输血科三级综合医院评审标准

《三级综合医院评审标准》一输血科资料目录

序文献完善

标准编号评审要点准备材料

号盒名情况

1临床4.19.11.有临床输血管理委员会，人员组成涉及医疗管理、临床、珀值,麻醉、1.查看临床输血管埋委员会人员组成情况.

输血4.19.1.1护理、检无、院感等相关专处的专家，2.转行临床输血管理委员公职费，应涉及要点2

管理2.临床输血管理委员仝力明确职责,至少应涉及，中⑴、(2)的各项内容.

委员(DIW行对本机构临床用血的观章制度审订职由，并监督实行；3.衣看职能法门对木机构临床用血实行管理的

(2)监测、分析临床用血忸况,推动临床合理用龙：资料.

(3)推广・液保护及输血期技术，对医务人员进行临床用血管理法律法

现、规章制度和临床合理用血知识教仃培训.

3.有明确的职能部门(如医务处)伊贡临床输血管理工作.

[B]符合-C".并1.较不输血钟理委员会会议记录.

1,输血管理委员会年度日开工作会议两次以上.记录齐全，内容充足。2.直发输血管理委员会履行对本机构临床用血

2.履行对本机构8i床用血隹规章制度监督实行，指导临床用血，针对血液管理职能的资料.

的来源.数员、质员:进行血薄保障安全性评估,调兖分析蛤床用血不良事件3,当看向公众宣传临床合理用值，无偿献由如

及不良反映,提出干预和改善指轴。识的资料.

3,向公众宣传临床合理用血、无然献血知识.

【A】符合"B“，并有全院输血管理定期总结分析报告，连续改善输血工作，宜看对全院输出管理的分析总结报告(半年一

不断提将输也管理水平.次),有无改善措施的记录.

2输血4.19.1.[CJ1.仃临床输血管理相关制度和实行细则，内容涵蔽本机构输血沱理的1.直看临床输业管理的相关制度和实行细则，

管理2全过程.2.查看培训记录.

法律2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训.

法媒2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训.

制度[BJ符合“C”,并1.提问输血科及临及科室各2名医务人员对输

1.输血科和临床医务人员对输业相关制度知晓率100%血相关制度的知喽情况。

2.各科室按照输血管理制度的规定,开展输血管理工作，对存在同期有改2.查看对存在问题的改善措施记浆.

善措施并得到贺彻。3.无职能部门督导检育记录，及对存在何题迸

3.职能部门进行13导检有.对存在问遨进行追踪与改善成效评价,有记录.行追踪与改善成效评价的资料.

[A]符合“B”,并相关科空执行输血管理制度的规定，实际工作与制度抽钱5份输血病历，现场考核输血科和内、外

现定符合率100%.科各1名工作人员输血操作流程.

34.19.1.3[C]1.杳/本看疗机构机床用血计划.

1.制定本医疗机构哈冰用血it•划.2.住石哈麻用血中诂分级管理捌度.

2.俣疗机构建立临床用血申诉分依管理制度，3.瓷看临床科室和长加临床用血评价及公示制

3.建立崎床科室和医!Mi崎床用收评价及公示制度.度.

[B]符合"C",并1.查看对用血“划实行和计划符合性进行考核

1.可用血计划的实行进行考核和计划的符合性进行评价，评价的资料.

2.用血申请分级管理制收中指标明确，措施有效.2,抽杳抽床用床记录本,对于一次用血笊超过

3.班季度对科室及医师用血评价公示.10u的患者有无通过相关部fj负击人审批。

3,查存每季度对科室及长肺用值评价公示资

料.

3,杳/每季度对科室科室及用血评价公示资料.

[A]符合••R",并亚看医院防控考核体系。

用之分级管理规范,用血评价纳入科室、个人的场效考核和全面考核.

