高脂血症诊疗指南(2026年版)基层规范化诊疗

高脂血症诊疗指南(2026年版)基层规范化诊疗1定义与流行病学高脂血症又称血脂异常，是指血清中总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低的一类代谢性疾病。根据血脂异常类型可分为4类：①高胆固醇血症：仅TC升高；②高甘油三酯血症：仅TG升高；③混合型高脂血症：TC与TG均升高；④低高密度脂蛋白胆固醇血症：仅HDL-C水平降低。据国家心血管病中心2025年全国基层人群血脂监测数据，我国18岁及以上常住居民高脂血症标化患病率达39.8%，其中高胆固醇血症19.7%、高甘油三酯血症18.3%、低HDL-C血症11.2%、混合型高脂血症5.1%；农村地区患病率38.7%，城市社区41.5%，城乡差异较10年前明显缩小。基层医疗机构作为高脂血症防控的第一道关口，目前患者知晓率仅28.6%、治疗率15.9%、控制率8.8%，远低于城市三级医院水平，规范化诊疗需求迫切。2筛查与诊断2.1筛查人群基层医疗机构需对以下人群定期开展血脂筛查：①20~40岁普通成年人每5年至少筛查1次；②40岁及以上人群每年至少筛查1次；ASCVD高危人群（高血压、糖尿病、肥胖、吸烟、早发ASCVD家族史、家族性高胆固醇血症家族史）每3~6个月筛查1次；④首次就诊的高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死、外周动脉疾病患者需常规筛查血脂；⑤有皮肤黄色瘤、角膜弓、跟腱增厚等体征的患者需立即筛查。2.2筛查项目首选血脂四项检测，包括TC、TG、LDL-C、HDL-C；有条件的基层机构可加测非HDL-C，或通过公式计算（非HDL-C=TC-HDL-C），作为次要评估靶标。除需明确TG基线水平或重度高TG血症患者外，常规筛查可采用非空腹血样，非空腹状态下TC、LDL-C、HDL-C检测结果与空腹状态差异<10%，可用于诊断与分层；若非空腹TG≥5.6mmol/L，需复查空腹血脂（空腹12~14小时，采血前2周保持常规饮食、避免酗酒与剧烈运动、停用影响血脂的药物至少2周，无法停药者需标注用药情况）。2.3诊断标准成年人血脂异常诊断采用《中国成人血脂异常防治标准（2026基层适配版）》，具体分层如下：①合适水平：TC<5.2mmol/L、LDL-C<3.4mmol/L、非HDL-C<4.1mmol/L、TG<1.7mmol/L、HDL-C≥1.0mmol/L；②边缘升高：TC5.2~6.1mmol/L、LDL-C3.4~4.0mmol/L、非HDL-C4.1~4.8mmol/L、TG1.7~2.3mmol/L；③升高：TC≥6.2mmol/L、LDL-C≥4.1mmol/L、非HDL-C≥4.9mmol/L、TG≥2.3mmol/L；④降低：HDL-C<1.0mmol/L。首次检测发现血脂异常者，需在2~4周内复查空腹血脂，两次检测结果均符合上述标准即可确诊。确诊时需同步排查继发性高脂血症，基层可完成的排查项目包括：①甲状腺功能（TSH、FT3、FT4，排除甲状腺功能减退）；②空腹血糖、糖化血红蛋白（排除糖尿病）；③尿常规、肾功能、尿微量白蛋白（排除肾病综合征、慢性肾病）；④肝功能（排除肝脏疾病）；⑤询问用药史（排查利尿剂、β受体阻滞剂、糖皮质激素、口服避孕药、抗精神病药等药物性血脂异常）；⑥饮酒史（排查酒精性高TG血症）。2.4家族性高胆固醇血症（FH）基层识别FH是常染色体显性遗传性疾病，基层可通过临床标准快速识别：成人LDL-C≥4.9mmol/L，且满足以下任意1项即可临床诊断：①一级亲属（父母、子女、兄弟姐妹）有高胆固醇血症或早发ASCVD病史（男性<55岁、女性<65岁发生ASCVD）；②本人或一级亲属有皮肤/肌腱黄色瘤、角膜弓（40岁以下出现）。儿童LDL-C≥4.1mmol/L且有家族史者需高度怀疑FH，及时转诊上级医院行基因检测确诊。3心血管病危险分层高脂血症的核心危害是促进动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生发展，基层需根据患者血脂水平、合并疾病、危险因素进行ASCVD发病风险分层，作为制定治疗方案的依据。