外科疼痛管理查房课件二

临床查房外科疼痛管理与围术期镇痛临床查房评估·阻滞·多模式·加速康复xxx2026年10月汇报人日期课程导览01理念更新与疼痛认知从阿片中心到区域镇痛支点的范式转变02疼痛评估与工具应用精准评估是有效镇痛的前提03多模式镇痛方案设计药物组合与区域阻滞的协同策略04最新指南与循证推荐2025至2026年权威指南核心要点05临床查房与护理实践从指南要求到个体化护理的转化06质量提升与加速康复指标化管理与ERAS融合路径理念更新与疼痛认知疼痛是第五大生命体征从阿片中心到区域镇痛支点01疼痛是第五大生命体征疼痛是继体温、脉搏、呼吸、血压之后的第五大生命体征住院患者疼痛类型构成80%术后患者约

80%

的术后患者会经历中度至重度疼痛57.4%住院患者疼痛发生率急性疼痛主导慢性化风险未控制的疼痛可加重器官缺血、增加肺部并发症风险甚至发展为慢性疼痛围术期疼痛的机制与特点疼痛强度通常在术后24小时内达高峰，随后逐渐缓解疼痛产生三环节：伤害性刺激→信号传导→主观感知躯体痛切口损伤所致，锐痛、定位准确，活动时加重内脏痛脏器牵拉或缺血引发，钝痛或胀痛，定位模糊炎性痛创伤炎症诱发，与疼痛程度正相关，易致痛觉超敏早期控制不佳，持续疼痛刺激可致中枢病理性重塑，急性疼痛可能演变为慢性疼痛镇痛理念的范式转变从以阿片类药物为中心，转向以区域镇痛为支点的多模式镇痛范式转变：从阿片类为中心走向区域镇痛为支点的多模式镇痛镇痛理念的演进脉络2026版ASA指南—标志围术期镇痛理念的系统性转变多模式镇痛（又称平衡镇痛），由丹麦学者

HenrikKehlet

于

1989年

首次提出2017年

中国《成人手术后疼痛管理专家共识》将其确立为中等以上手术镇痛的基础核心原则：联合不同作用机制的药物与方法，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥相加或协同作用目标：在保障镇痛效果的同时，系统性减少

阿片类药物暴露12345疼痛评估与工具应用没有评估就没有镇痛精准评估是有效镇痛的前提02精准评估是有效镇痛的前提疼痛是主观感受，没有评估就没有精准镇痛没有客观的疼痛评估，规范化镇痛便无从谈起评估缺失的后果与常见误区个体对疼痛的耐受程度差异显著，部分患者因意识障碍或语言障碍难以准确表达。评估不足会导致治疗不足，过度治疗则增加副作用风险。常见误区：老年患者常忍痛不说，有患者自述还好，NRS评估实际已达

7分，属于重度疼痛。评估原则与上报阈值评估应遵循常规、量化、动态、个体化原则。评估结果达到或超过

4分

时，应第一时间告知责任医师，共同制定镇痛调整方案。单维度疼痛评估工具单维度疼痛评估工具选择评估工具适用人群评分方式NRS7岁以上认知正常者0至10分VAS5岁以上理解能力正常者10厘米标尺Wong-Baker3至6岁儿童、语言障碍者6张面部表情图FLACC婴幼儿、意识障碍者5个维度各0至2分VRS表达能力有限者词语描述分级工具选择需匹配患者的年龄、认知水平与表达能力，不可强制使用超出其能力的量表多维评估与评估时机患者主诉疼痛或出现躁动、疑似疼痛反应时，随时追加评估麦吉尔疼痛问卷（MPQ）评估疼痛性质全面适用于慢性或复杂性疼痛简明疼痛量表（BPI）评估疼痛对日常活动、情绪与睡眠的干扰评估时机与频率评估时机评估频率术后返回病房即刻首次评估术后24小时内每2小时1次术后24至72小时每4小时1次术后72小时后每8小时1次镇痛给药后静脉30分钟、口服或肌注1小时多模式镇痛方案设计多靶点协同，低剂量增效药物组合与区域阻滞协同03多模式镇痛的整体框架01·局部镇痛切口局部浸润/持续伤口浸润技术简便、可重复性强02·区域镇痛外周神经阻滞/筋膜平面阻滞是多模式方案的重要支点03·非阿片类药对乙酰氨基酚·非甾体抗炎药·COX-2抑制剂作为基础用药04·阿片类药物谨慎、个体化使用仅作为必要时的补救补充非阿片类基础药物非甾体抗炎药存在封顶效应，增加剂量不增效反而增加副作用，应按时定量给药，而非疼痛时才用对乙酰氨基酚抑制中枢前列腺素合成多模式镇痛基础药物哺乳期使用安全非甾体抗炎药抑制环氧化酶减少前列腺素合成对内脏痛与炎性痛效果明确地塞米松2026版PROSPECT指南提升至同等基础镇痛地位加巴喷丁类用于神经病理性疼痛高风险患者右美托咪定与小剂量氯胺酮有助于减少阿片用量肾功能不全者慎用非甾体抗炎药肝功能不全者需限制对乙酰氨基酚日剂量区域阻滞与局部浸润技术筋膜平面阻滞在多数开胸、开腹及乳房切除术中获得强烈推荐腹横肌平面阻滞腹直肌鞘阻滞腰方肌阻滞椎旁阻滞髂腹下与髂腹股沟神经阻滞超声引导神经阻滞超声引导下单次镇痛，较传统静脉镇痛泵实现显著优化8至12小时单次镇痛时长约50%阿片用量减少较传统静脉镇痛泵切口局部浸润低并发症风险几乎所有中到大型手术适用入路选择需与手术切口匹配：肋缘下入路适配上腹部手术，腋中线入路适配下腹部手术。阿片类药物与患者自控镇痛明确阿片类药物的补救定位与自控镇痛两条给药路径硬膜外自控镇痛胸背部及以下镇痛效果相对更优适应区域胸背部及以下区域静脉自控镇痛广谱适用范围广用药方式全身用药不良反应较多阿片类仅作

