电子病历规范试题及答案2025年版

电子病历规范试题及答案2025年版一、单项选择题（共20题，每题1分，每题只有1个正确答案）1.按照2025年版《电子病历应用管理规范》要求，各级独立开展诊疗活动的医疗机构，其电子病历系统的网络安全等级保护定级不得低于（）A.网络安全等级保护二级B.网络安全等级保护三级C.网络安全等级保护四级D.关键信息基础设施保护级2.门（急）诊常规电子病历记录，应当由接诊医师在接诊完成后（）内完成记录并提交归档，急诊留观记录的时限要求参照住院病历执行。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时3.住院患者出院后，其住院电子病历的整体归档时限为出院后（）内；其中死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录等专项记录，应当在讨论完成后24小时内归入病历档案。A.24小时B.72小时C.7个工作日D.10个工作日4.电子病历系统对医务人员所有操作行为的留痕记录，时间戳精度应当至少精确到（），确保操作时序可追溯、不可篡改。A.分钟B.秒C.毫秒D.微秒5.针对人工智能（AI）辅助生成的电子病历内容，以下说法符合规范要求的是（）A.AI生成内容经系统自动校验后可直接归档，无需医师签名B.AI生成内容需经接诊医师审核、修改、确认并完成可靠电子签名后方可生效，医疗质量责任由审签医师承担C.AI生成内容的医疗责任由AI系统开发方全额承担D.AI生成内容无需特殊标识，可与医师直接书写的内容无差别展示6.归档后的电子病历确因诊疗纠错、司法举证等法定事由需要修改的，应当履行的合规流程是（）A.由经治医师直接登录系统修改，系统自动留痕即可B.由科主任审批后，经治医师即可修改C.经科室质控小组审核、医务管理部门书面审批后，由经治医师在指定专属权限通道内修改，系统全程留存修改前版本、修改原因、修改人、修改时间，原始记录不得覆盖或删除D.由信息科管理员通过后台直接修改更正7.电子病历数据的备份策略应当符合容灾要求，其中异地异机备份的存储位置距离医疗机构主数据中心的直线距离不得低于（），防范火灾、地震等区域性灾害导致数据全量灭失。A.10公里B.20公里C.50公里D.100公里8.按照病历保存时限要求，门（急）诊电子病历的法定保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于（），住院电子病历保存期限自患者出院之日起不少于（）。A.10年，20年B.15年，30年C.20年，30年D.30年，永久9.跨医疗机构调阅患者电子病历信息时，必须具备的核心授权要件是（）A.调阅机构出具的行政介绍信B.患者本人或其法定代理人的明确知情同意，授权范围需明确包含调阅机构、调阅内容、调阅时限C.接诊医师的执业资质证明D.医保部门出具的调阅函10.急诊抢救过程中因紧急救治未能及时书写抢救记录的，接诊医师应当在抢救结束后（）内据实补记，并在记录中明确标注“补记”字样，系统自动记录补记时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时11.关于电子病历中电子签名的法律效力，以下说法正确的是（）A.电子签名与手写签名或者盖章不具有同等法律效力B.符合《中华人民共和国电子签名法》规定的可靠电子签名，与手写签名或者盖章具有同等法律效力C.电子签名仅对门急诊病历有效，住院病历必须补充手写签名D.电子签名可以转借同科室医务人员使用，只要科室负责人知情即可12.电子病历封存时，应当在医患双方共同在场的情况下完成的核心操作是（）A.将电子病历直接打印成纸质版签字封存即可B.对拟封存的电子病历数据进行国家密码标准算法的哈希值校验，生成不可篡改的只读副本，双方共同确认校验值一致后封存加密存储介质，医疗机构留存同源备份C.由医疗机构信息科导出病历数据直接交给患方保存D.