2015年美国国立综合癌症网络胰腺癌临床实践指南

指南解读2015年NCCN胰腺癌临床实践指南解读诊断·分期·可切除性·治疗年份2026年指南概览01指南背景与理念疾病负担与MDT诊疗共识02诊断与分期原则影像学选择与病理活检规范03可切除性评估三类分型标准与争议焦点04分层治疗策略手术、新辅助与辅助治疗路径05进展期与姑息管理不可切除患者的综合治疗章节导览指南背景与理念从手术优先走向多学科综合诊治胰腺癌诊治需在MDT模式下进行01新发与死亡人数相当2014年美国胰腺癌新发病例与死亡病例对比新发与死亡人数几乎持平，提示疾病预后极差位居肿瘤死因第四位胰腺癌发病率在男性和女性中均居恶性肿瘤第四位，预后极差第四位男性肺癌前列腺癌结直肠癌第四位女性肺癌乳腺癌结直肠癌不足6%5年生存率长期居恶性实体肿瘤预后最差之列。NCCN胰腺癌指南旨在更好地指导医生做出临床决策，但不能涵盖所有的临床状况。从手术优先转向多学科协作胰腺癌诊治需在多学科团队模式下进行第1环2011年指南明确要求NCCN指南明确要求胰腺癌诊治须在MDT下进行。第2环此后重点推广此后作为重点推广内容。MDT团队组成诊断影像科介入内镜科肿瘤科放疗科外科病理科诊断处理及手术切除应在有一定规模的中心、经多学科讨论并有恰当影像学资料下决策章节导览诊断与分期原则高质量成像是分期决策的基石影像学选择与活检时机决定诊疗走向02诊断须在高容量中心完成诊断与手术决策须在高容量中心、MDT协作下完成手术切除量要求手术切除应在胰腺切除术每年至少15至20例的医疗机构完成高质量中心与MDT协作胰腺癌的诊断及决定手术切除，应在高质量中心由多学科协作下完成多学科会诊时的高分辨成像即便患者已做普通CT，多学科会诊时仍需行胰腺高分辨成像，为分期及评估切除可行性提供依据放射学分期报告模板推荐使用放射学分期报告模板，完整评估并报告所有最优分期的成像标准，提高决策质量MDCT是影像学首选多层螺旋CT造影（MDCT）薄层双时相成像为胰腺影像学首选手段，扫描范围覆盖胸腔至盆腔MDCT核心优势2项薄层双时相成像扫描范围覆盖胸腔至盆腔多平面重建可显示原发肿瘤与肠系膜血管关系，检出数厘米转移灶替代手段与限定条件3项MRI适用于CT未显示的肝脏病变、疑诊胰腺肿瘤但CT未显示、不能行碘造影剂增强CT者MRCP（无静脉造影剂对比）不能用于胰腺癌分期，除非合并肾功能衰竭或静脉钆造影剂禁忌PET/CT作用尚不明确，不能替代高质量的增强CTEUS-FNA活检更具优势EUS不推荐用于常规分期，但在某些病例可作为CT分期的互补EUS-FNA优势与临床原则5项诊断率更高对可切除病变，EUS-FNA优于CT引导下FNA安全性更好腹膜后种植风险更低灵敏度达

97%一项纳入

317例

患者的回顾性研究显示可切除及交界可切除病例术前无需获得病理确诊临床高度怀疑胰腺癌时，非诊断性活组织检查不应延迟手术切除时机CA19-9解读与分期确认血清标志物存在解读局限，细胞学结果决定分期归属可能非癌性升高升高并不一定意味着癌或进展性疾病可见于多种病变可见于胆道感染（胆管炎）、炎症或梗阻，以及良性或恶性肿瘤检测盲区Lewis抗原阴性个体可能检测不到CA19-9分期确认腹腔镜或开腹冲洗液细胞学阳性即等同于M1期；若已行手术切除，下一步应当按照M1处理。遗传易感基因被单列遗传易感性相关内容被单独列出，相关遗传综合征制成表格便于临床查阅家族性胰腺炎相关基因3个PRSS1SPINK1CFTR乳腺-卵巢癌相关基因4个BRCA1BRCA2PALB2FANCC约