补救性用药，需根据肾功能调整剂量鞘内吗啡关键数据3项剂量范围50至100微克镇痛时长12至24小时剂量上限提示超过

100微克

不增效，反增瘙痒与恶心VS最新指南与循证推荐由手术决定技术2025至2026权威指南要点042026版ASA指南核心转变2026年美国麻醉医师协会发布围术期疼痛管理实践指南，覆盖心胸外科、乳房切除术和腹部手术。开放心胸手术术后24小时静息痛评分平均降低

1.33分（0至10分制）阿片节约量对比（毫克口服吗啡等效剂量）2026指南强烈推荐术后

24小时

内使用筋膜平面阻滞（开放心胸/开放腹部/乳房切除/微创腹部手术）静息痛评分开放心胸术后24小时平均降低

1.33分（0至10分制）指南背景2026

年ASA围术期疼痛管理实践指南，覆盖心胸外科、乳房切除术和腹部手术腹部手术指南核心要点中华医学会外科学分会与麻醉学分会联合发布《腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）》，形成15条推荐意见。腹部手术后中重度疼痛发生率高达40%，未控制的疼痛会增加并发症、延长住院时间。高风险患者需术前

72小时

启动多学科会诊。术前24小时口服塞来昔布

200毫克

每日两次，可降低术后48小时阿片用量

20%至30%。风险分层评估风险层级判定标准低风险NRS不超过3分，无心理异常中风险NRS4至6分，或存在单一高风险因素高风险NRS达到7分及以上，或合并焦虑抑郁最新共识与循证动态汇总2025至2026年多份共识的时间线与要点，强化本课件的时效性与权威背书2026版共识新增特殊人群管理内容，覆盖老年、肥胖及肝肾功能异常患者《肺癌围术期疼痛管理专家共识（2026版）》2006年引入理念ERAS理念进入中国中国加速康复外科发展起点2016年发布首部系统性专家共识规范化进程开启中国加速康复外科发展节点2019年国家卫健委下发试点通知国家层面推动试点中国加速康复外科发展节点2023年发布推进通知及评价指标深化推进与量化评估中国加速康复外科发展节点临床查房与护理实践把指南变成床旁动作从指南要求到个体化护理05查房中的疼痛评估实操以骨科术后真实案例演示问诊与客观评估的结合评分背后的应激反应同样重要PQRST问诊五要素诱因切口相关活动性质持续性胀痛程度NRS动态变化放射局部为主时间规律夜间22时至次日2时加重主诉与评分静息状态：NRS4分活动状态：被动屈膝时

8分时间特征：夜间加重，晨起僵硬客观体征静息状态：心率

92次/分活动状态：血压

145/90mmHg时间特征：评分虽仅4分，已提示疼痛应激反应静脉自控镇痛：舒芬太尼联合托烷司琼，背景量每小时

2毫升口服塞来昔布：200毫克

每日两次无法语言表达患者的评估胃癌根治术后患者，气管插管期间无法用语言表达疼痛不能表达不等于不能评估行为疼痛量表（BPS）3项面部表情2分肢体动作2分呼吸机同步性2分总分6分镇静深度（RASS）2项入科时+2（躁动）芬太尼静脉推注后30分钟降至+1处理动作与评估维度药物镇痛与安全约束同步实施，干预后动态再评估；覆盖生理、镇静镇痛、心理社会与环境四个方面不良反应监测与处理恶心呕吐预防用药预防性使用5-羟色胺受体拮抗剂，如昂丹司琼4毫克静脉注射监测处置要点规范静脉注射流程，密切观察用药后反应便秘预防用药常规预防性使用乳果糖、聚乙二醇等缓泻剂监测处置要点关注排便情况，预防性干预降低发生率呼吸抑制监测预警密切监测呼吸频率，及时发现异常应急处置备用纳洛酮0.4毫克稀释后缓慢静脉推注减特殊人群减量老年/肝肾老年及肝肾功能减退者：局部麻醉药需减少20%至30%剂量肾功能不全慎用非甾体抗炎药协团队协作要求护理培训护理人员定期接受区域镇痛技术培训，提升导管维护与并发症识别能力药师协同临床药师参与药物配伍审查，降低相互作用风险质量提升与加速康复无良好镇痛则无加速康复指标化管理与ERAS融合06疼痛管理的质量指标“用数据衡量镇痛质量才能持续改进”指标数据应纳入科室质量管理台账，形成月度趋势追踪核心指标定义疼痛评分达标率静息痛≤3分，运动痛≤5分；术后

24小时

内患者比例，每月科室级分析阿片节约效应吗啡毫克当量消耗量对比，区域镇痛组vs传统静脉镇痛组，计算人均减少量及不良反应下降幅度疼痛管理目标良好镇痛效果保持器官功能促进康复进程提升患者舒适度与满意度ERAS理念下的疼痛管理无良好镇痛，则无加速康复疼痛管理是贯穿围手术期全程的核心环节，而非加速康复的附属项目股神经阻滞全膝关节置换术前30%–50%术后24小时疼痛评分降低限制性补液骨科大手术患者12–24小时术后下床时间提前肛肠科中西医协同镇痛满意度由

80%

升至

98.5%4–7天平均住院日缩短至信息化与持续改进方向非药物干预整合：术前开展认知行