中华医学会缺血性脑卒中和TIA中国诊疗和治疗指南培训课件

指南解读中华医学会缺血性脑卒中和TIA中国诊疗指南2025版指南解读·从识别到预防的诊疗闭环2026年课程导览01定义与危险分层组织学标准与风险评估02诊断与评估影像学与病因学路径03急性期再灌注溶栓取栓时间窗突破04二级预防策略抗栓与危险因素控制01定义与危险分层组织学标准取代时间界限，风险分层决定干预强度组织学标准取代时间界限取消传统24小时时间界限，改以组织学结局为依据。Q

如何界定TIA？时间窗A

脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的短暂性神经功能障碍，多无急性梗死，症状多在1小时内缓解。Q

影像学判定的分水岭是什么？DWI(+)A

发现对应供血区急性梗死灶→无论症状多短，一律诊断轻型缺血性卒中。DWI(−)A

无梗死灶→归为

TIA。Q

取消24小时时间界限意味着什么？组织定义A

TIA从时间定义走向组织定义，与急性卒中共享同一条绿色通道入口。ABCD2-Ⅱ评分锁定高危人群总分0~9分，≥4分者必须收入院，24小时内完成紧急评估。评分要素分值临床要点与处置7项评分要素0~9分1~2分/项年龄≥60岁：1分

血压≥140/90mmHg：1分

单侧无力：2分言语障碍不伴无力：1分

症状持续≥60分钟：2分糖尿病史：1分

既往卒中或TIA史：1分分层与处置高危总分0~9分≥4分者必须收入院，24小时内完成紧急评估✅≥4分→收入院+24h内紧急评估风险依据未规范干预高复发未规范干预的TIA患者：7天卒中发生率

8%~12%，90天达

10%~20%半数发生在发作后

2天内⚠️2天内→复发高危窗口低危处理≤3分≤3分酌情门诊

观察随访，尽早启动二级预防✅≤3分→门诊观察随访影像学补充分层不可缺责任血管重度狭窄（≥70%）或闭塞大动脉狭窄/闭塞为高危影像特征颅内外动脉易损斑块斑块性质评估提示卒中风险多发梗死灶多发梗死提示栓塞/低灌注机制心源性栓子来源心源性栓塞为高风险病因机制15%~20%现状：ABCD2-Ⅱ评分漏检率结论先行：所有TIA患者均需以影像学补充危险分层，凡存在任一高危影像特征，无论评分高低一律归入高风险组。2.1%患病率流行病学基线超1500万现有患者13.2%知晓率不足40%规范干预率02诊断与评估DWI优先，血管评估与病因分型并重DWI优先排除梗死疑似TIA患者若仅依赖常规CT，新发梗死灶极易漏诊，TIA与轻型卒中难以区分。24小时内完成头颅影像，优先推荐DWI。—问题→对策DWI与灌注成像的组合，是判断组织窗与责任血管的起点。DWI敏感度对新发梗死灶可达98%，远高于常规CT，是区分TIA与轻型卒中的决定性手段排除项同时排除颅内出血与占位性病变后循环补充疑似后循环TIA者，加做CT灌注或MRI灌注成像，明确低灌注区域43.3%合并颅内外大动脉狭窄67.2%其中颅内狭窄占比血管与病因学评估并重分型占比备注🩸大动脉粥样硬化型40%~56%CTA或MRA为首选，必要时行DSA；颈动脉颅外段狭窄推荐HRMRI血管壁成像，识别斑块内出血、纤维帽破裂等易损特征❤️心源性栓塞型15%~25%—🧠小动脉闭塞型15%~25%—🔍其他明确病因型5%~10%—❓不明原因型5%~10%—后循环TIA早期漏诊率高达40%，须加强椎基底动脉系统排查。三步诊断流程与房颤筛查1小时评估→24小时完善→明确病因，三步递进锁定责任病灶。动态心电图房颤检出率