由卫生健康行政部门工作人员到场导出数据单独封存13.电子病历系统嵌入的三级质控体系不包含以下哪一项（）A.医师书写时的前置实时质控B.科室层面的环节质控C.医务、质控部门的终末质控D.第三方商业公司提供的付费后置质控14.医务人员登录电子病历系统的身份鉴别方式，不符合规范要求的是（）A.用户名+静态密码+短信验证码的双因素认证B.数字证书UKey+个人识别码认证C.人脸生物特征识别与执业身份绑定认证D.统一使用科室公共账号登录，密码在全科室公开15.以下哪类记录不属于住院电子病历的强制归档范畴（）A.入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录B.检验检查报告、医嘱单、护理记录、体温单C.医师个人未提交的诊疗思路草稿、临时编辑的非诊疗相关记录D.知情同意书、出院记录、病理报告、输血记录16.患者申请复印本人电子病历资料时，医疗机构对能够当场提供的应当当场提供，无法当场提供的，应当在申请受理后（）内提供复制服务，复制的电子病历资料应当加盖医疗机构病历证明专用章。A.1个工作日B.3个工作日C.7个工作日D.10个工作日17.电子病历系统的内置时间应当与国家授时中心标准时间保持持续同步，时间累计误差不得超过（），确保诊疗行为时序记录准确。A.1秒B.10秒C.30秒D.1分钟18.针对传染病、精神障碍、人类遗传资源相关的特殊病种电子病历数据管理，以下说法正确的是（）A.可以向商业保险机构随意提供用于产品精准营销B.应当按照对应专项法律法规的要求设置专项访问权限、数据传输加密规则，严格控制信息知悉范围C.经患者所在单位同意即可向单位人事部门提供完整病历信息D.可以在公开学术交流中不经脱敏直接披露患者真实身份及诊疗信息19.电子病历系统出现故障导致无法正常书写、调阅病历时，医疗机构应当启动应急预案，指导医务人员对故障期间的诊疗行为进行规范手工记录，待系统恢复正常后（）内完成电子补录，并标注“故障期间补录”字样。A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时20.以下关于电子病历修改痕迹管理的说法，错误的是（）A.系统应当完整保存每一次修改的操作人、操作时间、修改前后内容差异，不得删除或覆盖原始记录B.医务人员可以自行删除本人书写的、已经完成归档的错误记录C.权限设置应当遵循最小必要原则，非经法定授权不得查阅、修改他人书写的病历内容D.系统操作审计日志应当独立存储，保存期限不低于对应病历的法定保存期限二、多项选择题（共10题，每题2分，每题有2个及以上正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.2025年版电子病历应用管理规范界定的电子病历范畴，包含以下哪些内容（）A.医务人员在医疗活动中通过信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化诊疗记录B.经医务人员审核确认的AI辅助生成的诊疗记录、医嘱建议C.患者通过官方互联网诊疗端提交的病史陈述、知情同意电子确认信息D.检验、检查、病理、影像等医技系统生成的数字化报告E.医疗机构内部行政办公会议记录2.电子病历系统的访问权限设置应当遵循的核心原则包括（）A.最小必要原则，根据医务人员的岗位类别、执业范围设置对应访问和操作权限B.分级授权原则，按照医师、护士、医技、管理等不同岗位层级设置差异化权限边界C.全程审计原则，所有登录、查阅、修改、导出、打印操作全程留痕可追溯D.公开透明原则，所有医务人员的账号权限对全院公开，方便跨科室协作E.离岗收回原则，医务人员调离岗位、注销执业资质时，24小时内收回对应系统操作权限3.电子病历正式归档前，经治医师对本人书写的记录内容进行修改时，系统应当满足的功能要求包括（）A.自动保留修改痕迹，清晰展示修改前后的内容差异B.准确记录修改人、修改时间，相关记录不可篡改C.