风险分层共分为低危、中危、高危、极高危、超高危5级。3.1直接判定分层无需进行风险计算，符合以下条件者可直接判定：①超高危：已确诊ASCVD，且合并以下任意1项：a.近1年内发生急性冠脉综合征、缺血性卒中或短暂性脑缺血发作；b.多血管床病变（冠脉、脑动脉、外周动脉中至少2处存在粥样硬化狭窄≥50%）；c.复发ASCVD事件（如心梗后再发心梗、脑梗后再发脑梗）；d.合并糖尿病；e.基线LDL-C≥4.9mmol/L；f.冠脉多支病变（≥2支主要冠脉狭窄≥50%）。②极高危：已确诊ASCVD（包括急性冠脉综合征、心肌梗死、稳定型心绞痛、冠脉血运重建术后、缺血性卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉粥样硬化病、主动脉粥样硬化性动脉瘤）。③高危：符合以下任意1项：a.未确诊ASCVD，但LDL-C≥4.9mmol/L或TC≥7.2mmol/L；b.未确诊ASCVD的糖尿病患者，年龄≥40岁，或合并靶器官损害（微量白蛋白尿、视网膜病变、神经病变、高血压、吸烟）；c.慢性肾病（CKD）3~4期；d.临床诊断杂合子FH。3.2风险评估分层未达到上述直接判定标准的人群，采用《中国ASCVD10年发病风险简化评估工具（2026基层版）》评估，评估指标包括性别、年龄、吸烟史、收缩压水平、TC水平、HDL-C水平、糖尿病史7项，无需复杂计算，基层医务人员可通过纸质量表或免费公共服务工具快速完成评估：①10年ASCVD发病风险≥10%：高危；②10年ASCVD发病风险5%~9%：中危；③10年ASCVD发病风险<5%：低危。注：高血压患者（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，或正在服用降压药）若合并≥3项其他危险因素（吸烟、肥胖、HDL-C降低、早发ASCVD家族史），可直接判定为高危。4治疗目标高脂血症治疗的核心目标是降低ASCVD发病与复发风险，基层需以LDL-C为首要干预靶标，非HDL-C为次要干预靶标，重度高TG血症需同时将TG作为紧急干预靶标预防急性胰腺炎。不同危险分层患者的血脂控制目标如下：①超高危：LDL-C<1.4mmol/L，且较基线水平降低≥50%；非HDL-C<2.2mmol/L；若基线LDL-C极低无法满足降幅要求，以LDL-C<1.0mmol/L为补充目标。②极高危：LDL-C<1.8mmol/L，且较基线水平降低≥50%；非HDL-C<2.6mmol/L。③高危：LDL-C<2.6mmol/L；非HDL-C<3.4mmol/L。④中危、低危：LDL-C<3.4mmol/L；非HDL-C<4.1mmol/L。⑤重度高TG血症（TG≥5.6mmol/L）：首要目标为将TG降至<5.6mmol/L，降低急性胰腺炎风险；TG控制后再按危险分层达标LDL-C与非HDL-C。特殊人群目标调整：①75岁以上高龄老年患者，根据耐受情况可在对应分层目标基础上适当放宽0.2~0.3mmol/L，避免过度降脂；②CKD5期透析患者，若透析前已接受降脂治疗且耐受良好可继续维持，未启动治疗者不建议常规降脂；③妊娠、哺乳期女性以生活方式干预为主，禁用常规降脂药物，若TG≥5.6mmol/L可在医生指导下使用高纯度ω-3脂肪酸。5治疗方案所有高脂血症患者均需坚持生活方式干预，高危及以上患者需立即启动药物治疗，中低危患者可先进行生活方式干预，3~6个月不达标再启动药物治疗。5.1生活方式干预生活方式干预是高脂血症治疗的基础，需贯穿全程，坚持规范干预可使LDL-C降低10%~20%，TG降低20%~30%，体重下降5%~10%时TG降幅可达20%~30%。