护理文书书写试题

护理文书书写试题一、单项选择题（共20题，每题1分，共20分）1.根据《医疗机构管理条例实施细则》，住院护理文书的保存期限不得少于（）A.10年B.15年C.20年D.30年2.体温单40℃～42℃横线栏内，不需要用红笔纵行填写的内容是（）A.入院时间B.手术时间C.请假时间D.死亡时间3.临时备用医嘱（SOS）的有效时间为（）A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时4.护理记录单PIO格式中，“O”代表的含义是（）A.护理问题B.护理措施C.护理效果D.护理评估5.因抢救急危患者未能及时书写护理文书的，护士应当在抢救结束后多长时间内据实补记（）A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时6.根据《手术安全核查制度》，手术安全核查的三方人员不包括（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.病房责任护士7.依据国内护理行业通用规范，特级护理（病危）患者的护理记录频率要求是（）A.至少每1小时记录1次B.至少每2小时记录1次C.至少每4小时记录1次D.至少每班记录1次8.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，实习护士书写的电子护理文书，需经哪类人员审阅、修改并签署电子名后方可生效（）A.科护士长B.带教注册护士C.责任护士D.护理部干事9.体温单上大便记录标识为“0/E”，其正确含义是（）A.每日排便0次，灌肠1次B.灌肠后排便0次C.每周排便0次，灌肠1次D.自行排便0次，灌肠后排便1次10.临时医嘱中标注为“st”的即刻医嘱，护士接到医嘱后应当在多长时间内执行并记录（）A.5分钟B.15分钟C.30分钟D.1小时11.护理文书书写的首要原则是（）A.及时B.准确C.客观真实D.完整规范12.下列不属于护理记录中出入液量“入量”统计范畴的是（）A.口服补液盐B.静脉输注的白蛋白C.鼻饲的米汤D.膀胱冲洗液13.根据《压疮预防和护理》行业标准，患者入院后首次压疮风险评估应当在多长时间内完成（）A.2小时B.6小时C.24小时D.48小时14.手术护理记录单（巡回护士记录）的内容不包括（）A.手术器械清点核对B.患者术中生命体征C.手术医师操作步骤D.患者皮肤受压情况15.根据《医疗纠纷预防和处理条例》，发生医疗纠纷封存病历资料时，下列说法正确的是（）A.必须封存原件B.必须封存复印件C.封存的病历可以是原件或复制件D.由患者方保管封存病历16.儿科普通住院患者护理记录中，体重的常规测量频率为（）A.入院时测量，住院期间每周1次B.入院时测量，住院期间每3天1次C.每日测量1次D.每2周测量1次17.体温单底栏的填写内容不包括（）A.血压B.体重C.过敏史D.大便次数18.下列属于长期医嘱的是（）A.一级护理B.血常规stC.心电图检查D.阿托品0.5mgim术前30min19.护理文书中“客观资料”的定义是（）A.护士通过观察、体检、仪器检查或实验室检查等获得的患者资料B.患者主诉的不适症状C.护士对患者病情的判断D.家属告知的患者既往病史20.住院期间运行病历（未归档）的排序中，位于第一页的护理文书是（）A.体温单B.长期医嘱单C.临时医嘱单D.护理记录单二、多项选择题（共10题，每题2分，共20分。每题至少有2个正确答案，多选、少选、错选均不得分）1.护理文书书写的基本要求包括（）A.遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则B.使用中文和规范医学术语，通用外文缩写可直接使用C.字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确D.错字修改时可采用刮、粘、涂等方式去除原字迹2.体温单40℃～42℃栏内，需用红笔纵行填写的内容有（）A.入院时间B.手术时间C.分娩时间D.出院时间3.下列属于长期备用医嘱（PRN）特点的有（）A.有效时间在24小时以上B.必要时执行，可多次执行C.每次执行后需在临时医嘱单记录并签名D.过期未执行自动失效4.手术安全核查的三个时段包括（）A.麻醉实施前B.手术开始前C.