三级综合医院现场评审方法(第三章)

三级媒台医院现场评审方法（征询意见楹）

评审标准评审要点赛将杳闸调行访淡实地访视个案追踪抽杳考核

3.1.1对就诊患者

施行惟一标识（医

保卡、新型农村合

作医疗卡编号、身

份证号码、病历号

名）爸理.

3.1.1.1[C]

对就诊患者施行唯对门诊就诊和住院1.医院工作制度/规范中有关1.门（急）诊诊室1.指定时段内1001.门（急）诊和住

一标识（医保卡、患者的身份标识有在全院范围内对门诊就诊与.辅助检查科室和出院病历。【追踪院病区5名在岗职

新型农村合作医疗制度规定，且在全院住院患齐身份识别施行惟一服务窗口（包括挂内容：病历记初守接护人员[<

卡编号、身份证号范围内统一实施.标识管理的规定，内容包括号、收加、取药/体现的患者身份识核内容：使用医院

码、病历封等）镣

但不限于以医保卡、新型农报告单据及入/出别标识、方法、手规定的有效就医标

[B]符合C,并村合作医疗卡褊号、身份证院手续办理窗口段与相关规定执行识凭证和识别手段

对就诊患者住院病

号码作为患者身份识别标识等）部位各4个，落实情况.]随机测试例就诊/

历施行惟一标识管5

⑻：在亮点部门（急诊、以及3个住院病区住院患若身份识别

理，如使用医保卡、

新生儿、ICU.产房、手术室（其中至少包含2的正确性。]

新型农村合作医疗

等）乃至全院范圉内应用条码个电点部门）.[

卡编号曲者身份证

技术等信息化技术手段进行访视内容：用以识

号

患者身份自动识别{A}.别就诊者身份的标

[A]符合B,并

识、方法和技术手

对提高患者身份识

别的正确性有改进段】•

方法,如在重点部门

（急诊、新生儿、

ICU、产房、手术

3.1.2任诊疗活动空）使用条码管理。

中，严格执行“查

对制度”，至少同

时使用姓名、年龄

两项核对®者身

份,确保对正确的

患者实施正确的探

3.1.2.1

0

评审标准评审要点资料杏阅调杳访谈实地访视个案追踪抽查考核

1.包括“查对制度”在内的1.门（急）诊就诊1.门（急）诊诊室1.门（急）诊科与

在诊疗活动中,严1.有标本采集、给

医院工作制度/规范中有关正与住院患者/患者（治疗室/检查住院病区医生、护

恪执行“直对制度药、输血或者血制

确核时患者身份的规定（内近亲属各5名；n宛）与住院病区各士各3名（其中至

”，至少同时使用品、发放特殊饮

容包括但不限于在实施标本（急）诊与住院病5个（在给药、供少包含1名科主任

姓名、年静两项等食、诊疗活动时

采集、给药、输血或者血制区医务人员各5候及标本采集相对和护士长）.【考

项目核时患者身患者身份确认的

品、发放特殊饮食等诊疗名集中的时段前往为核内容：依据预设

份,确保对正确的制度、方法和核

活动时对患者身份进行核。【访谈提纲：医ft）。【访视内问题回答相关规定

患者实施正确的操对程序。核对时

对确认应用的项目［包括种院关于在诊疗活司容：医务人员在为要求，实施/摹拟

作.（★）应让患者或者其

类和数量］、方法与程序中正确核对、识别患者实施标本采集患者身份核对与确

近亲版陈述患者姓

（3.1.2.1）：涉及加点时缴患者身份的规定，、给药、输血或者血操作.】

（如产妇、新生儿、手术、以及本人在规定执制品、发放特殊饮

2.至少同时使用两

ICU、急诊、无名、儿童、意行过程中的职费;食等诊疗操作时进

种患者身份识别方

识不清.语言交流障碍无法医务人员在为患者行患者身份核时的

式，如姓名、年龄、

自己陈述姓名患者、处于铁实施标本采集、给内容、方法和过

出生年月、年龄、

静期间患者，以及无法进行药、输血或者血制程：本科室和主管

病历号、床号等（禁

身份确认的无名患者等］、重品、发放特殊饮职能部门对“查对

止仅以房偶尔床号

点部门【如急诊/抢救部门、食等诊疗操作时制度”及正确核对

仆为识别的俄依

手术室、ICU,产科和新生儿进行患者身份核、识别患者身份规

定执行落实情况进

3.相关人员熟悉上室等］和点点流程［如转诊/转对的内容、方法

行督导、检查的记

述制度和流程并履科、愚者交接、实施手术/抢和过程，患者/近

录/凭证、改进意

行相应职责。救等紧急救治、采取特殊或亲属在核对时是

者重大诊疗措施等］的患者否正确陈述患者见及落实i己录,1

［B］符合，C,并

身份识别的标识方法、核对姓名。］

1.各科室严格执行流程与转接登记｛3.1.3.1｝）.

