中国临床肿瘤学会结直肠癌诊疗指南

CSCO指南解读CSCO结直肠癌诊疗指南更新要点与核心内容精准检测·免疫前移·分层治疗·规范落地日期2026年10月指南导览01指南概览与检测版本演进、核心理念与分子检测基石02围术期治疗革新免疫前移重塑早期治疗格局03晚期分层治疗分子分型驱动的精准用药路径04实践与展望落地要点与未来方向```htmlMOLECULARTESTING01指南概览与检测检测先行，精准分层分子检测是全程管理的起点指南十年，从规范走向精准十年十版迭代，2026版以精准与免疫前移为主线2016年起组织编写CSCO组织编写结直肠癌诊疗指南，采用基本策略加可选策略双层推荐模式，兼顾区域医疗资源差异2026年4月24日至25日正式发布2026版指南于哈尔滨CSCO指南大会正式发布更新主线精准影像精准影像引导决策免疫前移免疫治疗前移靶向贯通靶向治疗全线贯通核心理念精简规范惠基层，循证推动全国诊疗同质化全周期管理筛查·诊断·病理·外科·放疗·内科药物·随访全生命周期覆盖分子检测的I级推荐项目所有初治患者均应完成以下检测检测项目适用人群证据级别RAS（KRAS、NRAS）外显子2、3、4突变所有初治结直肠癌患者1A类MMR蛋白免疫组化与MSI的PCR检测所有初治患者，无论分期1A类BRAFV600E突变所有初治转移性患者，以及MSI-H、dMMR的II、III期患者1A类HER2过表达或扩增RAS与BRAF双野生型转移性患者，免疫组化2+需FISH或NGS确认1A类分子检测是治疗决策的前置条件检测的预后价值与规范补充检测可提前识别复发与免疫获益人群ctDNA微小残留病灶人群根治性术后II、III期患者复发率术后阳性2年复发率76%至82%，阴性低于10%提前可提前4至6个月发现复发肿瘤突变负荷人群拟行免疫检查点抑制剂治疗的MSS与pMMR患者阈值≥10mut/Mb定义为高负荷提示提示免疫治疗获益可能NTRK基因融合作用指导标准治疗失败患者的TRK抑制剂选择标本规范优先优先使用组织标本，不可及时考虑血液标本质控检测前须充分质控确保肿瘤细胞含量专家提示建议建议仅检测有相应治疗药物可指导的基因避免避免无价值的过度检测02围术期治疗革新免疫前移，重塑格局从晚期补救走向围术期根治围术期免疫治疗前移从手术治疗到围手术期治疗，理念与推荐同步升级2026版将手术治疗升级为围手术期治疗，强调治疗全程连贯性核心变革2026版将手术治疗修改为围手术期治疗，强调治疗全程连贯性；适用人群为cT1至4、N0至2、M0的I至III期，无须急诊处理的症状患者I级推荐cT4或N+的MSI-H、dMMR患者：术前接受信迪利单抗联合伊匹木单抗N01新辅助治疗后再行根治性手术II级推荐cT4b患者：可选纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，或单药PD-1单抗后根治性手术2025年12月25日

获NMPA批准，用于可切除的MSI-H或dMMR结肠癌新辅助治疗里程碑新辅助双免的疗效证据双免方案将病理完全缓解率提升至78.4%双免方案在可手术切除MSI-H或dMMR结肠癌中，病理完全缓解率差异达28.3个百分点，疗效证据明确。NeoShot-1b研究纳入101例可手术切除的IIB至III期MSI-H或dMMR结肠癌患者，随机分为双免组与信迪利单抗单药组100%R0切除率P=0.0015组间差异显著性3.8%对10.2%3-4级治疗相关不良反应直肠癌新辅助与保肛策略全程新辅助治疗提升为

I级推荐，缓解率可达

28%至35%dMMR/MSI-H型（保肛困难或T3、T4无法R0切除者）推荐新辅助免疫治疗推荐新辅助免疫治疗后，再由MDT评估手术时机与方案pMMR/MSS型（保肛困难者）4项II级推荐增加放化疗联合化疗加免疫，再次评估后行直肠癌根治术序贯PD-1抑制剂长疗程放化疗后序贯PD-1抑制剂，可显著提高MSS与pMMR型冷肿瘤的缓解率影像检查时机新辅助放化疗后6至8周行第一次影像检查，避免肠壁及肠周炎性水肿干扰评价MRI扫描一致性治疗前后盆腔MRI扫描参数及角度须保持一致，T2WI与DWI扫描方位相同LATE-LINETHERAPY03晚期分层治疗分型而治，全线贯通每个靶点都有对应方案分子分型驱动一线决策启动全身治疗前，必须完成MSI与MMR以及RAS与BRAF检测一线用药选择，完全由分子标志物决定免疫优势人群MSI-H或dMMR晚期一线优先采用