患者离开手术室前D.皮肤缝合前5.下列属于护理记录中客观资料的有（）A.患者主诉“头痛剧烈，评分8分”B.患者意识呈嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3mmC.患者血压135/85mmHg，心率92次/分D.患者今日进食差，营养状态不佳6.关于危重患者出入液量记录规范，下列说法正确的有（）A.入量统计范围包括口服液体量、静脉输液量、输血量、鼻饲流质含水量、食物含水量等B.出量统计范围包括尿量、呕吐量、引流液量、大便含水量、创面渗出量等C.出入液量计量单位为毫升，记录数值需精确至整数D.每日18:00做白班小结，次日08:00做24小时总出入量统计7.根据《电子病历应用管理规范（试行）》，电子护理文书的管理要求包括（）A.实行操作权限管理，操作人员需使用本人唯一账号登录系统，不得转借他人B.归档前的电子护理文书可按规定修改，修改时需保留修改痕迹，注明修改人、修改时间C.归档后的电子护理文书不得擅自修改，确需更正的需经审批并留存修改痕迹D.电子护理文书的保存期限短于纸质护理文书8.患者有权复印或者复制的护理文书资料包括（）A.体温单B.医嘱单C.病重（病危）患者护理记录D.护理查房记录9.压疮风险评估单的评估时机包括（）A.患者入院时B.患者病情变化时C.患者转入时D.患者出院时10.下列关于护理文书法律效力的说法，正确的有（）A.护理文书是医疗事故技术鉴定的重要依据B.护理文书是医保费用结算的重要凭证C.未按规范书写的护理文书，在医疗纠纷举证中可能承担不利后果D.实习护士书写的护理文书无需注册护士审核，同样具备法律效力三、判断题（共10题，每题1分，共10分。正确打“√”，错误打“×”）1.护理文书书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。（）2.体温单上脉搏短绌患者的脉搏与心率曲线之间，应当用蓝笔斜线填满。（）3.临时备用医嘱（SOS）有效时间为12小时，必要时使用，可多次执行，过期未执行则自动失效。（）4.患者请假外出期间，护士需在护理记录中注明外出时间、去向、批准人员及返回时间、返回时病情。（）5.二级护理患者的护理记录至少每4小时记录1次，病情变化时随时记录。（）6.手术器械清点需在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后（手术结束前）分别进行，共3次。（）7.护理记录中患者的数字疼痛评分属于客观资料。（）8.出院病历归档时，医嘱单应当排列在体温单之前。（）9.抢救后补记的护理文书，补记时间应当标注实际补记时间，并注明“抢救后补记”字样。（）10.患者入院时的药物过敏史应当用红笔记录在体温单眉栏位置，无过敏史需注明“无”。（）四、简答题（共4题，每题7.5分，共30分）1.简述护理文书书写的基本原则及核心要求。2.简述体温单的填写内容及各栏目的规范要求。3.简述危重患者护理记录的书写内容及记录频率要求。4.简述医嘱执行中护理文书的核对要点及签名规范。五、案例分析题（共2题，每题10分，共20分）1.患者男性，68岁，因“急性心肌梗死”收入心内科，入院时神志清楚，主诉胸痛评分8分，血压150/90mmHg，心率110次/分，医嘱予一级护理、心电监护、吸氧、溶栓治疗。入院后2小时患者突发意识丧失，心电监护示室颤，医护人员立即予心肺复苏、电除颤等抢救措施，抢救持续40分钟后患者恢复自主心律，生命体征平稳，转入ICU继续治疗。因抢救过程紧急，当班护士未及时书写护理记录，于抢救结束后第8小时在治疗室补记，补记时将“抢救后患者血压90/60mmHg”误写为“120/80mmHg”，发现错字后用修正液涂改后改为正确数值，并在旁边签了自己的名字。问题：请指出该案例中护理文书书写存在的问题，并说明正确的处理方式。2.患者女性，52岁，因“胆囊结石”行腹腔镜下胆囊切除术，术后返回病房，医嘱予二级护理、禁食、补液治疗。术后第2天患者下床活动时不慎跌倒，当班护士赶到现场后评估患者左侧髋部疼痛、活动受限，测量血压130/80mmHg，心率95次/分，立即通知医师，予X线检查提示左侧股骨颈骨折，转骨科手术治疗。事发后当班护士仅在护理记录中写“患者今日跌倒，左侧髋部疼痛，已通知医师”，未做其他记录。