输尿管镜碎石取石术教学课件

泌尿外科·教学课件输尿管镜碎石取石术教学课件微创·精准·规范·进阶汇报人泌尿外科教学组日期2026年10月课程导览01术式认知与解剖基础原理机制与输尿管解剖要点02适应证与禁忌证手术边界与风险人群界定03规范化操作流程术前准备到碎石取石全步骤04并发症防控与围手术期管理风险识别与全程管理05技术进展与展望负压吸引与一次性软镜趋势术式认知与解剖基础先懂解剖，再谈操作从原理到解剖，打好术式认知地基01从硬镜到软镜的技术演进当前软镜技术已扩展至上尿路肿瘤治疗、狭窄内切开等领域1964年首报输尿管软镜技术Marshall等首次报道用于输尿管结石检查1987年提出现代软镜概念DemetriusBagley确立现代输尿管软镜方向80年代末至90年代初设备直径缩小光纤成像与照明进步光纤成像与照明技术显著进步21世纪初数字技术应用实现尿路最佳可视化可处理更复杂位置的结石早期技术限制设备直径大水流低视觉分辨率差钬激光碎石原理与安全性45分钟·平均手术时间约不到5天·住院时间2100nm激光波长0.4mm组织穿透深度95%以上腔内镜下钬激光单次成功率100%治疗膀胱结石可达成功率作用原理波长

2100nm

脉冲式激光，主要经光热机制使结石逐层汽化崩解水吸收大量能量，减少对周围组织的损伤光纤可弯曲，既可通过硬性输尿管镜导入，也可通过软性输尿管镜导入安全与效能对人体组织穿透深度仅

0.4mm，安全性高对任何部位、任何成分的尿路结石均可有效碎石，回冲率低腔内镜下钬激光单次成功率

95%

以上，治疗膀胱结石可达

100%输尿管内镜解剖要点术前使用α受体阻滞剂可降低输尿管肌张力与蠕动，提高手术成功率并缩短手术时间解剖认知决定进镜定位与手术成功率输尿管分段与狭窄区输尿管自肾盂起始，经腹部到达膀胱，分为近端、中段、远端三部分输尿管有三个天然狭窄区，对内镜手术的定位至关重要输尿管口形态与肾盂肾盏分类输尿管口按外观可分为不同类型，了解其形态有助于内镜操作准确性肾盂肾盏系统Sampaio分类：A组包含上组与下组两个主要系统，B组中间区域引流独立于上下组术式分类与核心优势经人体自然腔道手术，无切口、创伤小、恢复快输尿管硬镜适用于中下段输尿管结石操作直接，效率高输尿管软镜可弯曲，能到达肾盂、肾盏处理输尿管上段及肾内结石体外冲击波碎石结石清除率高，不受结石硬度与定位困难限制经皮肾镜取石术出血风险小，对肾功能影响更小传统开放手术平均住院时间显著缩短，切口感染率为

0%VS适应证与禁忌证选对患者是成功第一步严格掌握指征，规避手术风险02输尿管镜碎石取石适应证明确硬镜碎石的核心适应证，以结石部位、大小、滞留时间与症状作为判断维度尽量原位碎石取石必要时将结石用灌注液冲回肾盂，留置输尿管支架管，再行体外冲击波碎石或经皮肾镜取石位结石部位与大小滞留条件中下段中下段输尿管结石，保守治疗无效者上段上段输尿管结石，体外冲击波碎石无效，或停留时间较长、可能合并输尿管水肿与结石嵌顿大小直径较大，通常超过5至6毫米滞留超过2至4周症症状与特殊情形腰痛剧烈腰痛血尿血尿感染反复感染特殊合并尿路畸形、既往开放手术史或肾功能受损者，若符合条件也可考虑输尿管软镜适应证扩展结石尺寸直径＜2cm

的输尿管上段结石：覆盖肾盂结石与肾盏结石替代指征经皮肾镜不适用者极度肥胖、严重脊柱畸形、建立通道困难体外冲击波碎石不适用者定位困难、X线阴性结石、质地坚硬残余结石体外冲击波碎石术后残留结石经皮肾镜碎石术后残留结石解剖畸形肾盏憩室结石马蹄肾异位肾多囊肾孤立肾较大结石尿流改道术后输尿管结石特殊人群需要完全无石的飞行员儿童上尿路结石有美容考虑的患者合并囊肿合并肾盂旁囊肿的肾结石（小于