80%

的胰腺癌患者虽有家族史，但目前研究未能发现其相关遗传基因一级亲属中胰腺癌患病人数越多，患病几率越大章节导览可切除性评估能否切除，取决于血管关系三类分型界定手术可行性03三类可切除性标准分型判定标准可切除未接触腹腔干、肠系膜上动脉、肝总动脉，无静脉变形，且无远处转移交界可切除静脉侵犯或有限动脉接触，R0切除不确定不可切除肿瘤包绕主要动脉，或已发生远处转移2015版新增评估标准2015版新增实体肿瘤接触肠系膜上动脉但不超过180度的标准2014版未给出相关标准2015版新增实体肿瘤接触肠系膜上动脉但不超过180度需指出的变异动脉解剖副肝右动脉替代肝右动脉替代肝总动脉替代或副动脉起源临床意义：上述变异解剖与肿瘤接触及接触程度应予以指出，因其可能影响手术决策，需在影像报告中明确标注BRPC定义争议焦点NCCN专家组在2014、2015年会议上，就交界可切除（BRPC）的定义和治疗展开讨论。避免切缘阳性优先于技术可切除核心考量在于避免切缘阳性，而非仅看技术上能否切除部分专家观点若采用ACTO标准，更多患者可能被评估为可切除因而不接受新辅助治疗而直接手术由此带来的后果增加可切除胰腺癌患者的R1切除风险章节导览分层治疗策略分层决策，个体化治疗手术、新辅助与辅助治疗协同04可切除胰腺癌手术方式手术入路与术式的选择需结合肿瘤部位及患者全身状况个体化确定保留幽门胰十二指肠切除术适用于可切除性病变。可切除性病变扩大胰十二指肠切除术标准根治性术式。标准根治全胰腺切除术适用于全胰受累病变。全胰受累新辅助治疗的适应人群配套处理可考虑新辅助治疗，推荐进入临床试验，需活组织检查证实为腺癌有胆道梗阻者，应予以持续的胆道减压NCCN成员机构推荐新辅助治疗，不推荐高度可能出现断端阳性的患者实施外科手术部分患者技术上可手术切除，但同时存在预后很差的因素，可考虑新辅助治疗预后很差的因素CA19-9很高原发肿瘤病灶很大局部淋巴结很大体质量下降很明显或过度疼痛新辅助方案的选择新辅助方案证据有限，可接受方案明确，且需序贯化放疗与再评估证据现状目前少有证据推荐特殊的新辅助方案关于化疗和化放疗的应用变化较大可接受方案与流程可接受方案FOLFIRINOX

或

吉西他滨+白蛋白结合型紫杉醇部分情况需序贯化放疗新辅助治疗后需重新评估影像学与分期，作为后续手术决策依据术后辅助治疗要点辅助治疗启动时间更新为术后12周，待患者完全恢复后开始未接受新辅助化疗、术后充分恢复的患者应接受辅助治疗。接受新辅助化放疗或化疗的患者，术后可能接受其他化疗或多学科评估。全身化疗早于化放疗时，每次治疗后应重新评价影像学并分期。放疗原则与化疗原则分别参见指南相关章节。章节导览进展期与姑息管理不可切除不等于放弃治疗化疗与姑息支持并重05局部进展期治疗策略对治疗有

显著反应

的患者可考虑外科手术切除EUS-FNA活检推荐在有多学科诊治的中心行

EUS-FNA

加或不加核心活组织检查腹腔镜探查适用于评价

远处病变多学科中心需在具备

多学科诊治

条件中心完成评估放化疗适用条件适用于

没有远处转移、且已接受

全身化疗

的患者化放疗的价值与化疗变化化放疗的价值基于

LAP-07试验数据，吉西他滨单药治疗后追加传统化放疗，并未明确提高生存率化放疗可能利于局部控制，但延长了恢复治疗所需时间化疗方案推荐变化5-氟尿嘧啶、亚叶酸钙、奥沙利铂方案作为二线治疗仍存争议2015版指南

不再推荐该方案使用姑息与支持治疗要点体能状态界定姑息与支持治疗ECOG0至1

定义为良好的疼痛处理、适宜的胆道支架和充分的营养摄入。