问题：请结合护理文书书写规范，分析该案例中跌倒事件护理记录的不足，并写出正确的跌倒事件护理记录核心内容（要求客观、完整、符合规范）。（以下为参考答案，可根据考核需求调整是否附卷）一、单项选择题答案1.D2.C3.C4.C5.C6.D7.A8.B9.B10.B11.C12.D13.C14.C15.C16.A17.C18.A19.A20.A二、多项选择题答案1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABC5.BC6.ABCD7.ABC8.ABC9.ABC10.ABC三、判断题答案1.√2.×3.×4.√5.√6.√7.×8.×9.√10.√四、简答题参考答案1.（1）基本原则：护理文书书写需严格遵循《病历书写基本规范》《护士条例》《医疗纠纷预防和处理条例》等法规要求，坚持客观、真实、准确、及时、完整、规范6项核心原则，其中客观真实为首要原则，是护理文书具备法律效力的基础。（2分）（2）核心要求：①主体资质要求：书写人员应为取得护士执业证书并在本机构注册的护士；实习护士、试用期护士、进修护士书写的护理文书，需经本机构注册护士审阅、修改并签署全名，带教护士对文书的真实性、规范性负责。（1.5分）②书写格式要求：纸质文书使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，特殊标识（如体温单40℃～42℃栏内容、脉搏/心率曲线、过敏史）按规范使用红笔；电子文书需通过医院统一的护理信息系统书写，使用符合《电子签名法》要求的电子签名，签名与手写签名具有同等法律效力。（1分）③内容表述要求：统一使用中文和规范医学术语，通用外文缩写（如SOS、PRN、ST）可直接使用，无正式中文译名的疾病名称可使用外文；避免使用模糊性、主观性表述，需采用可量化、可验证的客观描述。（1.5分）④修改管理要求：纸质文书出现错字时，用双线划在错字中央，保持原字迹清晰可辨，在错字旁注明修改时间并签署修改人全名，严禁刮、粘、涂、擦或使用修正液掩盖原字迹；电子文书归档前可按权限修改，系统自动留存修改人、修改时间、修改内容痕迹，归档后不得擅自修改，确需更正的需提交书面申请，经医务部门审批后在系统内修改并留存痕迹。（1分）⑤时效要求：常规护理文书需在规定时限内完成，急危重症患者护理记录随时记录，抢救未及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记，注明“抢救后补记”字样，补记时间精确到分钟。（0.5分）2.体温单是记录患者生命体征及相关护理信息的表格文书，分为眉栏区、40℃～42℃栏、体温/脉搏/呼吸曲线区、底栏区4个部分，各部分规范如下：（1）眉栏区：用蓝黑墨水填写患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、入院日期，过敏史用红笔填写，无过敏史需注明“无”；住院日期每页第一日填写年、月、日，其余6日只填日，跨年度或跨月份时需补全年或月。（1.5分）（2）40℃～42℃栏：用红笔在对应时间栏内纵行填写入院、转入、手术、分娩、转出、出院、死亡的具体时间，精确到分钟；同一时间栏内有多项内容时，按时间顺序从上到下排列。（1.5分）（3）体温/脉搏/呼吸曲线区：①体温：腋温用蓝“×”、口温用蓝“●”、肛温用蓝“○”，相邻体温用蓝线连接；体温≥39℃行物理降温后，30分钟测量的体温用红圈表示，以红虚线与降温前体温相连，下次体温仍与降温前体温相连。②脉搏：用红“●”表示，相邻脉搏用红线连接；脉搏短绌时，心率用红“○”表示，相邻心率用红线连接，心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。③呼吸：用蓝“○”表示，相邻呼吸用蓝线连接，或直接用数字记录在呼吸栏内。（2.5分）（4）底栏区：用蓝黑墨水填写大便次数、小便次数、出入液量、血压、体重、身高、腹围等内容：①大便次数：每日记录1次，灌肠后排便用“/E”表示，大便失禁用“*”表示。②出入液量：24小时总出入量记录在对应日期栏，单位为毫升。③血压：新入院患者当日测量并记录，住院患者按医嘱或护理级别测量记录。④体重：新入院患者当日测量记录，住院患者每周测量1次，不能测量者注明“卧床”。（2分）3.