查对制度。

2.职能部门对上述

工作进行替导、检

杳、总结、反馈，有

改进措施。

lA］符合宜，并

杳对方法正确，诊疗

活动中查对制度落

实，持续改运有成效“I

2

评审标准评审要点资料杳阅照花访谈实地访视个案追踪抽查考核

3.1.3完善关键流

程（急诊、病房、

手术室,ICU、

产房、新生儿室之

间流程）的患者识

别措施，健全转科

交接登记制度.

3.1.3.1[C]

完善关键流程（急。名在盘点部门

1.忠者转科交接时1.11.急诊科、产科、1.10份指定时段内

诊、病房、手术室执行身份识别制度、涉及重点患者收新生儿科焦、ICU涉及重点患者、$

、ICU.产房、和流程，特别急诊、治与重点流程科宣和手术室,以及收点部门与重点流程

的出院病历。【追

新生儿室之间流病房、手术室、ICU工作的医务人员。治有无法识别身份

踪内容：患者身份

程）的患者识别指、产房、新生儿室【访谈提纲：对或的无名患者或者无

施，健全转科交接之间的转接。点患者（如产妇、法向医务人员陈识与转接鹭记等制

新生儿、手术、述自己姓名患者度规定执行落实情

2.对重点患者，如产ICU.急诊、无名的科室•【访视况.]

妇、新生儿、手术、儿童、意识不治内容：进行患者

、ICU、急诊、无名、语言交流障碍、身份识别的身份

、儿童、意识不清镇静期间患者人标识、核对方法、

、语言交流障碍、无法进行身份确认程序和交接记录:

银静期间患者的身的无名患者和无法转接登记

份识别和交接流程

陈述自己姓名患者{B}；本科室和

有明确的制度规定

进行身份识别与推主管联罐部门对正

.对无法进行患者

3确交接的身份标识确核对、识别患者

身份确认的无名患

方法、核对和交接身份规定执行落实

者，有身份标识的方

的流利]情况进行督导、检

法和核时流程。

查的记录/凭证、

.对新生儿、意识

4改进南:见及落实记

不清、语言交流障

录旧L]

碍等原因无法向医

务人员陈述自己姓

名的忠者，由您有阳

同人员陈述患者姓

[B]符合C,并

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1.科室有转科交接

容记.

2.职能部门对上述

工作进行督导、检

杳、总结、反饺，有

改进措施。

[A]符合R.并

更点部门患者转接

时的身份识别制度

落实,持续改进有成

效.

3.1.4使用“腕带

”作为识别患者身

份的标识，重点是

1CU,新生儿科

（室），手术室、

急诊室等部门，以

及意识不满、抢救

、输血、不同语种

语言交流球碍的患

者等：对祷染病.

药物过敝等特殊患

者有识别标志（腕

3.1.4.1[C]

使用“腕带”作为1.对需使用“腕带1.医院工作制度/规范中有关1.门（急）诊挂号1.指定时段内使用

识别患者身份的标”作为识别身份标使用“痛带”作为识别患者窗口、重症监护单“腕带”作为识别

识，重点是重症监识的患者和科室有身份标识的规定，其使用范元、手术室、急诊患者身份标识科室

护病房、新生儿科明确制度规定。围包括但不限于!&症医学病科（含抢救室、留出院患者病历和在

（室），手术室、房（ICU.CCU、SICU.RICU观室）、新生儿科/运行住院患者病历

急诊方等部门.W等）、新生儿科（室「手术室及5个住院病区各10份《出院与运

及意识不清、语言室：急诊抢救室和留观的患。【访视内容：使行病历中均须至少

交流障铸的患者等者、住院、有创诊疗、输液用“腕带”作为识包含经由急诊抢救

4

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2.至少在重症医学以及意只不清、语言交流障别患者身份的标识收入患者、经重症