具体干预措施：（1）饮食管理：①控制总能量摄入，超重肥胖者每日减少300~500kcal能量摄入，每月减重1~2kg，最终将BMI控制在18.5~23.9kg/㎡，男性腰围<90cm、女性<85cm；②限制饱和脂肪酸与反式脂肪酸摄入，饱和脂肪酸供能占比<10%（高危及以上人群<7%），反式脂肪酸供能占比<1%，减少肥肉、动物内脏、动物皮、黄油、奶油、油炸食品、人造奶油、植脂末等食物摄入，每日烹调用植物油控制在25~30g（约2~3瓷勺）；③控制胆固醇摄入，每日<300mg（高危及以上人群<200mg），避免食用鱼子、蟹黄、脑花等高胆固醇食物；④增加膳食纤维摄入，每日25~30g，每日摄入蔬菜≥500g（深色蔬菜占1/2以上）、水果200~350g、全谷物50~100g、大豆及豆制品25g以上；⑤重度高TG血症患者需严格限制精制糖、添加糖摄入，完全戒酒。（2）运动管理：①每周累计150分钟以上中等强度有氧运动，包括快走、慢跑、骑车、广场舞、太极拳等，运动时心率达到（220-年龄）×60%~70%，每次运动30分钟以上，每周5次；②每周进行2~3次抗阻运动，包括哑铃、弹力带、靠墙静蹲等，每次20~30分钟；③避免久坐，每坐1小时起身活动5~10分钟；④ASCVD患者需在医生评估后制定运动方案，避免剧烈运动诱发急性事件。（3）行为干预：①完全戒烟，避免吸入二手烟，戒烟1年可使ASCVD风险降低20%；②限制饮酒，男性每日酒精摄入<25g、女性<15g，高TG血症、肝病、妊娠女性需完全戒酒；③规律作息，避免熬夜，每日睡眠7~8小时；④保持情绪稳定，避免长期焦虑、紧张。5.2药物治疗基层常用降脂药物分为降LDL-C为主、降TG为主两大类，需根据患者血脂类型、危险分层、耐受情况合理选择，优先选择证据充分、安全性好、医保覆盖的药物。5.2.1降LDL-C为主的药物（1）他汀类：为降脂治疗的首选药物，通过抑制胆固醇合成降低LDL-C水平，同时可轻度降低TG、升高HDL-C。我国人群对高强度他汀耐受度较低（肌病、肝酶升高风险为西方人群的10倍），基层首选中等强度他汀，根据耐受情况调整剂量。按LDL-C降幅可分为：①低强度他汀（降幅20%~30%）：普伐他汀10~20mg每晚1次、匹伐他汀1mg每晚1次、辛伐他汀10mg每晚1次、氟伐他汀20~40mg每晚1次，适用于高龄、肝肾功能轻度异常、合并多种用药的低中危患者。②中等强度他汀（降幅30%~50%）：阿托伐他汀10~20mg每晚1次（或任意时间，长效制剂）、瑞舒伐他汀5~10mg每晚1次（或任意时间，长效制剂）、匹伐他汀2~4mg每晚1次、辛伐他汀20~40mg每晚1次、普伐他汀40mg每晚1次，适用于大多数高危、极高危患者的起始治疗。③高强度他汀（降幅≥50%）：阿托伐他汀40~80mg每日1次、瑞舒伐他汀20~40mg每日1次，仅推荐用于超高危患者且耐受良好者，基层需谨慎使用，加强不良反应监测。他汀类常见不良反应：①肌肉症状：发生率5%~10%，表现为肌痛、肌无力，严重者可出现横纹肌溶解（CK升高≥10倍正常上限、茶色尿、急性肾损伤）；②肝功能异常：发生率2%~3%，表现为转氨酶（ALT/AST）升高，超过3倍正常上限时需停药；③血糖异常：长期使用可轻度升高血糖，增加新发糖尿病风险，但ASCVD获益远大于风险，无需常规停药。他汀类药物需避免与红霉素、克拉霉素、伊曲康唑、环孢素等CYP3A4抑制剂联用，减少不良反应风险。（2）胆固醇吸收抑制剂：通过抑制肠道胆固醇吸收降低LDL-C，代表药物为依折麦布10mg每日1次（任意时间服用），单药可使LDL-C降低15%~20%，与他汀类联用可在他汀基础上再降15%~20%，安全性良好，不良反应少见（偶见腹泻、头痛，肝酶升高发生率<1%），适用于他汀单药不达标的联合治疗，或他汀不耐受患者的替代治疗。国产同类药物海博麦布10mg每日1次疗效与依折麦布相当，基层可按需选用。（3）PCSK9抑制剂：为新型注射类降脂药物，通过抑制PCSK9介导的LDL受体降解，显著降低LDL-C水平，单药可使LDL-C降低50%~60%，与他汀+依折麦布联用可使LDL-C降低80%以上。目前基层可及的药物包括依洛尤单抗140mg每2周1次皮下注射（或420mg每月1次）、阿利西尤单抗75mg每2周1次皮下注射（疗效不佳可增至150mg每2周1次），适用于超高危/极高危患者经他汀+依折麦布治疗仍不达标者，或他汀完全不耐受者。