危重患者护理记录是护士对病重（病危）患者护理过程的客观记录，具体要求如下：（1）书写内容（5分）：①基础信息：眉栏填写患者姓名、科别、床号、住院病历号、页码，每条记录的日期时间精确到分钟，记录结束后签署记录护士全名。（1分）②病情观察：包括生命体征、意识状态、瞳孔大小及对光反射、疼痛评分、专科阳性体征（如呼吸困难程度、引流液颜色/性状/量、切口渗出情况等），需采用客观、量化描述，避免主观判断。（1.5分）③护理措施：包括遵医嘱实施的治疗给药措施、专科护理操作、安全防护措施、健康指导及心理护理内容。（1.5分）④效果评价：记录实施护理措施后患者的病情变化、症状改善情况；同时准确记录出入液量，每班进行出入量小结，24小时做总出入量统计。（1分）（2）记录频率要求（2.5分）：①特级护理（病危）患者：随时观察病情变化，出现异常立即记录，常规生命体征及病情评估至少每1小时记录1次，每班做护理小结。（1分）②一级护理（病重）患者：至少每2小时记录1次生命体征及病情变化，病情波动时随时记录。（1分）③特殊情况：手术患者返回病房后、病情突变时、特殊治疗前后需即时记录；ICU患者按重症监护规范每15～30分钟记录1次生命体征，病情稳定后每1小时记录1次。（0.5分）4.医嘱执行中护理文书的核对与签名需严格遵循“三查七对”制度，具体要求如下：（1）核对要点（4分）：①医嘱开具资质核对：核对医嘱开具医师是否具备本机构执业资质，无资质人员开具的医嘱不得执行。（0.5分）②医嘱内容核对：执行医嘱前需双人核对患者信息、医嘱内容（药名、剂量、浓度、用法、时间、频次）、医嘱类型、执行时间，确认无误后方可执行；对模糊不清、有疑问的医嘱，需向开具医师核实，不得擅自修改医嘱。（2分）③执行过程核对：执行时需再次核对患者身份（至少2种身份识别方式），核对药物/操作的名称、剂量、用法、时间，确认与医嘱一致。（1分）④执行后核对：执行完毕后核对医嘱执行时间、执行方式是否正确，记录是否准确，避免漏记、错记。（0.5分）（2）签名规范（3.5分）：①纸质医嘱单：长期医嘱执行后，护士在执行栏签署全名和执行时间（精确到分钟）；临时医嘱执行后，在临时医嘱单执行栏签署全名和执行时间；备用医嘱执行后，需在临时医嘱单记录执行情况并签名，SOS医嘱未执行的，由护士在医嘱栏内用红笔注明“未用”并签名。（2分）②电子医嘱单：执行护士使用本人账号登录系统，核对无误后点击执行，系统自动生成执行时间和电子签名，不得由他人代签；实习护士执行医嘱后，需由带教护士审核确认并签署电子名，带教护士承担相应责任。（1分）③特殊情况：因抢救患者执行口头医嘱时，护士需向医师复诵一遍，确认无误后执行，抢救结束后6小时内督促医师据实补开医嘱，护士补签执行时间和姓名，注明“抢救口头医嘱执行”。（0.5分）五、案例分析题参考答案1.（1）存在的问题（6分）：①抢救记录补记超时：根据《病历书写基本规范》，抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，案例中护士在抢救结束后8小时补记，超出法定补记时限。（2分）②错字修改方式违规：护理文书错字修改严禁使用修正液、刮、粘、涂等方式掩盖原字迹，案例中护士用修正液涂改错字，破坏了原始记录的可追溯性，可能导致文书丧失法律效力。（2分）③补记标识缺失：抢救补记的护理记录需注明“抢救后补记”字样，明确区分实时记录，案例中未做相关标识，不符合客观真实原则。（1分）④补记内容准确性不足：补记时出现血压数值错误，反映补记过程未严格核对原始抢救数据，记录准确性不足。（1分）（2）正确处理方式（4分）：①按时限补记：抢救结束后，当班护士需在6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括抢救时间、病情变化、抢救措施、用药情况、生命体征变化、抢救效果等，每条记录精确到分钟，并在记录开头注明“抢救后补记”字样，标注实际补记时间。（1.5分）②规范修改错字：发现数值错误时，采用双线划改法，将错误数值“120/80mmHg”用双线划于中央，保持原字迹清晰可辨，在旁填写正确数值“90/60mmHg”，注明修改时间并签署修改人全名。（1.5分）③双人核对：补记完成后，由参与抢救的另一名护士或护士长核对记录与抢救医嘱、用药记录、监护数据是否一致，确认无误后签名，确保记录完整准确。（1分）2.（1）记录不足（4分）：①跌倒经过记录不完整：未记录跌倒发生的具