病房（ICU、CCU、碍等患首｛B｝°工作开展情况：重医学病房救治患者

SICU.RICU等）、新点查看急诊抢救室、接受有创诊疗措

生儿科（室卜手术和留观患者，住院施患者、手术忠者

室使用“腕带”识病区内接受有创诊和新生儿科患者挤

别弱者分侨“疗、输液偿血治历各1份）。【追踪

［B］符合C',并疗.以及存在乎识内容：在诊疗全过

1.对急诊抢救室和不清、语言交流障程中使用“腕带”

留观的患者、住院、碍等情况患者使用为惟一身份标识识

有创诊疗、输液以“腕带”识别患者别患者身份工作开

及意识不清、语a身份的情况｛B｝；展及相关规定执行

交流障碍等患者主管职能部门时使与落实情况，］

推广使用“腕带”用“腕带”识别思

惘现更者身价..者身份工作情况进

行督导、检查和指

2.职能部门对上述1.职能部门对全院使用腕带

工作进行督导、检识别患者身份工作开展情况导、催促改进记录

查.急结.反制.有实施督导检查、进行分析评/凭证（B）：可扫

改进措施.价、总结反馈，以及制定改描自动识别条形码

“腕带”在全院范

进措施并监督落实的工作记

录.印法一围内得到有效使用

［A］符合旧•，并㈤。］

1,正确使用“腕带”

识别患者身份标

识,持续改进有成效

2.使用带有可扫描

自动识别的条形码

“腕带”识别患者

3.2.1在住院患者

的常规诊疗活动

中,应以书面方式

下达医城.

3.2.1.1ten

按规定开具完整的1.有开具医嘱相关1.医院工作制度/规范中有关1.门（急）诊科室1.指定时段内出院

医嘱或者处方。制度与规范。医瞩开具/卜达，以及对存有与住院病M医师、忠者病历和在运行

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2.医务人员对含糊疑问医必予以澄清流程的规护士各5名:捐剂住院患者病历各10

不清、有疑问的医定,内写包括但不限于医啊部门投药/复核人份（出院与运行病

㈣一有叫鼎的澄洁消开具,下达主体、方式、流程员5名。【访谈提历均须至少包含经

［B］符合'C,并、核对微清、执行与监督管纲：医院有关医眠急诊抢救、在病区

职能部门对上述工理等。开具、核对/澄清住院期间经历过抢

作进行督M、检查和执行的规定：n救患者病历各2

、总结、反馈，有改头暂时医嘱卜达适份）：门（急）诊

讲措施,用情形、执行程序和住院处方各30价

［A］符合'B,，并、方式和相关管理。【追踪内容：查

规定：遇有与预设看医嘱实际开具/

医嘱、处方合格率

问题相同或者类似力下达主体、方式、

>05%

形时对存有疑问/流程、核对/澄清

3.2.2在实施紧急

口头医嘱予以澄清、执行情况：经澄

抢救的情况下，必

的方式、流程：经清修改医嘱和补记

要时可口头卜达临

澄清修改医嘱和补口头医咽的确认与

时医财：护理人员

记口头医嘱的管理执行:医。与处方

应对口头豺时医眠

规定和实际确认/开具及各项诊疗执

完整正述照认.在

执行方式：对医嘱业活动开展的一致

执行时双人核查.

开立与处方开具不性：杳寻医咽外诒

事后及时补记。

一致，或者对开具攵疗活动。］

3.2.2.1[CJ

方存在疑问时的处

有紧急情兄下下达1.有贤急抢救情况理方式等。］

口头医配为相关制下使用口头医财的

限与浦程一相关制度与流程.

2.医师下达的口头

医眠,执行者需复述

确认,双人核查后方

可执行.

3.下达口头医嘱应

及时补记.

［B］符合C］并

职能部门时上述［

作进行督导、检查

、总结、反馈，有改

进措施.

评审标准评审要点[B]符合C*并资料查阅调查访谈实地访视个案追踪

[A]符合B,并

医嘱制度规范执行.