«1输血4.19.2[C]1.4看输血科设立情况，

和职4.19.2.1.根据医院的功能任务设立独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称.2.查/输血科工作制度、岗位职责及楣关技术

也欣12.输血科工作职世明确，建立相应的工作制度与岗位职责，相关技术规范煜范与操作规程。

受安4.19.2.1与操作规程.3.连看科室防址与安全管理小组人员组成情

全管3.由科主任与具有资质的质及控制人员祖成质状与安全管理小组，负优医况。

a疗项盘和安全管理.1.克君输血科质房管理体系.

1.建立输血科质最管理体系,5.在看科完侦能与安全管理计划、目的及实行

5.科室有明确的鲂量与安全管埋计划和目的,并组织实行.情况.

6.季与疑造输血病例的诊断,会诊与治疗，限台临床用血事件及输血不良6.查在参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗

反映的调查.的记录：香有俎台临床用血事件及输Illi不良反映

7.指导临床合理用血，调资的记录。

7.查右指导临床合理用血资料一

[B]符合“C”，井1.质机提问1〜2名工作人员对相关制度、职费

1.科室人员熟悉本职相关制度、闵位职货、质量与安全管理目的，钝热掌与管理II的的熟悉限度.及对相关规范和规程

握相关规范和规程.的掌握限度。

2.积极征求唯床对输血管理工作的意见和建议，定期对科室颐■:与安全管2.含右隘床对输血管理工作的意见和建议的记

理进行总结分析，连续改善管珂工作.录，每月至少一次总结分析,并行改仰措施，

[A]符合“B”，并运用质■管理工具，开展质量与安全管理，旌馍改善质查看侦控活动记录资料。

款与安全管理,保证建立的输血防盘管理体系由效运营.

6粕血4.19.2.[C]1.输血科人员具有输火、检连、医疗、护理等专业知识.并接受愉L查看输血科人员输血专业培训证书，考核23

秽人2血相关理论和实践技能的培ill和考核，人具有相关专业知识的能力。

2.，皆科主任相关资质,考核相关专业知识及

员结2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事鲍值技术工作五年以

构上，有丰富的输血相关专业知识及管理能力。管理能力.

3.输小科工作人员无影响股行输血专业职责疾病或齐功能障碍.3.查若输业科人员的健康档案,询问输血科工

仪甥.1.输血科的房屋设立远离在染海，段近手术空和病区，采光明亮.空气流作人员的健康状况。

设备通，布局应符合卫生学规定,污染区与非污染区分开,至少应设立曲液入4.2[后输血科位置、布局、流程及各室的设立情

库前的血处置.室、血液标本新决空、储血空、发血空、输血相容性检泅实验况

室,也班室和资料保存室.5.克看输血科必各的设备是否齐全.

5.必符塞本设缶:2c〜6c储・专用冰IB、-20~C以下专用低湿冰箱、2c〜6.先行血液保存环境条件是否符合展定.

8©试剂冰箱、2"C-8U标本冰箱、佩小板保存箱、溶强机（加1装解冻箱）、5.查若输业科必备的设备是否齐全.

血型血清学离心机、标本离心机、忸湿水浴箱、热台机、显微键、传直机、6.衣在血液保存环境条件是否符合规定，

专用取曲箱、计匏机及粕血管理信息系统等.6.血液保存环境条件符合娓

定.

[B]符合“C”，并1.输血科实验室建筑与设施符合《GB19489-2023实验1.合石实验室建筑设施、布局流程及业务用历

室生物安全通用展定3，业务区域与生活M域分开，业务用房面积达成相关是否达标.

短定.2.直看人员档案，人才梯队是否合理.

2,人员梯队建设合理。

口】符合“父.井1.人员数疑符合规定规定：输血科人员配置与床位数1.杳看科室花名册和拇班表，核对人员数量与

或与年输血贵参考比例为h100（床）或h1000单位（以红细胞成分计算）.床位数或年输血世的比例.

2.有输血医师，井行输血因师培养计划.2.杳有无输血医师配备及培养计划.

74.19.2.[C]1.杳君临床用血砧瞽计划及供血协议.