2cm）禁忌证与风险人群严格掌握禁忌证，是规避并发症与医疗风险的第一道防线感染相关感染未控制的尿路感染、泌尿系统急性感染性疾病，须先行控制全身状况心肺严重心肺疾病不能耐受手术者；未纠正的糖尿病、高血压患者凝血不能控制的全身出血性疾病或凝血功能障碍解剖条件结石远端输尿管狭窄，无法用输尿管镜同时解决尿道狭窄扩张不成功者身体严重畸形不能摆截石位；髋关节畸形、截石位困难有盆腔手术、放疗病史，输尿管病变下方有明显狭窄或膀胱挛缩因输尿管固定、狭窄、纤维化导致镜体插入困难者特殊时期时期女性月经期规范化操作流程每一步都有章可循从术前准备到碎石取石全流程拆解03术前评估与准备影像学定位与实验室检查，共同支撑手术方案制定影像学常规KUB和IVU检查必要时做逆行肾盂造影阴性结石加做CT检查实验室血常规、尿常规、尿培养血电解质、血糖、凝血功能心、肺、肝、肾功能检查病因筛查有条件者做24小时尿液钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等检查做血钙、磷、尿酸和甲状旁腺激素检查患者排出结石做结石分析肠道与皮肤术前1天肠道准备常规备皮术前禁饮禁食抗菌用药尿培养阳性者根据药敏术前抗菌治疗5至7天或直至培养阴性无合并感染者，术前半小时预防性使用抗生素麻醉、体位与进镜准备说明麻醉方式、体位摆放与输尿管口扩张准备，呈现进镜前的关键操作节点麻醉常用腰麻或连续硬膜外麻醉效果不佳或不适合者，可考虑全身麻醉体位常用截石位，双下肢尽量下垂使输尿管口与尿道外口处在一条直线上1步骤01消毒插管0.3%稀释碘伏常规会阴部消毒、铺巾，用

0.3%

稀释碘伏冲洗尿道经尿道放入膀胱镜，找到输尿管开口，逆行插入导丝或输尿管导管注意不要太深，以免推走结石2步骤02扩张策略Fr6→Fr12输尿管口较紧时，可用金属橄榄头扩张器或气囊导管从

Fr6

扩张到

Fr12也可先行留置输尿管导管或双J管，3天后再行输尿管镜操作3步骤03免扩张替代Fr8或更细现用输尿管镜头端为

Fr8

或更细常不需要扩张即可直接放镜进镜操作要点特殊解剖提示：盆腔段输尿管因骶骨作用有「爬坡」感，男性更明显，可下压镜体逐渐进入；跨越髂血管处可见血管搏动核心要领：沿导丝进镜，视野始终可控放镜方式拔出膀胱镜，留置导丝或导管沿导丝经尿道口放入输尿管镜常用镜直径

Fr8/9.8视野要求放镜过程中导丝始终在视野中输尿管管腔尽量位于视野中央压力与阻力处理灌注泵加大压力冲开输尿管口用镜尖挑起导丝，或沿导丝表面滑入输尿管口进入后减低灌注泵注水压力，以免冲走结石进镜要慢，镜体搓起黏膜致阻力增大时，稍退镜并轻摆镜体再进碎石方式与激光参数设置输尿管镜碎石常用

200~550μm，软镜多选

200~365μm光纤完全接触结石时碎石效率最大，距

1mm

时效率下降

34%~40%，距

3mm

时丧失消融能力小结石用取石钳或套石篮直接取出；大结石用气压弹道碎石机、超声碎石机或钬激光击碎；3mm以下碎屑可待其自行排出碎石模式与激光参数碎石模式能量（J）频率（Hz）适用场景粉末化0.2~0.510~25硬度不高结石及碎石初始阶段粉末化（高功率）0.2~0.430~7080~120W激光设备爆米花1.020狭窄肾盏内多发碎片取石、退石与双J管留置取石与肉芽处理、安全碎石有原则，术毕管路不可省取石与肉芽处理3项大结石碎片用取石钳取出，尽量减少进出输尿管次数增生肉芽组织结石下方增生肉芽组织用钬激光或活检钳切除，或击打结石使其稍上移息肉包裹嵌顿结石避免激光碎石，推送或击碎后移至宽敞近心段输尿管内碎石安全碎石原则4项低压灌注推荐低压灌注，避免同一位置长时间连续激发远离管壁尽量远离输尿管管壁，在宽敞管腔内碎石上段结石可推送至肾盂使用软镜碎石联合器械联合网篮或安全导丝时，避免激光光纤头端接触造成损坏术毕置管2项留置双J管留置双J管

