病历书写规范及首页填写指南2026

医护培训·2026病历书写规范及首页填写指南2026规范·准确·完整·可追溯2026课程导览01规范筑基书写总则与首页定位02主诊定锚主要诊断选择规则03全项填报首页各字段要点04质控闭环高频错误与付费影响规范筑基真实、准确、完整、及时、规范01六项原则撑起病历质量六项原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。2026新增要求可追溯、可核查，与诊疗行为同步，不得滞后。六项原则客观真实准确及时完整规范修改留痕2项纸质双横线划去原记录，签名并注明时间电子保留修改痕迹日志，显示修改人与修改时间禁用简称与模糊表述2项

“心梗”→

“急性心肌梗死”

“腹痛不适”→

“右上腹绞痛2小时，伴恶心未吐”主诉简明扼要，一般不超过

20字首页十字方针定数据根基诊疗记录的真实性、准确性、完整性、及时性、规范性。真实数据来源于实际诊疗过程，不虚构、不推测。准确诊断名称规范，编码对应无误。完整所列项目逐项填写，不得留白。及时出院后按规定时限完成填写、审核与上传。规范电子签名经CA认证，显示姓名及职称。编码标准诊断疾病诊断用

ICD-11手术手术操作用

ICD-9-CM-3红线禁止自创缩写答案为“无”或“未做”也须明确标注，不得留白实习、进修人员书写的病历须经本机构注册医师审核、修改并签名后方可生效主诊定锚为啥住的院、重点治的啥，啥就是主要诊断02三最原则锁定主诊主要诊断是导致患者本次住院就医主要原因的疾病或健康状况，一次住院有且仅有1个。三最原则主要诊断选择健康危害最大：病案首页场景下优先级最高消耗资源最多：医保结算清单场景下优先级最高住院时间最长：作为综合判断依据两个关键区分填报要点不是入院时的初步诊断，而是住院全周期诊疗后确定的最终核心问题首页与医保清单的优先级侧重不同，填报时须按场景把握十三条半规则13½细化规则数国家病案质控中心将主要诊断选择细化为十三条半规则，覆盖病因优先、手术匹配、疑似诊断、症状诊断、已治优先、合并编码、终末情况等复杂情形。为啥住的院、重点治的啥，啥就是主要诊断病因优先与手术匹配主要诊断选择：两条核心规则反例警惕：脑梗死住院期间顺带切除结肠息肉，主要诊断仍是

脑梗死，息肉仅作其他诊断。规则一：病因优先病因能涵盖常规临床表现时，直接选病因诊断。例败血症是病因，脓毒性休克是其临床表现。选主要诊断选

克雷伯杆菌败血症（A41.503），不选脓毒性休克。则编码须精确到病原。规则二：手术匹配以手术治疗为住院目的，主要诊断与主要手术治疗的疾病一致。例行鼻内镜下鼻中隔矫正术→主要诊断选

鼻中隔偏曲（J34.200）。排慢性鼻窦炎列其他诊断。表现突出时按表现选临床表现与疑似诊断的编码规则先判断病情严重程度，再按对应规则确定主要诊断临床表现优先临床表现是严重阶段或重要后果且本次住院以诊治该表现为目的→选临床表现作主要诊断冠心病住院期间发生急性广泛前壁心肌梗死→主要诊断选急性广泛前壁心肌梗死疑似诊断三条规则以疑似诊断入院、出院仍未确诊→选倾向性最大的诊断按确定诊断编码；疑似恶性肿瘤不可按确诊编码多个疑似诊断难分主次→任选其一，其余作其他诊断确诊临床症状明确→优先以明确的临床症状作主要诊断合并编码与诊断排序出院诊断排序四原则；其他诊断按严重程度或医疗资源消耗多少依次排列1主要治疗的疾病在先，未治及陈旧性在后2本科疾病在先，他科疾病在后3严重疾病在先，轻微疾病在后4复杂诊断中病因在前、症状在后合并编码两病存在合并编码时，必须选合并编码，不得分开填写：胆囊结石+急性胆囊炎→胆囊结石伴急性胆囊炎；肾积水伴输尿管结石+肾结石→肾积水伴肾输尿管结石已治优先已治与未治并存，选已治疾病为主要诊断；呼吸循环衰竭等终末情况不能作为主要诊断全项填报逐项核对，不漏一项03基本信息逐项核对身份五字段：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况，一律以有效身份证件为准。身份五字段