31.加订临床用血储备计划，与指定供血单位签订■供血协议。2.查储血数&匕种类，询向平均每n用血量，

2.有血液库存量的管理规定，能24小时为临床提供供血服务.3.当储血按血型、品种、规格、日期依次排列

3.有应急用血的后勤（通信、人员、交通）保障能力.存放，储血是否缺型，

1.无非法定柒道用道和自果.自供血液的行为.1.查若应急用■的保障措施.

5.直有无非法定集道用血和自采、自供血液的

行为.

【B】符合“C”,并根据临床用也需求制订合理的用血计划和安全储血*,有在特殊用血应急物调机制并询问工作人员.

特殊用血（如稀有血59应急协调机制,保证急诊抢救用血.

【A】符rTB"，并能与血站建立血液库存预瞥机制，及时掌握预普信息，协1.衣质与血站建立的血液库存预警机制及员彻

调临床用血,临床对输如管理工作满意.情况.

2.簧看।自味对输血管理工作满意度调杳的费料

临床4.19.3[C11.直君为临床医护人员提供输It知识的教育9

KW4.19.3.1.为临床改沪人员墀供输血为1识的教育与培训，与年至少一次。培训淡料.

输血12.医院有规定将临床医加合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权2.右将喉床医师合理用血的评价结果、用于个

知识4.19.3.1限的认定.人业演考核、用于用血权限的认定的相关规定。

培训

[B]符合“C",并1.抽查3-5个临床科室对医师合理用血情况的

I.各临床科型每月对医师合理用血情况进行评价.评价资料.

2.临床科室将医师合理用血的评价站果用于个人业绩考核与用血权限的认2.直看临床医师合理用血评价资料及评价结果

定管理.的运用情况.

3.输血徉抵月对医师合理用血情况进行评价。3.左看输血科％月对医师合理用血情况评价记

求

2.4方临床医师合理用血评价资料及评价结果

的运用情况.

3.直召输血科穆月对医师合理用血僧况评价记

泉

[A]符合“B”，并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进查否主管部门检发评价、考核的资格.

行评价，并用于科室场城•常理评估和医师个人用血权限的认定.

74.19.3.[C]1,按照相关烷定，对；ft笛物血的患者进行血55及感染筛查(肝功能、1.抽查20份输血病历,看是否在输血前进行

2乙肝五项、HCWHIV,梅毒抗体)的相关检测，值型及啄染箍查的相关检测，

2.力相关规定规定医研向忠劣、近亲属或委托人充足说明使用血液成分的2.查看20份输血病历,查若签署《粕血治疗

输血必要性、使用的风除和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。知情批准书》，其内容是否符合要点2(1)—(5)

和临(1)取犯忠拧或委托人知情批准后.签罂“输血治疗知情批准书”.中的各项规定.

原合(2)批掂书中须明确其他输直方式的选择权.3.先看医院对特殊情况卜紧急输血的相关现定

理川(3)批准书中可明确批准愉由次数.叼批准流程-

血部<1)£输血治疔知情批掂书》入病历保存.

价(5)内抢救生命垂危的他齐得特殊情况需紧急输血.不能取得患者或者其

近亲属意见的，姓灰疗机构勿贵人或者授权的仇货人批准后实行，

3.医院对特殊情况下的紧急输加号相关规定与批准流程.

[B]符合“C”,井陕务人员熟悉并严格执行该规定。抽杳3-5名医务人员对上述规定的知晓情况.

【，\】符合“B”.弁L输血的检测率100%.抽打20份输血物历,查看输血前检测和茶潜输

2.输血治疔知情批准书笏詈率100%。值治疗知情批准竹能否ii成100%。

74.19.3.[C]1.连医院输血指征综合评估的指标.

31.灰阮有根据患者病情和实验室检浏指标进行输血指征综合评估的指标，2.过看用血后效果评价管理规定.

2.医院有用在后效果评价管理规定.1查柠至少半年一次的扬血适应证评价及用血

临床3.医院对输值适应证有严格管理规定，定期评价分析用业均势。趋势分析资料.

