医院急性上消化道大出血患者急救流程

急诊医疗·专题汇报医院急性上消化道大出血患者急救流程评估·分层·复苏·止血汇报人急诊科日期2026年10月培训导览01识别与分层流行病学认知与危险程度分级标准02复苏与用药容量复苏、输血策略与药物干预03止血与干预内镜时机选择与多学科止血手段04监护与转归监护要点、并发症防控与临床路径识别与分层先识别危险，再决定去向从数据认知到五级分层，锁定高危患者01上消化道出血的疾病负担上消化道出血是急诊科最常见的消化系统急症，病死率与复发率均不容忽视。指标数值年发病率100～180/10万总体病死率2%～15%高龄或合并严重基础病者病死率25%～30%急诊30天死亡率5%～10%高危患者30天死亡率20%以上总体复发率11.9%高危人群与普通人群死亡风险差距达数倍，早期识别是降低病死率的关键环节。病因构成以非静脉曲张为主按病因分为急性非静脉曲张性出血（占比80%～85%）与静脉曲张性出血（占比10%～15%），两类治疗策略根本不同。静脉曲张性出血6周病死率达

15%～20%，再出血率

30%～40%，肝硬化患者复发率超

60%。非静脉曲张性出血常见病因构成病因类型占比消化性溃疡40%～60%急性胃黏膜病变15%～20%上消化道肿瘤8%～15%贲门黏膜撕裂综合征3%～8%血管畸形2%～4%药物相关性出血占比攀升抗血小板、抗凝药物在心血管疾病防治中广泛应用，药物相关性出血已成为仅次于消化性溃疡的第二大诱因。占比八年间接近翻倍，接诊时需重点追问抗栓药物用药史。2015—2024年药物相关性出血占比变化趋势临床表现与失血量分级特征性表现为呕血与黑便。出血部位在幽门以上者常出现呕血，血液在胃内停留时间长则呈咖啡渣样，量大速度快则为鲜红色血凝块。出血量＜400ml轻度可无明显临床症状。出血量400～1000ml中度头晕、乏力、心动过速、体位性低血压。出血量＞1000ml重度可出现休克，表现为烦躁、面色苍白、四肢湿冷、血压下降、心率增快。五级危险分层标准危险层级主要表现休克指数处置要求极高危最高心率＞120次/分，收缩压＜70mmHg＞1.5立即复苏，急诊抢救区高危心率100～120次/分，收缩压70～90mmHg，晕厥、少尿1.0～1.5立即监护，10分钟内救治中危生命体征暂时稳定，高龄或伴严重基础病0.5～1.0优先诊治，30分钟内接诊低危生命体征平稳0.5顺序就诊，60分钟内接诊极低危最低病情稳定，GBS≤10.5门诊随访三种风险评分工具的应用GBS≤1分者仅1.2%需要输血或急诊干预，低风险识别价值明确。评分工具适用环节关键阈值GBS评分初始危险分层，无须内镜总分0～23分，≤1分可门诊，≥6分高危Rockall评分内镜后预后评估≥5分高危，3～4分中危，0～2分低危Forrest分级内镜下溃疡出血分层Ⅰa～Ⅱb级需立即止血，Ⅲ级风险低三种风险评分工具，覆盖初始分层、内镜后评估与内镜下溃疡出血分层三大环节。各量表精准识别高风险患者的能力有限，必要时结合动态评估与机器学习模型辅助判断。复苏与用药先稳住循环，再谈止血容量复苏、限制性输血与联合用药规范02OMI紧急处置三原则危险性出血患者接诊后立即启动吸氧、监护、建立静脉通路三项常规措施。紧急处置三原则：吸氧、监护、建立静脉通路同步启动。吸氧（Oxygen）鼻导管或面罩吸氧

4～6L/min维持血氧饱和度

≥95%监护（Monitoring）持续监测心电图、血压、血氧饱和度意识障碍或休克患者留置尿管记录尿量建立静脉通路（Intravenous）开放至少

2条

静脉通路管径

≥16G或18G，首选肘正中静脉等粗大血管必要时行中心静脉置管意识障碍、呼吸或循环衰竭者应立即进行气道保护，预防误吸。限制性容量复苏策略出血未控制时采用限制性液体复苏与允许性低血压策略，收缩压维持在80～90mmHg为宜。复苏要点3项前6小时晶体液输注量应小于3L避免大量等渗晶体液静脉曲张破裂出血输液需谨慎过度输液可能加重出血优先使用生理盐水或平衡盐溶液快速补液复苏充分的判断4项血压恢复至出血前基线水平脉搏＜100次/分尿量＞0.5ml/(kg·h)意识清楚，动脉血乳酸恢复正常输血指征的量化标准出现以下任一情况应考虑输血，不需等待全部指标同时满足。输血指征与阈值输血指征阈值收缩压＜90mmHg心率＞110次/分血红蛋白＜70g/L血细胞比容＜25%或出现失血性休克放宽人群高龄、合并心脑血管疾病、血流动力学不稳定者，输血指征可适当放宽。血小板输注指征活动性出血且血小板计数＜50×10⁹/L时应输注血小板非活动性出血且血流动力学稳定者无需输注限制性输血与大量输血输血需个体化权衡风险与获益，密切观察意识状态、皮肤温度与颜色，防止肺水肿。—输血安全要点限制性输血与大量输血——把握输血指征，兼顾止血与安全限制性输血血红蛋白目标值