姓名以有效身份证件为准

性别以有效身份证件为准

出生日期以有效身份证件为准

民族、婚姻状况以有效身份证件为准重点字段

出生日期是硬伤点填错直接导致年龄计算错误，影响疾病诊断与统计

身份证号应采尽采、准确填写，承担唯一标识、信息追溯、医保结算三重职能

住院号依据

WS445-2014，必须为

10位阿拉伯数字，左补零，禁字母、禁下划线新生儿两条线

出生体重单位填克，精确到克；达到

4000克及以上，首页“巨大儿”栏填

1

年龄不足24小时出生天数填

0全页收束：五字段以证件为准，出生日期与住院号是硬约束，新生儿按两条线填报。诊疗信息如实表述凡影响治疗，全部填写其他诊断：凡影响治疗，全部填写并发症与主要诊断有因果关系，住院期间发生或加重合并症无直接因果，但影响本次诊疗过程示例住院期间新发现的

2型糖尿病，必须填报关键代码入院病情“4”＝情况不明入院途径急诊＝2手术操作：编码与选择编码采用ICD-9-CM-3（2011版）主要手术选择先看与主要诊断最相关，再看技术难度最大、风险最高切忌按手术时间顺序排列一致性核对手术名称、术式、入路须与手术记录完全一致；核对入院、手术、出院日期逻辑，避免手术日期早于入院日期。离院费用收口完整离院结算要点离院方式六选一医嘱离院、医嘱转院、医嘱转社区或乡镇卫生院、非医嘱离院、死亡、其他，须与病程记录和出院小结吻合。易错点对照·填写规则自行转院→非医嘱离院，不得错填“医嘱转院”转科3次及以上→填所有科别，用“/”分隔ICU48小时→按天计，填

2天腹腔镜胆囊切除切口→填

0类易错点对照·费用与诊断住院总费用→保留到元，项目与诊疗行为相符死亡患者尸检栏→非死亡患者填

2医院获得性肺炎→填其他诊断，标注“医院感染”质控闭环首页一错，轻则影响付费，重则质控通报04高频错误照单整改“抽查

4000余份住院病案首页，错误集中在诊断端与手术端。”“诊断不简写，主诊手术一致，首页方能准确。”诊诊断端五类错5类症状代因发热、腹痛、头晕当主诊诊术不匹诊断胆囊炎，手术做阑尾切除误作主诊既往史、后遗症误作主诊诊断笼统腔隙性、多发性脑梗死统写“脑梗死”未选合并可合并诊断未选合并编码手术端两类错2类选择失当宫腔镜检查排第一，子宫病损切除排第二漏填手术漏填同台其他手术改整改要求4项诊断不简写、不漏填一致主诊与手术一致如实并发症、合并症如实书写逻辑基本信息逻辑正确编码质控守住数据底线01典型案例案例一：编码部位错误眶下间隙感染行脓肿切开引流术初始编码：86.0400x011（皮肤和皮下组织切开引流术）正确编码：27.0（面部脓肿引流术）02典型案例案例二：主诊选择与漏诊脊柱压缩性骨折，PET-CT证实为前列腺癌转移漏诊原发肿瘤，应补充前列腺恶性肿瘤（C61.x00）主要诊断改为“肿瘤性病理性骨折”（D48.903+M90.7*）两类编码错误低编码：笼统编码，未精确到具体部位或性质高编码：病历记录不满足诊断标准仍给编码质控启示编码员不可独立诊断，须尊重临床诊断，就不清信息与医生沟通国考付费倒逼首页过硬首页选错主要诊断，可能造成低编、高编、错组甚至医保拒付，直接冲击DRG/DIP入组、医保结算与公立医院绩效考核。问题现状首页选错主要诊断，可能造成低编、高编、错组，直接冲击DRG/DIP入组、医保结算与公立医院绩效考核政策节点2026.9.2国家医保局发布按病种付费

3.0版

分组方案（医保发〔2026〕22号）要求

2027年3月底前

落地应用定点医疗机构须严格执行全国统一医保结算清单填报规范，