用血1.医务人员掌握输血适应证样关规定，做到安全、有效.科学用血.1.考核3—5名医务人员对输血适应证规定的掌

前评4.医务人员求提输血适应证相关娓定,做到安全、有效、科学用血握情况。

估和4.考核3—5名医务人员对输血适施证规定的常

用血握情况。

后效【心符合“C”，并1.有输血前评估指征或检测指标贯彻情况怦导检贪，有1.杳而督导检表的记录，

枭评记录.2.成分输血率100%达成相关规定.2.抽查20份输血病历.

价

[A]符合"B-,并

1.输血前评估指征或检测推标100%符合规范规定.

2.用由适应证合格率100%均达成相关标准。

在身4.19.3.[C]1.查看管理短定.

输血41.医院有开展自身输血、的f术期血液保护等输血技术的管理嫌定。2,宜在开展业效保护技术的相关设备，

血液2.医院具右开展血液保护相关技术的设备条件.3.考核内、外科及麻晴科共3-5名医务人M对血

保护3.医务人员掌握血液保护相关技术并使枳极开展工作.液保护相关技术的家樨及开展情况.

7【B】符合T"，井1.异体输血量与上年度用血量比较,其增长率低于住1.查/异看输■■与上年度用度量增长率、住

院患者（或手术台数）增长率.院强者（或手术台数）增长率的比较.

2.自体输血率达成25%。2.我相关记录资料。

[A]符合••R",并

1.异体输血患者人均输血量另上年度用血量相比“零”增长.

2.自体输血率达成35%。

1.异体输血患者人均蜡均量亍上年度用血fit相比“零”增长.

2.

«|血4.19.3.[C]医院有命血治疗病理记录的相关规范。1.森圻珀业治疗嵇程记录的相关规范。

油疗5(D输血治疗病程记求完整具体.至少涉及输血因素，输注成份、血型和数2.查看20份输血病历,核对输血治疗病程记

病程!.!：,输注过程观测情况，有无粕血不良反映等内容。录的情况.

记录(2)不同输血方式的选择与记:丧.

(3)输血治疔后稻程记录有输注效果W价的描述，

(力手术输血患者其手术记录.麻都记录、护理记录、术后记录中出血与输

血量要完整一致；输血后与发血后一致。

[B]符合-c",并t的,，导检台及改

有检血治疗病程记录质量的总导检衣和改善措施.善措施V

[A]符合-B".并查行钻血治疗病程记录符合率.

贯彻整改措施有成效，的血治疗病程记录100%符合规范规定.

8临床4.19.4[C]1.杳行输血申请审核登记和用血报批登记制度

用血4.19.4.1.有输血申请审核登记和用fil报批笠记制度.2.直临床用血记录本大量用血和紧急用血是否

申请1(D输血申请单审核率为I%%.有相关部门负责人签字。

M核4.19.4.1(2)大量刖血报批审核率1M%.1抽有20份输值病历,查看用血申请单书写格

血报(3)用血的申请单格式规他、书写规范、信息记录完整，式和信息记录，

批手(4)临床单例患者用全血或红细胞超过101：同行报批手续,需要科室主任1杳存10份单例患者用全值或红细胞超过10U

级署名或输血科医师会诊批准，报医务科批准.病历的用血报批手续，

2.需急川血必於收行补办报枇手续.5.查存5份紧急用血病历的补办报批手批.

1.有输血申请审核登记和用fn报批登记制度，5.去看5份紧急用血病历的补办批批手续，

(D输血申请单审核率为DO%.

(2)大/用血报批审核率150%。

(3)用巾1的申请单格式规范、书写规他、信息记录完整.

(4)临床单例患者用全血域红细胞超过10U般行报批手续，需要科空主任

名或输血科医如会诊批准.报医务科批准.

2.紧总用血必须随行补办报批手续，

1.有输血申请审核登记和用m报批登记制度.

(D输血申请单审核率为1%%。

(2)大团用血报批审核率130%.

(3)用血的申清单格式规苑、书E规范、信息记录完整.

