗如麻腮风疫苗、水痘疫苗、b型流感嗜血杆菌疫苗等，如有接种史需注明疫苗名称、接种日期、剂次；（6）所有疫苗接种信息优先通过当地免疫规划信息系统核验，无法核验的由病例或家属回忆提供，并标注“回忆获得”，发病后接种的疫苗不计入有效接种史。六、病例转归与随访信息（一）当前转归情况1.调查内容：当前状态、治愈/出院日期、死亡日期（如有）、死亡原因、后遗症情况2.填写规范：（1）当前状态分为：居家隔离康复、门诊治疗、住院治疗、ICU救治、治愈出院、死亡、失访；（2）治愈/出院日期需以医疗机构出院记录或医生判断的临床治愈日期为准，临床治愈标准为：体温恢复正常3天以上，呼吸道症状明显好转，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，连续两次呼吸道标本核酸检测阴性（采样时间至少间隔24小时）或抗原阴性；（3）死亡病例需记录直接死亡原因、根本死亡原因，是否因呼吸道感染导致死亡，如有基础性疾病需注明基础性疾病名称，死亡诊断需以医疗机构出具的死亡医学证明为准；（4）后遗症指发病3个月后仍存在的、无法用其他原因解释的症状，包括长期咳嗽、胸闷、乏力、嗅觉味觉减退、认知功能下降、运动耐力下降等，需注明具体症状及持续时间，发病不足3个月的暂不评估后遗症。（二）随访记录1.调查内容：调查后第3天、第7天、第14天的随访情况，包括症状变化、核酸/抗原检测结果、恢复情况、家庭内续发病例情况2.填写规范：（1）随访需按时间节点完成，重点关注重症高风险人群的病情变化，如出现症状加重要及时指导就医；（2）家庭内续发病例指病例发病后，其共同居住的家庭成员中出现的新的发热/呼吸道症状病例，需记录续发病例的姓名、发病日期、诊断情况。七、调查质量控制与数据管理（一）调查实施要求1.调查人员需经过呼吸道传染病流行病学调查专项培训，熟悉本调查表填写规范，掌握相关疾病诊断标准、潜伏期、传播途径等核心知识，考核合格后方可开展调查；2.个案调查需在接到病例报告后24小时内完成，重症、死亡病例及聚集性疫情相关病例需在12小时内完成，调查方式优先采用面对面调查，辅以电话调查、病历查阅、大数据行程核验等方式