70～90g/L静脉曲张出血除肝功能ChildC级外，需严格限制输血指征

＜70g/L否则可能增加病死率大量输血方案红细胞、血浆及血小板约

1:1:1急性大量出血时立即启动当地大量输血方案使用钙剂等辅助药物内镜前联合用药策略病因不明时，建议在内镜检查前静脉联合应用质子泵抑制剂（PPI）与生长抑素。内镜前联合用药病因明确后再调整方案抑酸治疗质子泵抑制剂是止血与预防再出血的最重要药物降低门脉压力生长抑素及其类似物减少内脏血流预防性抗感染高度怀疑静脉曲张出血，推荐预防性使用抗生素如头孢曲松，可降低再出血率与病死率治疗衔接高风险消化性溃疡（活动性出血、可见血管、粘附凝块）在内镜治疗后推荐高剂量PPI持续应用。止血与干预时机比速度更关键内镜、介入、手术的阶梯式止血策略03内镜时机选择的推荐内镜前30～120分钟静脉输注红霉素250mg，减少胃内积血、改善视野服用抗凝药物者，内镜前将INR纠正至2.5以下即可2025年多中心国际队列研究显示，高危患者行紧急内镜（≤6小时）30天预后反而更差，凸显充分复苏后6～24小时行早期内镜的重要性。充分复苏后，6～24小时行早期内镜危险性急性上消化道出血应在出血后24小时内行内镜检查疑似静脉曲张出血应在12小时内行内镜检查持续血流动力学不稳定者经积极复苏仍不稳定，行紧急内镜不良预后预测因子比值比越高提示该因素与不良预后的关联越强，提示接诊时应优先纠正休克状态。休克状态与紧急内镜对30天死亡风险影响最大内镜止血技术选择对难治性或复发性出血，可考虑联合治疗或多学科协作处理。内镜止血以热凝、机械止血与局部注射为主要手段，根据病灶特点与操作者经验选择热凝治疗氩离子凝固术、高频电凝、射频消融等通过高频电流使出血血管凝固。机械止血止血夹直接夹闭破损血管。对活动性出血定位明确者效果确切。局部注射将止血药物或硬化剂直接注射至出血部位。使血管闭塞。介入与手术止血指征介入治疗内镜不可控/禁忌适用人群内镜下无法控制或存在禁忌者，主要针对动脉性出血技术路径Seldinger技术穿刺股动脉或桡动脉→选择性造影明确出血血管→明胶海绵颗粒或弹簧圈栓塞术后监测48小时内加强生命体征监测，预防穿刺点并发症及再出血外科手术二线升级适用人群经内镜及介入治疗无效、存在穿孔或持续活动性出血者术前准备快速完成血型鉴定与备血术式选择术中明确出血部位及范围，选择合适术式VS监护与转归止血不是终点，监护才是保障动态监测、再出血预警与临床路径转出04动态监测的关键指标初始处置后需全面评估病因与病情变化，持续监测生命体征、血常规、凝血功能、血尿素氮及血乳酸。动态监测：从生命体征到尿量、床旁超声的连续评估生命体征每15～30分钟记录生命体征与意识状态，直至稳定出血观察观察呕血、黑便的颜色、量与性状尿量记录意识障碍或休克患者留置尿管，记录每小时尿量床旁超声评估腹腔内出血情况GBS评分≥7分是预测内镜治疗需求的重要参考指标，但所有量表精准识别高风险患者的能力有限，需结合动态变化综合判断。再出血的预警信号出现以下任一表现，提示可能存在活动性出血，需立即评估并调整治疗方案。预警信号识别是再出血管理的第一道关口，及时评估、迅速干预是改善结局的关键。预警信号处理提示：一旦确认再出血，应立即评估是否需再次内镜、介入或手术干预，并同步加强复苏与用药。呕血或黑便量增多胃管引流新鲜血液循环灌注改善后再次恶化血红蛋白持续下降补液充足情况下血尿素氮持续升高反复呕血伴心率增快、血压下降并发症防控与监护48小时监护时长每小时监测频次误吸与吸入性肺炎注意气道保护迟发性再出血与穿孔内镜止血后卧床休息并观察肝肾功能衰竭与多器官功能衰竭重点防范每日评估肺部啰音、黄疸程度及尿量变化药物内镜止血后给予强效PPI持续泵入，抑制胃酸并促进创面愈合。