(力临床单例患者用全面或红细胞超过I0U履行报批r•续,需要科室主任

詈名或输血科医师会诊批设，报医务科批准。

2.紧刍用血必须幔行补办报批r侬一

[B]符合“C”，并H行在6l-'J时把录本的总结分析和收注措施.

职能部门和科室能按照制度如流程境定检育出彻情况，定期提出总结分析

和案例分析报告，对存在问题及时整改.

【A】符合“B”，并职能部门和科室贯彻整改指族，连续改善用血审核管理资看用血审核管理工作的改善效果.

有成效.

9新血4.19.4.1]1.查看塘血管理信息系统.

管理21.有输血管理信息系统.2.杳而血液除存管理制度.

信息2.4血液库存管理制度，港及血液僮订、接受核对、入库、贮存、出库及3.查看m液的出入库记求.

系统除存预警等内容。1.杳看电液有效期内使用牛。

液

Ifl.(1)血液的出入库记读完整率为10。％.5.抽查20份输血病历中输血记泉用、发血单的

入

除

格式和书写规范性和完整性，

贮(2)血液有效期内使用率为1D0%。

存

和(3)用加的发血单、输At记录单格式和书写现疮、信息记录完整.8.查看0L液贮存、运送有关疗钱捽制的标准和规

发

放有保证・液贮存、运送符合国家有关冷缸控制的标准和规定，定.

管3.

班

［B］符合-C",并1.合若信息管理系统.

1.信兄管理系统必须涵蔽血液出入库及配发血的全过程，2.衣看与血站建立库存预誉方案的实行效果

2.库存预瞥方案实行有效.3.当石冷链控制自动温控系统.

3.冷链控制有自动温控系统，

1.信息管理系统必乐涵盅血液出入库及配发血的全过程.

2.库存预答方窠实行有效。

3.净桂控制有自动温控系统.

KA］符合**»",并1.杳石信息管理系统的管理全过程及质量与

L信里管理系统涉及所有怆金人员信息、瑜血管理全过程(涉及血液预订、安全管理等功能的运营情况。

医生中沾及不良反映上报等)以及政城与安仝管理等功便.2.右右运用信息•巡防探冰用血管理的衲况.

2.依据患者信息或血液信息心踪临床用血管理的规范性和输血不良反映.3.贡看•医院间的舱血信息互联共享的情况

3.建立区域内医院间的输血亩息互联共享.

1.信息管理系统涉及所有输fil人员信息、输血管理全过程(涉及血液预订、

医生申请及不良反映上报等)以及颐14与安全管理等功能，

2,依据患占佰息或血液佰息斜踪临床用血管理的规范性和输血不良反映.

3.建立区域内医院间的输血管息互联共享.

(C11.有米集血标本的流程，1.查看标本采集流程核对制度，

2.采集完毕后必须核对标本标记与受血者矩否柢符：2.现场查看配血，发血操作流程.

3.输血前，按照规定的流程检杳从输血科领出血液，做到准确无误，3.查看对相关流程的培训与教讦的记录.

(D曲液发出前,必维核对用于输血的血液,其标笠标记的d型与受血者的

血型无误

(2)按规定检查领取的血液必须与怆血记求单相符，确认受血者是否对的.

(3)*液发出时必须用相容性松满的记录.

(力■液发出前.还要检查全仇和成分血是否发生溶出1、是否有细菌污染进

象，以及其他肉眼可见的任何异常现象

1.由输im科发m彳和临床科室软血并共同按规定或流程执行核对.

5.有相关流程的培训与敕育,并有记录.

5.有相关流程的培训与教育,并有记录.

5.有相关流程的培训与教育,并有记录。

隹立4.19.4.[B]符合“C”,并我看输血科与2个临床科室对输血标本采集流程

标本3输*科与临床科生按照制度却流程现定检查贯彻情况.对存在问理及时整的核存贯彻情况，及对存在问四的壑改措施.

来柒★改.