持续M进有出如一

3.2.3接扶非书面

的患者‘危（Wei

险值”或者其他

贞要的检套（验）

结果时，接获者

必须规范、完整、

准确地记录患者识

别信息、检查

（验）结果和报告

者的信息，豆述确

认无误后方可提供[C]

1.有临床危（wei）1.医院工作制度/1.门（急）诊和住1.门（急）诊与住1.依据临床危（

有危（wei）险值险值报告制度及规范中有关临院病区医师、护上院病区涉及临床危wei）险值或者

投古制度与处置流程。包括重要床危（wei）P&各5名；危（wei）念他或衣其他柬要其他重安检逝/脑

流程。的检查（验）结果等值或者其他重要险值或者其他重检查/验结果报告结果报告发出登

报告的范国检查（盼）结果要检连/验结果报发出与接获科室，记/记录随机调阅

报告、处置的规告科室（至少包部门各5个.【访出院患者病历、

2.接获非书面危（

定，内容包括但括检验、放射、视内容：报告发查阅在运行住院

wei）除值报告者

不限于全院纳超声、病理和功出/接获的登记/患者病历各10份。

应规范、完整、

入报告管理危（能检查等科室）专记录：本科室，【追踪内容：病

准确地记录患者

wei）险值或者业技术人员5名。部门和医院主管历中有关临床危

识别信息、检查（

其他重要检查/【访谈提纲：本科职能部门对临床（wei）险值或者

脸）结果和报告者

验项目名录：报室/部门涉及的纳危（wei）险值或其他重要检查/验

的信息，复述确认

告主体、内容、入报告管理的临床者其他重要检查,结果报告接获、

尢俣后及时何经治形式、发出与危＜wei）险值或验结果报告相关接获后追踪与实

或者值班优生报告，接获程序、报告者其他重要检查/制度执行落实情施针对性处置措

并

事项登记/记录、验结果项目名录况进行样导检查、施、过程,以

3.医生接狭临床危接获后追踪与处及报告、处置的分析总结、指导/及处汽结果的记

急值后及时追踪与以及先整规定：临床危（催促改进的工作载】

处置，的工作流程等。wei）险值报告内记录/凭证IB｝：

4.相关人员知晓上容、形式、发山信息系统具有对

述制度与流程，并正与接获程序；报临床危（wei）险

确执行。告事项核对值

7

抽查考核

<wei

卷值或者其他重要

检查/脸”i里报告

的发出与绫获【考

扬内哄.福去心

出与接获科宛，人

员对相关规定与流

程的执行落实情况。

1

评审标准评审要点[A]符合旧:并术制准备资料查阅的标记主体、时调杳访谈、实地访视

1.职能部门对上述制度落实,执行率100%.机、部位(特殊登记/记录过程：或者其他电要检

工作进行督导、检是手•术部位涉及接获报告后的信it/验结果的自动

含、总结、反饺，自有双恻、表里结息传递、追踪与识冽、网络发送

改进措施。构[如手指、脚处置流程等，1及报警/提示功能

2.信息系统能自动趾、病灶部位卜并能正常发挥作

识别、提示危(多平面[如脊柱D用

wei)险值,检杳(、方法、颜色与(B)]

彻科举能通过网流程，以及患

络及时向临床科

者参预方式等

室分H*的(Wpi)

险值报告,并有醒

目的提示

[A]符合B,，并

有危(wei)险值

3.3.1择期手术的报告和接收处置

各项术前检查与评规范,持续改进有

估工作全部完成后成效.

方可下达干术医嘱

3.3.1.1

有手术患者术前准1.医院工作制度/1.手术医师、麻醉

名的相关野理制用规范中有关手医师与择期手术患1.手术室,以及5

[C]术患者术前准备者各5名(至少来及个己安排当日手

1.有手术患者术前管理的规定，自于3个不同的手术.手术患者尚未

准备的相关管理制内容包括但不限术科室/病区)。离开本科室的病区

2,择期手术患者在于对择期手术【访谈提纲：手术。【访视内容：5

完成各项术前检查患者下达手术医前准备事项、内容例手术开台过程.

、病情和风险评估胭前须完成必、程序和实施过访视重点不限于手

以及假仃知情尤许暨术前检查：手程：医护人员与患术患者的术前准备

手续后方可下达手术、麻醉实施者所做/交流形式、、手术部位识别标

[B]符合C',并者对手术患者的内容。1识、“三步安全核

查”的实

职能部门对上述工术前访视：患者

作进行将导、检查病情和手术风施

、总结、反饿，有改险评估，以及履(3.331｝、无菌

进措施，行知情同意手操作等：拟送手

।练等王作：了术—