不良反应主要为注射部位红肿、疼痛（发生率<5%），偶见过敏反应，无需常规监测肝肾功能与肌酶。（4）其他降LDL-C药物：普罗布考0.5g每日2次，可降低LDL-C20%~30%，同时可消退皮肤黄色瘤，但会降低HDL-C水平，仅推荐用于家族性高胆固醇血症患者，不良反应包括胃肠道反应、QT间期延长，有室性心律失常、QT间期延长病史者禁用。5.2.2降TG为主的药物（1）贝特类：为降TG治疗的首选药物，通过激活过氧化物酶体增殖物激活受体α降低TG，同时升高HDL-C，代表药物为微粒化非诺贝特160mg每日1次（普通片200mg每日1次，早餐后服用），单药可使TG降低30%~50%。不良反应包括胃肠道不适、肌痛、肝酶升高，与他汀类联用时优先选择非诺贝特（与他汀相互作用最少），采用“晨服贝特、晚服他汀”的方案，减少肌病风险。严重肝肾功能不全、胆囊疾病患者禁用。（2）高纯度ω-3脂肪酸：处方级高纯度ω-3脂肪酸乙酯（含量≥90%）每次2~4g每日1次，可使TG降低20%~30%，安全性良好，不良反应为轻微胃肠道不适（嗳气、腹泻），适用于不能耐受贝特类的高TG血症患者，或妊娠、哺乳期重度高TG血症的替代治疗。（3）烟酸类：代表药物为阿昔莫司0.25g每日2~3次，可降低TG20%~30%，但不良反应较多（面部潮红、胃肠道反应、血糖升高），目前仅作为备选药物，不推荐首选。5.2.3不同危险分层的治疗路径（1）低危/中危患者：①启动生活方式干预，3个月后复查血脂；②达标者继续生活方式干预，每6~12个月复查1次；③未达标者启动中等强度他汀治疗，4~6周复查血脂、肝功、CK，达标后每3~6个月复查1次；④他汀不耐受者改用依折麦布单药治疗。（2）高危患者：①立即启动中等强度他汀治疗，同时坚持生活方式干预；②4~6周复查，LDL-C<2.6mmol/L则维持治疗，每3~6个月复查；③未达标者加用依折麦布10mg/日联合治疗，4~6周复查；④仍不达标者加用PCSK9抑制剂，或转诊上级医院。（3）极高危患者：①立即启动中等强度他汀+依折麦布联合治疗，同步生活方式干预；②4~6周复查，LDL-C<1.8mmol/L且较基线降≥50%则维持治疗，每3个月复查；③未达标者加用PCSK9抑制剂，4~6周复查；④仍不达标者转诊上级医院。（4）超高危患者：①立即启动中等强度他汀+依折麦布+PCSK9抑制剂三联治疗，同步严格生活方式干预；②4周复查血脂，达标者维持治疗，每2~3个月复查；③未达标者调整PCSK9抑制剂剂量或方案，转诊上级医院评估是否需要脂蛋白血浆置换等特殊治疗。5.2.4他汀不耐受的处理流程基层遇到患者服用他汀后出现肌肉症状或肝酶升高时，按以下流程处理：①首先排除其他诱因（剧烈运动、肌肉劳损、甲状腺功能减退、酒精性肝病、其他药物影响）；②轻度肌痛、CK正常者：可换用另一种代谢途径不同的他汀（如从脂溶性阿托伐他汀换为水溶性普伐他汀），或减半剂量，或改为隔日服用长效他汀（如阿托伐他汀、瑞舒伐他汀隔日1次）；③肝酶升高<3倍正常上限、无黄疸乏力者：可在监测下继续用药，每2周复查肝功；④肝酶升高≥3倍正常上限或CK升高≥5倍正常上限：立即停药，待指标恢复正常后换用依折麦布+PCSK9抑制剂联合治疗；⑤出现横纹肌溶解征象（肌痛、肌无力、茶色尿、CK≥10倍正常上限）：立即停药，转诊上级医院治疗。6随访与管理基层医疗机构需将高脂血症患者纳入家庭医生签约服务范畴，与高血压、糖尿病患者实行“三高共管”，建立健康档案，开展长期规范化随访管理。6.1随访频率①仅生活方式干预的患者：每3个月随访1次，评估血脂控制与生活方式执行情况，达标后每6~12个月随访1次；②药物治疗的患者：启动治疗或调整方案后4~6周首次随访，复查血脂、肝功、CK，评估疗效与不良反应；达标后每3~6个月随访1次；③超高危、合并多种并发症的患者：每2~3个月随访1次，病情稳定后延长至每3~6个月1次。6.2随访内容①血脂指标监测：TC、TG、LDL-C、HDL-C，必要时加测非HDL-C；②安全性监测：询问有无肌痛、肌无力、食欲下降、黄疸、尿色异常等症状，定期复查肝功、CK，合并糖尿病患者监测血糖；③生活方式评估：饮食、运动、体重、吸烟饮酒情况，针对性开