心脏视诊触诊诊断学查体

第五节心脏检验

(cardiacexamination)

心脏视诊触诊诊断学查体1/41【掌握】1.S1与S2产生机理，判别关键点，增强、减弱临床意义2.心脏杂音听诊关键点，并能区分收缩期及舒张期杂音3.正确测量血压方法【熟悉】1.心脏各种震颤临床意义，能比较准确地叩出心界2.心脏杂音产生机理、临床意义3.常见心律失常特点(心动过速、心动过缓、过早搏动及心房颤动)4.脉搏检验方法及血管体征。其改变临床意义【了解】

心血管常见病主要症状和体征(如心功效不全、风心病等)教学要求心脏视诊触诊诊断学查体2/41

一.心脏视诊(inspection)

二.心脏触诊(palpation)

三.心脏叩诊(percussion)

四、心脏听诊(auscultation)教学内容心脏视诊触诊诊断学查体3/41心脏视诊触诊诊断学查体4/41掌握S1与S2产生机理,判别关键点心脏视诊触诊诊断学查体5/41心脏视诊触诊诊断学查体6/41

心脏检验主要性

是心血管疾病诊疗基本功,许多心脏病经过详细问诊和体检可做出诊疗即使新诊疗伎俩不停完善,但不能取代心脏检验。有些心脏异常情况只能经过体检发觉,如杂音性质、奔马律、奇脉等心脏检验简单、方便、经济、快速心脏视诊触诊诊断学查体7/41

心脏检验时注意事项环境温暖、平静、光线充分病人多取卧位也可取坐位,必要时取多个体位医生站在患者右侧按照视、触、叩、听检验次序进行心脏视诊触诊诊断学查体8/41

心脏检验内容视诊一、胸廓畸形二、心尖搏动三、心前区搏动心脏视诊触诊诊断学查体9/41

视诊正常人胸廓两侧对称一、胸廓畸形（chestdeformity）1.心前区隆起（precordialprominence）：多见于先天性心脏病造成心脏肥大,在儿童生长发育完成前影响胸廓正常发育心脏视诊触诊诊断学查体10/41心脏视诊触诊诊断学查体11/41视诊胸骨下段及胸骨左缘3、4.5肋间局部隆起：见于右心室肥大，如法洛四联症、肺动脉瓣狭窄、二尖瓣狭窄或大量心包积液。胸骨右缘第二肋间及其附近局部隆起：

多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张。2、鸡胸、漏斗胸（funnelchest）、脊柱畸形心脏视诊触诊诊断学查体12/41视诊二、心尖搏动(apicalimpulse)概念主要因为心室收缩时心脏摆动，心尖向前冲击胸壁在对应部位形成。正常人心尖搏动:位置左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5~1.0厘米范围直径2.0~2.5厘米心脏视诊触诊诊断学查体13/41心脏视诊触诊诊断学查体14/41视诊1.心尖搏动移位生理性原因

体位：仰卧位略向上移位，左侧卧位向左移位2.0~3.0厘米，右侧卧位向右移1.0~2.5厘米体型：

肥胖、小儿、妊娠向上外移位，瘦长体型向内下移位心脏视诊触诊诊断学查体15/41视诊病理性原因①心脏本身原因*左心室增大:向左下移位，见于主动脉瓣关闭不全*右心室增大:向左甚至略向上移位，见于二尖瓣狭窄*左、右心室均增大:向左下移位，但心脏浊音界向两侧扩大。*先天性右位心:位于右侧对应位置心脏视诊触诊诊断学查体16/41心脏视诊触诊诊断学查体17/41心脏视诊触诊诊断学查体18/41视诊②心脏以外原因

*纵隔移位纵隔向患侧移位,心尖搏动向患侧移位,见于一侧胸膜粘连、肥厚或肺不张。纵隔向健侧移位,心尖搏动向健侧移位,见于一侧胸腔积液或气胸。心脏视诊触诊诊断学查体19/41视诊*横膈移位横膈抬高可使心脏横位,心尖搏动向外移位见于大量腹水、腹腔巨大肿瘤。