流

科[A]符合-B",并职能部门按照制度和流程贯彻赛督检查,对存在的合飕1.森职能部门对输血流程的监旨检查及同即

执行与缺陷追踪评价.有改善成效与缺陷追踪评价改善记录，

输血

前核

走制

度

血液4.19.5[C]1.有血液贮存质量监测与信息反愫的制度.1.交看血液贮存质量监测与信息反馈制度。

贮存1.19.5.2.使用血液存放环境符合版定，有监洌记录。2.杳输血科室内温度、湿度和消毒记录.

质出1(1)不同血S?的全血、成分a分型分层存放或在不同冰箱存放，标记明显.3.查专用皓血冰箱湿度及消毒记录.

监测1.19.5.1(2)储血冰箱有不间断的温度监测与记录.4.查专用低温浓箱、试剂冰箱、标本冰箱等温

与信(3)血液保存温度和保存期符合规定.度记荥.

息反(4)欺血冰箱定期消毒，记栗保存完整，5.查有无过期血，

馈(5)贮血冰箱定期进行细菌监测,记沫保存完整.6.连布,无过期试剂.

(*)3.输血器械符合国家标准,“三证”齐全.7.查输血网械证件.

1.血袋按现定保存、销毁，有记录，8.查血袋保存、销毁的记录，

5.一次性推血耗材进行无害化裤决，右记录.9.查一次性输血耗材进行无害化解决的记录

(B]符合-C-,并科空能技照制度和流程规定，检音员物情况，对存在问行科完检杳记录及对存在问题的修改措，

遨及时整改.

[A]符合-B-,并职能部门按照制度和流程贯彻监督校无，对存在的何IS行职能法门痣督检无、追踪评价的记录及改善

与城陷追踪评价,有改善成处效果.

4.19.5.[C11.供院有输血全过程的血液管理制度，1.表价输也全过程的血液管理制度，应涉及要

2(D医院彳r明确规定的流程,保证患者输血过程中的安全.点(1)一(7)中的各项规定.

(2)谕血前在患者的床旁由两名工作人员准确核对受值者和血液信息。2.陶机抽我5份输血病历，杳看输血全过程的

(3)明确规定从发血到输*1结束的依氏时限.信息.

输血

(4)划定使用偷加耀和辅助设书(如血液更湿)的株作规范与流程。

过程

(5)在血液输注过程中不％添加任何弱物，

夙fit

(6)塘血中要监护输血过程，及时发现输血不良反映及时解决.

管理

(7)输血全过程的信息应及时记录于病历中.

监控

效果

[H]符合“C”，并皆看2-3个临床科室检费记求及对存在问题的整

评价

科室能按照制度和流程规定检杳贯彻怙况，对存在问胭及时整改，改措施，并现场狂看1-2名患者的输血过程，

制度

[A]符合“B”,并职能部门按照制度和流程贯彻港仔检查，对存在的向邀查新职能部门监仔检查、对输值存在何题追踪

与缺陷追踪评价，有改善成效评价的记录.

■».急4.19.5.[cj1.医院有案急用m预案."具体保障措施.1.查芬医院案急用急预案和具体保障保施.

用血3a)有紧急用血的应对预案。2.提何输血科、设备科各1人,对木部门、本

刑案(2)有•关铺设得故障的应急井施.岗位的班职设定的知晓情况.

2.相关人员知晓本都门、本府位的就职规定。

【B】符合-C-,并在输血科自杳记录.

输■科能按照制度和流程规他检杳货彻情况，并有连续改善措施，

[A]符合“B”,并结合输血记读本和病历记录查后夜间、节假日用

紧急用血的执行情况(加点夜间、节假ID,与IK院规定的规定保持一致，・记录。

控制4・19.5.[C]1.有控制输血严更危告(SHOT)的预案,记录及时.规例.1.打行控制输值产！E危害的预案.应涉及要点

输血4(D监测输血的佚务人员经培调，能辨认潸在的输血不良反映症状，1(1)一(10)中的各项内容，记录要及时、规范。

产$(2)有拟定辨认输血不良反映的标准和应急措他.2.在在不良反映记录本及解决措族.

ft国(3)发生疑似输