急性胰腺炎基层诊疗指南(2019年)

指南解读急性胰腺炎基层诊疗指南（2019年）解读识别·诊断·评估·治疗·转诊年份2026年内容导览01认识急性胰腺炎定义、流行病学与分类分期02精准诊断与评估诊断标准、辅助检查与严重程度分层03规范治疗与转诊治疗要点与基层转诊指征认识急性胰腺炎先认识，才能早识别从定义到分类，建立疾病认知基础01急性胰腺炎：胰酶自我消化引发急腹症胰酶在胰腺内被激活，导致胰腺及胰周组织自我消化典型表现突发上腹或中上腹持续性疼痛向腰背部放射伴恶心、呕吐重症进展部分患者出现全身炎症反应综合征（SIRS）严重者并发器官功能衰竭疾病负担全球发病率升高，与肥胖和胆石症发生率上升有关美国发病率5~30例/10万人年入院约27.5万例，总费用达26亿美元轻中重三型，预后差异悬殊重症AP占比虽低，病死率却高达30%~50%类型核心特征占比病死率轻症AP（MAP）最轻无器官功能衰竭，无局部或全身并发症60%~80%极低中度重症AP（MSAP）一过性器官功能衰竭（<48h）或伴局部/全身并发症10%~30%<5%重症AP（SAP）危重持续性器官功能衰竭（>48h）5%~10%30%~50%两类影像，两个死亡高峰早期发病第1周内主要表现SIRS，器官功能衰竭及持续时间是判定严重程度的主要指标后期发病1周后，持续数周至数月持续全身症状或局部并发症轻症AP早期即可痊愈仅中度重症与重症AP存在后期阶段“第1周为分界，两个死亡高峰对应早期与后期。”识别两个死亡高峰有助于把握救治时机间质水肿性胰腺炎（IOP）胰腺弥漫性肿大增强CT示实质相对均匀强化坏死性胰腺炎（NP）以混合性坏死最常见继发感染后称感染性胰腺坏死（IPN）病死率显著增加胆源性居首，高甘油三酯攀升胆源性居首，高甘油三酯血症攀升我国三大病因3项胆源性首位病因高甘油三酯血症性（HTG）HTGP发病率逐步升高，已升为我国AP第2大病因，呈年轻化、重症化趋势酒精性三大病因之一血脂管理高危人群中青年男性肥胖饮酒嗜好糖尿病其他病因外伤性、药物性、感染性、高钙血症、自身免疫、肿瘤、ERCP术后胰腺炎等ERCP术后胰腺炎4%~8%预防措施：术前术后应用NSAID肛栓、术前大剂量生长抑素静滴、胰管支架置入精准诊断与评估诊断标准是基层第一道防线掌握诊断标准，精准判断轻重02三项符合两项即可诊断腹痛的程度和部位与病情严重程度缺乏相关性，不能据疼痛轻重判断病情。符合以下3项标准中的2项即可诊断1标准01急性剧烈上腹痛腹痛急性、突发、持续、剧烈可向背部放射2标准02酶学指标升高血清酶血清淀粉酶和（或）脂肪酶活性至少高于正常值上限

3倍3标准03典型影像学改变影像增强CT或MRI呈AP典型改变胰腺水肿或胰周渗出积液呕吐后腹痛不缓解是特征特征性体征出现即可判定重症特征性体征出现即可判定重症症状急性起病，上腹部疼痛为主要症状，呈胀痛、钝痛或刀割样痛，持续性，向腰背部放射常伴恶心、呕吐，呕吐后腹痛无缓解是特征性表现可有轻、中度发热；重症可出现心率增快、血压下降、少尿体征轻症仅有上腹压痛；重症可有腹肌紧张、压痛、反跳痛，肠鸣音减弱或消失Cullen征（脐周青紫）、Grey-Turner征（腰肋部青紫）提示胰腺坏死出血，一旦出现可直接判定重症脂肪酶更特异，晚诊首选指标升高时间持续时间特点血淀粉酶发病6~12h3~5天超正常上限3倍可考虑诊断血脂肪酶发病24~72h7~14天特异性、敏感度更高，晚就诊首选诊断界值两者均以超过正常值上限3倍为诊断界值病情相关性淀粉酶升高程度与病情严重程度并不平行，重症患者可因胰腺广泛坏死而不升高或仅轻度升高B超初筛，增强CT辨坏死"增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法。"基层以B超初筛，增强CT确诊坏死腹部B超基层首选初筛，可见胰腺肿大、胰周积液，能诊断胆囊结石。增强CT诊断胰腺坏死的最佳方法，发病72h后可检出实质坏死。MRI与EUSMRI可发现CT难诊断的胰周脂肪坏死；EUS为病因不明者寻找病因首选。白细胞与CRP白细胞常明显升高；CRP发病48h后>150mg/L提示重症。血钙血钙<1.87mmol/L提示胰腺广泛坏死，血钙越低预后越差。器官衰竭持续48小时定重症符合2项及以上即可诊断SIRS，持续时间决定器官功能衰竭的分型。器官衰竭持续48小时即可界定重症SIRS诊断（符合2项及以上）心率>90次/min体温<36℃或>38℃白细胞计数<4×10^9/L或>12×10^9/L呼吸频率>20次/min器官功能衰竭改良Marshall评分：任一器官评分≥2分定义为器官功能衰竭。48h内恢复：一过性器官功能衰竭（MSAP）。持续>48h：持续性器官功能衰竭（SAP）。生命体征预警：心率>100次/分、收缩压<90mmHg、呼吸>20次/分、血氧下降提示早期器官衰竭。规范治疗与转诊治得了的规范治，该转的及时转规范治疗，安全转诊，守住底线03早期目标导向液体复苏液体复苏策略与复苏终点四项指标早期充分补液是预防器官功能衰竭的核心，推荐采用目标导向治疗策略补液要点首选晶体液：乳酸林格液或生理盐水均可，不推荐羟乙基淀粉（HES）作为胶体液速度前6小时补液速度

250~500ml/h，注意晶体与胶体比例，控制输液速度评估每

4~6小时

评估液体需求，避免补液过度复苏终点四项指标心率<100次/分收缩压≥90mmHg尿量≥0.5ml/kg/h血乳酸≤2mmol/L禁食水镇痛，慎用吗啡一般处理与镇痛原则，规范镇痛需避开吗啡。AP镇痛用药原则：首选拔哌替啶，避免使用吗啡镇痛规范一般处理所有患者立即禁食水。持续胃肠减压仅用于胃潴留或严重腹胀者。镇痛与监测止痛是AP的重要辅助治疗措施，可根据病情慎重选择止痛药物。首选哌替啶50~100mg肌注。避免使用吗啡（可能诱发Oddi括约肌痉挛）。监测：动态监测生命体征、意识状态与尿量。早肠内营养，酌情抗菌药物肠内营养2项尽早实施中度重症及重症AP患者推荐尽早实施肠内营养途径以鼻空肠管为主；可耐受且无胃流出道梗阻时，可采用鼻胃管营养或经口进食尽早肠内营养抗菌药物1项酌情使用在评估胰腺坏死范围的基础上，可酌情使用抗菌药物酌情抗感染中医药治疗1项中药治疗中药作为AP治疗方法之一，具有良好疗效；中医辨证多属腹痛、脾心痛、胃心痛等范畴良好疗效重病善转，守住基层安全线转诊维度具体指征症状体征腹痛持续不缓解且进行性加重、频繁呕吐无法缓解生命体征收缩压持续

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