10%~12%，显著高于常规心电图的

3%——心源性栓塞与动脉源性病变由此分流，直接决定后续抗凝与抗血小板策略。1第一步1小时内病史采集、神经系统查体双侧血压、颈动脉听诊心电图、指尖血糖2第二步24小时内高危者12小时血液全套、凝血与易栓症筛查心脏影像3第三步病因分型动态心电图房颤检出率

10%~12%，显著高于常规心电图的

3%心源性栓塞与动脉源性病变由此分流，直接决定后续抗凝与抗血小板策略03急性期再灌注治疗从时钟窗到组织窗，溶栓取栓迎来黄金24小时静脉溶栓时间窗延长至24小时急性期再灌注已从时钟窗转向组织窗。时间窗不是终点，半暗带才是决策依据标准适应症发病4.5小时内：rt-PA阿替普酶为核心药物重大突破后循环脑梗死：严格影像评估后，时间窗可延长至

24小时4.5～24小时：CTP/MRI示可挽救半暗带，强烈推荐溶栓（Ⅰ类、A级）醒后卒中：DWI-FLAIR不匹配，亦可考虑阿替普酶溶栓替奈普酶与取栓扩展窗口急性缺血性卒中早期血管开通治疗策略Q：替奈普酶如何使用？A4.5小时内与阿替普酶同等Ⅰ类推荐（A级证据），单次静脉推注，拟取栓桥接优势更明显。Q：机械取栓扩展窗口如何界定？前循环大血管闭塞发病24小时内，ASPECTS≥3分、NIHSS≥6分→Ⅰ类推荐大核心梗死ASPECTS3~5分不再是禁区基底动脉闭塞12小时内强烈推荐；12~24小时符合灌注标准者→Ⅱa类推荐绿色通道量化流程时间就是大脑——抢在窗口期内完成溶栓与取栓到院至溶栓≤30分钟DNT到院至股动脉穿刺≤90分钟DPT流程取舍推荐疑似大血管闭塞者，绕行急诊与ICU，直送导管室原则桥接治疗仍是主流——不得为等取栓而延误溶栓例外仅当取栓团队能立即到位时方可等条件优化有条件的医院推行移动卒中单元，救护车上完成CT扫描，最大化可挽救脑组织窗口04二级预防策略双抗21天起步，血压血脂血糖三线并控双抗21天起步抗栓双联抗血小板治疗的适应证与长期维持策略个体化选择需综合危险因素、费用与耐受性启启动条件时间窗发病24小时内筛选标准ABCD²评分≥4分的TIA，或NIHSS≤3分的轻型卒中双双抗方案联合用药阿司匹林联合氯吡格雷持续时长21天Ⅰ级推荐·A级证据后续策略此后转单药长期维持，严密监测出血风险维长期维持单药选择可选阿司匹林或氯吡格雷最佳剂量阿司匹林75~150mg/d用药原则不推荐常规长期双抗心源性栓塞抗凝与工具选择卒中二级预防的抗凝选择与复发风险评估抗凝选择按瓣膜性质分线非瓣膜性房颤：华法林或DOACs瓣膜性房颤：华法林高危分层后跟进血管内治疗评估评估颈动脉内膜切除等指征建立多学科随访机制复发风险工具各有分工3类非心源性卒中ESRS-2量表，≥4分高风险识别敏感性

82%TIA患者ABCD3-I评分，7天卒中预测AUC0.72房颤相关卒中结合

CHA₂DS₂-VASc三线并控血压血脂血糖危险因素控制的靶值与目标危险因素控制是长期疗效的底座，三条线各有明确靶值。三线并控，方能把复发风险压到最低。血压启动Ⅰ级推荐，A级证据病情稳定后收缩压≥140或舒张压≥90mmHg目标能耐受者降至<130/80mmHg；颅内大动脉狭窄70%~99%者

<140/90mmHg血脂治疗高强度他汀长期治疗