2至4周

预防输尿管狭窄拔除导尿管24小时内

拔除导尿管术毕收束术毕留置双J管2至4周预防狭窄，24小时内拔除导尿管。并发症防控与围手术期管理防患于未然，管理在全程识别并发症，规范围手术期处理04常见并发症的识别出现持续鲜红色血尿、高热或腰痛加剧，需立即复诊出血诱因器械摩擦或结石碎片划伤黏膜表现多为轻度血尿，术后1至3天及带管期属正常现象感染诱因结石携带细菌或操作引发表现发热、乏力、尿液浑浊，严重者可发展为肾盂肾炎输尿管损伤诱因黏膜撕裂或穿孔表现造影剂外溢或术后腰部剧烈疼痛结石残留诱因复杂结石或术中视野不清所致表现可能引起梗阻或感染复发尿外渗诱因输尿管穿孔致尿液渗入周围组织表现腹胀或腰部包块处理原则轻度出血多饮水自行缓解感染遵医嘱抗感染治疗轻度损伤留置双J管4至6周自愈输尿管狭窄发生率对比嵌顿性结石狭窄率

14.3%

显著升高，需格外警惕三种情形输尿管狭窄发生率对比防控要点低压灌注避免同一位置长时间连续激发水交换速度需超过

0.03×最大能量（毫升/秒）围手术期管理要点全程管理，环环相扣围手术期管理贯穿术前、术中、术后三个环节，是手术安全的重要保障。术前准备3项抗凝药物阿司匹林、华法林、利伐沙班提前3至7天停药血糖糖尿病患者稳定在7至10mmol/L血压高血压患者手术当天继续口服降压药术中应急3项输尿管狭窄一期置入支架，二期碎石大量脓尿一期置入支架、积极抗感染、二期处理结石结石移位至肾脏更换输尿管软镜或经皮肾镜处理术后监护3项心电监护重点关注体温与血压，低流量吸氧4至6小时饮食6小时无胃肠道反应可进流质活动鼓励早期下床活动，预防压疮术中风险处置：一期置入支架、积极抗感染，二期处理结石双J管护理与随访管理按时返院拔管，严禁拖延——防止管壁钙化、结石附着、尿路感染及输尿管狭窄置管期护理4项正常反应留置双J管期间尿频、轻微血尿、下腹坠胀属正常反应，嘱勿憋尿活动禁忌避免四肢与腰部同时伸展及突然下蹲，避免剧烈运动与重体力劳动，防止双J管滑脱反流处理置管侧腰部胀痛多因膀胱输尿管尿液反流，建议定时排尿、使用坐厕，保持大便通畅饮水要求每日饮水

2000至3000ml，根据结石成分调整饮食随访管理3项KUB复查术后1周复查KUB平片评估排石情况，按医嘱复查泌尿系超声评估残石与双J管位置代谢评估术后4至8周检测24小时尿钙、尿酸，做代谢评估与个体化预防复发率结石5年复发率约

30%至50%，需长期随访与代谢管理技术进展与展望技术迭代，让取石更彻底负压吸引与一次性软镜引领新趋势05负压吸引联合可弯鞘技术负压吸引联合可弯鞘技术，直击软镜手术清石率与感染控制两大痛点技术原理与应用4项传统痛点即时结石清除率不高，感染相关并发症时有发生技术原理软镜碎石术中应用负压吸引，碎石与吸出同步进行，同时降低肾内压力末端可弯曲鞘被动吸引加主动弯曲，可跟随软镜到达肾脏各盏，对肾上盏、中盏结石效果好典型配置内径

12Fr

一次性导引鞘+7.5Fr

一次性软镜，两者间隔

4.5Fr

空隙效率与价值2项吸引效率对

1mm

左右（小于1.5mm）的碎石吸引效率高临床价值提高即刻清石率与一期手术完成率，吸出脓液脓苔，显著降低术后脓毒血症发生一次性软镜与铥激光应用三大主流革新技术引领术式发展三大主流革新技术引领术式发展：一次性输尿管软镜、光纤铥激光、负压吸引输尿管软镜鞘效率革新3项高功率钬激光100W

钬激光设备使单次碎石时间缩短至

20至40分钟负压吸引协同联合负压吸引系统可实现碎屑同步清除，显著降低石街形成风险光纤复用复用前可剪除头端

7至10cm，金属剪刀与陶瓷剪刀对碎石效率影响的差异无统计学意义成本优化2