允许医师直接删除原始记录，替换为新的内容无需留痕D.对超过书写时限仍未完成记录的情况进行自动提醒、质控预警E.禁止医师非经授权修改其他医师书写的病历内容（上级医师依法审签修改除外）4.以下关于AI技术在电子病历领域应用的管理要求，说法正确的有（）A.医疗机构使用的AI病历书写辅助工具应当经过信息安全、医疗质量合规性准入审核，符合临床应用安全要求B.AI生成的所有病历内容必须设置统一、醒目的特殊标识，经医师逐字审签后可标注“已审核”状态，但不得完全移除AI生成的溯源标记C.系统应当留存AI生成内容的原始输入提示词、初始生成版本、医师修改痕迹、审签记录，留存期限与对应病历的保存期限一致D.AI系统可以自动替代医师开具高风险化疗药物医嘱、签署手术知情同意书E.医疗机构应当定期对AI生成病历的准确率、合规性进行评估，对错误率高、存在诊疗风险的模型及时下线整改5.电子病历数据安全管理应当落实的技术和管理防护措施包括（）A.数据传输全程采用符合国家密码管理要求的加密算法，防止传输过程中数据被窃取或篡改B.建立本地实时备份、异地异机定期备份的容灾机制，每季度至少开展1次备份数据恢复演练C.对患者身份证号、住址、传染病史、精障碍史等敏感信息采用权限内脱敏展示，非诊疗必要场景不展示完整信息D.严禁未经审批将电子病历数据导出、拷贝至个人设备或外部非涉密存储介质E.为提升科研效率，可以将全量未脱敏的电子病历数据直接提供给第三方合作公司使用6.医疗纠纷场景下的电子病历封存操作，符合规范要求的有（）A.封存前由医患双方共同确认封存病历的范围、对应的诊疗时间节点B.封存过程全程录音录像，可邀请无利害关系第三方到场见证C.封存的电子病历副本采用不可改写的只读格式，哈希值校验结果由双方共同签字确认D.启封时应当再次校验哈希值，与封存时记录的校验值完全一致方可作为证据使用E.医疗机构可以在封存后单方面调整已封存病历的内容，补充完善记录细节7.电子病历的前置质控节点应当对以下哪些逻辑错误进行实时弹窗预警（）A.患者基本信息矛盾，如男性患者录入女性生殖系统病史、低龄儿童患者录入老年性疾病专属诊断B.时间逻辑矛盾，如出院时间早于入院时间、手术记录时间早于患者入手术室时间、医嘱执行时间早于医嘱开具时间C.诊疗行为矛盾，如对明确标注青霉素过敏的患者开具青霉素类药物、用药剂量超过药品说明书规定极量且未关联超说明书使用审批记录D.记录缺项，如入院记录缺失既往史、体格检查关键阳性/阴性体征条目、手术记录缺失主刀医师签名E.病历内容的书面文采不足、表达不够生动8.以下人员中，有权按照规定流程查阅患者住院电子病历的有（）A.承担患者诊疗工作的经治医师、护士、相关医技人员B.开展医疗质量控制、病例讨论、规范化教学活动的医务人员，需经科室或医务部门审批，且严格履行患者隐私保护义务C.患者本人及其授权的法定代理人、近亲属，按照规定流程提交申请材料后查阅或复制D.患者所在单位的行政领导，持单位介绍信即可直接查阅患者所有病历信息E.司法机关持有效立案文书、公务证件，按照法定流程申请查阅9.电子病历系统出现以下哪些情形时，医疗机构应当立即启动应急响应，暂停相关功能使用并开展风险排查（）A.系统被非法入侵、病历数据被篡改或发生批量信息泄露B.电子签名验证机制失效、时间戳记录出现异常偏差C.系统功能故障导致无法正常记录诊疗信息，可能影响临床医疗安全D.部分医师反馈系统操作界面配色不够美观E.备份数据出现损坏、无法正常完成恢复测试10.关于电子病历的法律效力，以下说法正确的有（）A.符合规范要求生成、存储的电子病历，与纸质病历具有同等法律效力，可以作为医疗纠纷处理、司法鉴定、医保稽核的法定依据B.医疗纠纷诉讼中，电子病历真实性的举证责任由医疗机构承担，医疗机构应当提供完整的操作日志、修改痕迹证明病历未被篡改C.仅以电子病历为数字化形式为由主张其不具有证据效力的，司法机关不予支持D.没有医师可靠电子签名的电子病历，只要内容真实也可以直接作为法定裁判依据E.