横膈下移可使心脏垂位,心尖搏动向内下移位见于严重肺气肿心脏视诊触诊诊断学查体20/412.心尖搏动强度与范围改变

①胸壁厚,乳房垂,肋间隙窄减弱

②胸壁薄,肋间隙宽,运动,激动增强

①高热,贫血,甲亢,心肌肥厚增强

②扩张心肌病,AMI,心包积液⑴生理⑵病理减弱心脏视诊触诊诊断学查体21/41视诊2.心尖搏动强度与范围改变生理情况

胸壁肥厚、乳房下垂或肋间隙狭窄:心尖搏动减弱搏动范围缩小。胸壁薄、肋间隙增宽:心尖搏动增强搏动范围扩大病理情况心脏视诊触诊诊断学查体22/41视诊*心脏本身原因心尖搏动增强见于心肌收缩力增强如高热、严重贫血、甲亢或左心室肥厚。心尖搏动减弱见于心肌收缩力减弱及

其它原因如心包积液。*心脏以外原因如肺气肿,胸腔积液、积气3.负性心尖搏动(inwardimpuse)①粘连性心包炎心包与周围组织广泛粘连②重度右室肥大。心脏视诊触诊诊断学查体23/41心脏视诊触诊诊断学查体24/41心脏视诊触诊诊断学查体25/41视诊三、心前区搏动胸骨左缘第3.4肋间搏动：见于右心室肥大剑突下搏动

：见于右心室肥大、腹主动脉搏动。二者判别方法：①深吸气②手指平放心底部搏动

肺动脉区收缩期搏动多见于肺动脉扩张或肺动脉高压

主动脉区收缩期搏动：多见于主动脉弓动脉瘤或升主动脉扩张心脏视诊触诊诊断学查体26/41心脏视诊触诊诊断学查体27/41心脏视诊触诊诊断学查体28/41

触诊1.方法检验者先用右手全手掌开始检验，置于胸前区，然后逐步缩小到用手掌尺侧（小鱼际）、或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊，必要时也可单指指腹触诊。心脏视诊触诊诊断学查体29/41心脏视诊触诊诊断学查体30/41心脏视诊触诊诊断学查体31/41心脏视诊触诊诊断学查体32/41

触诊2.内容

（1）心尖搏动及心前区隆起

（2）震颤(thrill)

（3）心包摩擦感（senseofpericardialfriction）心脏视诊触诊诊断学查体33/41心脏视诊触诊诊断学查体34/41触诊（1)心尖搏动及心前区搏动心尖区抬举性搏动(heavingapeximpulse)

为左心室肥厚体征胸骨左下缘收缩期抬举性搏动为右心室

肥厚可靠指征（2)震颤定义

触诊时手掌感到一个细小震动感，与

在猫喉部摸到呼吸震颤类似，又称猫喘心脏视诊触诊诊断学查体35/41心脏视诊触诊诊断学查体36/41

震颤机制:

血液狭窄口径或异常方向流动涡流

瓣膜、血管壁或心腔壁震动胸壁注意:部位、时期临床意义:器质性心脏病①先天性心血管病②狭窄性瓣膜病③严重关闭不全－房室瓣心脏视诊触诊诊断学查体37/41心前区震颤临床意义部位时相病变R2收缩期ASL2收缩期PSL3-4收缩期室间隔缺损L2连续性动脉导管未闭心尖区舒张期MS心尖区收缩期重度MI心脏视诊触诊诊断学查体38/41

（三)心包摩擦感1.产生机制:

急性心包炎心包膜纤维素渗出心脏

收缩时脏层与壁层摩擦震动胸壁2.特点：①心前区或L3.4清楚②双期出现③收缩期、前倾位、呼气末显著心脏视诊触诊诊断学查体39/41心脏视诊触诊诊断学查体40/