PD-1单抗

联合

CTLA-4单抗

的双免方案靶向分层人群RAS与BRAF野生型抗EGFR单抗

联合化疗，左半结肠获益更显著RAS突变或BRAFV600E突变选择

抗VEGF单抗

联合化疗，或联合

BRAF

与

MEK

抑制剂罕见靶点人群HER2阳性推荐

抗HER2

靶向治疗NTRK融合选择

TRK

抑制剂POLE、POLD1突变三线推荐

免疫检查点抑制剂MSI-H型一线双免治疗CheckMate8HW研究数据I级推荐证据等级1A类·潜在可切除组及姑息治疗组一线5年中位无进展生存期突破（随访50.1个月）73%客观缓解率在无进展生存上优于单免治疗3至4级毒性反应较化疗组减少一半以上未发现新的安全信号人群特征与策略定位10%MSI-H人群占全部结直肠癌比例在晚期患者中占比较少，右半结肠癌中更常见免疫治疗已替代传统化疗靶向，成为该人群的核心治疗策略左右半差异与抗EGFR选择MSS与pMMR野生型患者联合方案无进展生存期提升至13.1个月原发部位决定选择：左半I级推荐抗EGFR单抗，右半II级推荐联合方案与单药的生存获益对比基于原发部位的差异化推荐：RAS与BRAF野生型左半结肠癌抗EGFR单抗为I级推荐，右半为II级推荐统一使用

抗EGFR单抗

类别称谓，具体药物包括西妥昔单抗联合FOLFOX或FOLFIRI、帕妥尤单抗联合FOLFOXBRAF与HER2的精准突破既往难治亚型已有针对性方案，罕见靶点迎来精准突破难治亚型靶向方案3项BRAFV600E突变适合强烈治疗人群，强力推荐FOLFOX联合恩考芬尼及抗EGFR单抗三药方案，另可选双靶方案或低强度化疗联合方案HER2阳性等罕见靶点推荐抗HER2靶向治疗，新型ADC药物在多线治疗失败后仍能带来32%客观缓解率KRASG12C突变指南关注国产KRASG12C抑制剂研发进展全程管理策略3项维持治疗新增卡培他滨联合西妥昔单抗方案，为RAS与BRAF野生型、尤其左半患者提供低强度靶向维持选择抗血管生成药物在转移性结直肠癌每一线均有推荐，凸显其基石地位小肝转移灶直径3厘米以内、初始可切除，COLLISION研究显示热消融疗效与手术切除相当CLINICALPRACTICE04实践与展望规范落地，同质诊疗让指南真正走进临床检测先行的落地机制让检测先行从理念变成流程让检测先行，最终要落在可执行的流程上。“让检测先行落地，关键在两处机制：术前核查与MDT决策路径。”核术前核查与筛查机制术前核查收治结直肠癌患者时，科室建立术前核查机制，确认MSI与MMR状态后再制定治疗方案。经验借鉴已有医院规定所有肠镜确诊的肠癌患者常规检测MSI与MMR状态。普遍筛查对所有确诊患者开展林奇综合征等遗传性疾病的普遍筛查，通过相关基因胚系变异检测最终确诊。随随访与MDT决策路径术后随访III级推荐增加ctDNA微小残留病灶检测，用于评估复发风险。直肠癌术前须由MDT团队确认分子状态并制定方案。决策嵌入分子检测结果应直接嵌入治疗决策路径，而非仅作为附加检查。MDT推动治疗角色转变免疫治疗的介入正在重塑多学科分工治疗格局转变MSI-H或dMMR且无远处转移患者，传统外科为主的综合治疗可能转变为以免疫治疗为主的综合治疗外科从决定性角色转为辅助性角色，MDT讨论成为治疗路径的必经环节影像分层与等待观察高分辨率MRI将新诊断直肠癌患者按复发风险和治疗层级细分为五个风险等级，实现纯临床角度的精准分层新辅助治疗后结合多角度MRI测量肿瘤床、最大长径与厚度，评估临床完全缓解达到临床完全缓解者可考虑等待观察策略，需结合肠镜、指诊与活检并密切随访MDT协作范围横跨外科、肿瘤内科、放疗科、病理科与影像科，共同制定个体化方案。治疗前移与未来方向临床路径优化、转化研究支持与精准患者选择，构成下一阶段主线治疗前移与全程管理并举，在疗效与器官功能之间寻找平衡，推动指南持续迭代。向下一阶段主线方向全程管理从全程新辅助治疗到免疫治疗加入，再到临床完全缓解评估与再生长风险控制，