电子病历的修改痕迹、操作日志可以作为判断诊疗行为合规性、病历真实性的核心依据三、判断题（共15题，每题1分，正确选√，错误选×）1.医疗机构可以设置科室公共账号用于书写电子病历，只要实际书写人对记录内容负责即可。（）2.电子病历系统的操作审计日志可以设置每3个月自动删除功能，无需长期保存。（）3.上级医务人员审签下级医务人员书写的电子病历时，系统应当记录上级医师的审签意见、审签时间和电子签名，审签过程中修改的内容应当完整留痕。（）4.患者出院归档完成后，经治医师可以随时打开已归档的电子病历进行内容修改，无需履行任何审批流程。（）5.电子病历中涉及患者隐私的信息严禁任何形式的泄露，即使是法定传染病报告、突发公共卫生事件防控等法定场景也不得向相关部门提供。（）6.为提高病历书写效率，医师可以直接复制粘贴患者上一次住院的所有病历内容作为本次入院记录，无需修改核对。（）7.电子病历的存储服务器和备份介质应当符合防磁、防火、防潮、防盗窃等安全要求，每半年至少开展1次数据完整性校验。（）8.互联网医院在线诊疗形成的电子病历，应当与线下实体医疗机构的电子病历实现数据互通，保存期限与线下病历要求一致。（）9.实习医务人员、试用期医务人员书写的电子病历，应当经过本医疗机构注册的执业医师审阅、修改并签名后方可生效。（）10.电子病历系统可以根据业务需求，为医药代表、商业保险公司工作人员开通批量查询患者诊疗信息的权限。（）11.封存后的电子病历，任何机构和个人不得擅自解封、修改，确需解封的应当经医患双方共同到场，或由司法机关依照法定流程开展。（）12.电子病历中记录的患者药物过敏史、检验检查危急值结果等关键诊疗信息，应当设置弹窗强制提醒功能，在医师开具医嘱、书写病历时主动提示风险。（）13.医师因紧急救治患者无法及时书写病历的，事后补记时无需标注补记时间，只要内容真实即可。（）14.医疗机构应当定期对医务人员开展电子病历书写规范、数据安全保护、系统操作流程的培训，考核合格后方可获得系统病历书写权限。（）15.电子病历数据属于医疗机构所有，可由医疗机构自行随意处置，无需考虑患者的合法权益。（）四、简答题（共4题，每题5分）1.简述2025年版电子病历规范中对病历修改痕迹管理的核心要求。2.简述AI辅助生成电子病历内容的合规管理要点。3.简述电子病历系统三级质控体系的主要内容和节点设置要求。4.简述电子病历封存的法定流程和效力认定规则。五、案例分析题（共2题，每题15分）1.某三甲医院心内科医师张某为提高病历书写效率，私自使用某未经医院信息部门审批的第三方AI工具自动生成患者的入院记录、首次病程记录，未做仔细核对就直接提交归档，且未在系统中标注相关内容为AI生成；其中1份入院记录将患者的“稳定性心绞痛”误写为“急性心肌梗死”，导致后续诊疗方案出现偏差，患者提出投诉。经核查，张某为减少登录麻烦，将个人系统账号设置为自动登录状态，科室实习医师也经常使用张某的账号登录系统书写病历。请结合2025年版电子病历规范，指出该案例中存在的违规点，并说明正确的合规做法。2.某患者因医疗纠纷向法院提起诉讼，要求医疗机构提供其住院期间的全部电子病历资料。医疗机构提交的电子病历经司法鉴定发现：患者出院归档后的第10天，经治医师王某登录系统对病程记录中的抢救时间、用药剂量进行了修改，该修改未履行任何内部审批流程，系统未保留修改前的原始内容，且操作日志缺失该次修改的时间戳记录；医疗机构主张修改是对笔误的正常更正，不影响病历真实性。请结合2025年版电子病历规范，说明该案例中医疗机构在电子病历管理方面存在的问题，并分析涉案电子病历的证据效力。参考答案一、单项选择题1.B2.B3.B4.B5.B6.C7.B8.B9.B10.B11.B12.B13.D14.D15.C16.B17.A18.B19.A20.B二、多项选择题1.ABCD2.ABCE3.ABDE4.ABCE5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCE9.ABCE10.ABCE三、判断题1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.√9.√10.×11.√12.√13.×14.√15.×四、简答题1.修改痕迹管理核心要求包括：一是权限划分清晰，归档前经治医师可修改本人书写内容，上级医师可审签修改下级医师书写内容，非授权人员无修改权限；二是留痕机制完备，所有修改操作由系统自动记录修改人、修改时间、修改前后内容差异，用可识别的标识展示修改痕迹，严禁覆盖、删除原始记录；三是归档后修改严格管控，归档后原则上不得修改，确需修改的必须经科室质控小组审核、医务部门书面审批，在专属修改通道完成操作，修改内容单独标识，原始版本永久留存；四是审计独立，所有修改记录纳入独立存储的操作审计日志，日志不得篡改、删除，保存期限与对应病历一致；五是责任可追溯，严禁使用他人账号修改病历、私自篡改病历内容、销毁修改痕迹。2.AI辅助生成内容的合规管理要点包括：一是准入合规，医疗机构使用的AI病历辅助工具必须经过信息安全测评、医疗质量论证，纳入医院信息系统统一准入管理，严禁医务人员私自使用未经审批的第三方工具；二是标识清晰，所有AI生成内容必须设置醒目专属标识，明确区分医师自主书写内容与AI生成内容，经医师逐字审核、修改、确认签名后可标注“已审核”状态，但不得移除溯源标记；三是责任明确，AI生成内容仅作为临床辅助参考，经医师审签后正式生效，医疗质量责任由审签医师承担，AI开发方按合同约定承担产品质量责任；四是溯源可查，系统必须完整留存AI生成内容的输入提示词、初始版本、修改轨迹、审签记录，留存期限与病历保存期限一致；五是动态质控，医疗机构定期监测AI生成内容的准确率、合规率，及时整改存在偏倚、错误的模型，防范诊疗风险。3.三级质控体系的内容与节点要求包括：一是前置实时质控，嵌入病历书写操作界面，在医师书写、提交环节实时校验基本信息完整性、时间逻辑合理性、诊疗行为合规性，对过敏史冲突、用药剂量超规、关键条目缺项等问题即时弹窗提示，未按要求整改的记录无法提交；二是科室环节质控，由科室质控员、科主任在患者住院期间、病历归档前，对病历内容的真实性、规范性、完整性进行审核，及时反馈问题督促经治医师整改，审核记录纳入科室质控台账；三是终末质控，由医院医务、质控部门在病历归档后，通过全量检查或抽样检查方式，核查核心制度落实情况、病历内涵质量、修改痕迹合规性，质控结果与医师绩效考核、职称评聘挂钩。质控节点需覆盖门急诊记录、入院记录、病程记录、手术记录、知情同意书、医嘱单、出院记录等所有病历模块，不得出现质控盲区。4.电子病历封存流程与效力：一是启动场景，发生医疗纠纷、患者或其代理人提出封存申请时，医疗机构需在医患双方共同在场的前提下启动封存；二是封存流程，首先共同确认封存病历范围（含诊疗记录、操作日志、修改痕迹等全量关联数据），由系统导出不可篡改的只读副本，采用国密算法计算哈希校验值，双方确认校验值一致后，将加密存储介质封存，封口处由双方共同签字盖章，封存件可由医疗机构或第三方中立机构保管，医疗机构同步留存同源备份；三是启封规则，启封时需医患双方共同到场，重新校验哈希值与封存记录完全一致后方可拆封，司法机关因办案需要启封的需出具法定文书并告知医患双方；四是效力认定，按规范流程封存的电子病历与纸质封存病历具有同等法律效力，可作为医疗纠纷调解、司法鉴定、司法裁判的法定依据。五、案例分析题1.该案例存在的违规点包括：一是AI工具使用不合规，张某私自使用未经医院准入审核的第三方AI工具书写病历，违反了信息系统安全与功能准入要求，存在患者信息泄露、AI内容错误的风险；二是AI内容管理不合规，张某对AI生成内容未履行逐字审核义务，未做核对即提交归档，也未按要求标注AI生成内容，违反了AI辅助诊疗记录的管理要求；三是账号管理不合规，张