局部晚期非小细胞肺癌的多学科管理和可切除性

临床专题汇报局部晚期非小细胞肺癌的多学科管理和可切除性分期定界·多科协作·双轨治疗·边界重塑汇报人肿瘤科日期2026年10月课程导览01分期与可切除性第9版TNM标准与三级判定体系02MDT决策架构团队组成、适用场景与决策流程03可切除路径围术期免疫与靶向辅助治疗04不可切除路径同步放化疗联合免疫巩固05边界重塑免疫新辅助转化与未来方向分期与可切除性精准分期是治疗决策的第一道分水岭第9版TNM分期与三级可切除性判定STAGING&RESECTABILITY01局部晚期肺癌的疾病负担非小细胞肺癌约占所有肺癌的85%，主要包括肺腺癌、肺鳞癌与大细胞癌约30%NSCLC患者初诊时已达III期21%-44%III期患者5年生存率，且高度异质治疗决策最为复杂介于早期与广泛转移之间局部晚期的临床分量约

30%

的NSCLC患者初诊时已达III期III期患者5年生存率仅

21%-44%，且高度异质介于早期与广泛转移之间，治疗决策最为复杂第9版TNM分期核心定义2026年指南全面启用AJCC第9版TNM分期，与国际体系接轨维度核心定义T分期T1≤3cm；T2肿瘤3-5cm或侵犯支气管；T3肿瘤5-7cm或侵犯胸壁；T4肿瘤＞7cm或侵犯纵隔N分期N0无转移；N1同侧肺门；N2同侧纵隔或隆突下；N3对侧纵隔或锁骨上M分期M0无远处转移；M1存在远处转移III期细分——IIIA为T4N0-1或T1-3N2；IIIB/IIIC为T3-T4N3或任何T/N3可切除性三级判定标准可切除I期T1-2aN0II期T1-2N1、T1N2aIIIA期T2-3N2a、部分T1N2b非融合肿大诱导治疗后手术潜在可切除IIIB期T2-3N2b非融合肿大诱导后评估不可切除N2b融合肿大IIIB-C期任意T加N3转根治性放化疗手术耐受性与切除原则术前评估必查心电图与肺功能，评估残肺对化疗放疗的耐受性排除术前6个月内心脑血管事件、心衰、心律失常、肾衰术前评估年龄不是手术禁忌症，高龄患者需谨慎决策。切除原则完全切除基础上尽可能保留肺组织，可行肺叶或袖状切除，尽量避免全肺切除。淋巴结清扫与R分级右侧清扫2R、4R、7、8、9组，左侧清扫4L、5-9组，整块切除R0：切缘阴性加系统性淋巴结清扫R1：镜下切缘阳性R2：大体残留MDT决策架构局部晚期肺癌，从来不是一个人的决策多学科团队组成、适用场景与决策流程MDTDECISIONARCHITECTURE02MDT核心组成与分工局部晚期肺癌病情复杂，单一学科难以制定最优方案协作学科：呼吸科、介入科、营养科、心理科根据个体情况加入胸外科评估可手术性制定微创或开胸方案参与新辅助加手术路径肿瘤内科制定靶向、免疫、化疗方案监测不良反应放疗科负责根治性放疗、姑息性放疗与内科协作放化疗联合方案影像科CT、PET-CT、MRI判读提供TNM分期与疗效监测依据病理科明确病理亚型开展分子靶点与PD-L1检测MDT适用场景与启动时机局部晚期（III期）介于可手术与不可手术之间，是MDT最核心的应用场景核心适用场景局部晚期（III期）：介于可手术与不可手术之间，MDT最核心应用场景影像似早期但病理无法获取，或对结节性质难以判定时多发肺结节、纵隔淋巴结性质难以判定时复杂病例分期或病理不明时时关键启动时机治疗前任何治疗计划启动前必须完成MDT讨论新辅助期间可考虑每

2周期

进行1次MDT制定后续决策术后切缘阳性处理争议时由MDT制定下一步方案复杂病例建议首次MDT介入局部晚期MDT决策流程2026版驱动基因阴性NSCLC多学科诊疗专家共识给出分级推荐评估基础：临床分期基于系统性影像与组织学评估——PET-CT、颅脑磁共振、胸部CT、骨扫描、气管镜、EBUS-TBNA局部晚期NSCLC决策依赖多学科协作（MDT），以分期评估为基础共定诊疗方案MDT决策共识要点I级推荐III期潜在可手术：外科、内科、放疗科、影像科共同制定决策II级推荐II-IIIA期：建议MDT共同制定治疗决策II级推荐新辅助后手术时机判定：由外科、放疗科、内科、影像科共同评估III级推荐新辅助治疗周期数：可考虑每2周期进行1次MDTII级推荐术后切缘阳性处理：由外科、放疗科、内科、介入科、病理科、影像科共同决策可切除路径手术是起点，围术期综合治疗决定长期结局围术期免疫与靶向辅助治疗策略RESECTABLEPATHWAY03围术期综合治疗总览手术是获得根治机会的关键，但术后复发风险仍高新辅助治疗术前阶段术前缩小病灶，提升手术可切除性与病理缓解率。术前降期手术切除核心阶段基于完全切除原则实施肺叶切除与淋巴结清扫。根治性切除辅助治疗术后阶段术后按分子分型与PD-L1状态分层巩固。术后巩固靶向辅助治疗的循证突破驱动基因阳性患者，靶向辅助治疗改写术后生存格局研究人群核心结果ADAURAIB-IIIA期EGFR突变5年OS率

88%vs78%，死亡风险降

51%EVIDENCEII-IIIA期EGFR突变中位DFS47.0vs22.1

个月ALINA早期ALK阳性复发或死亡风险降

76%（HR0.24）奥希替尼辅助治疗

3年

为首选标准时长阿美替尼（EGFR）与恩沙替尼（ALK）为辅助治疗新增选择靶向辅助治疗为驱动基因阳性患者带来循证突破，改写术后生存格局围术期免疫治疗升级驱动基因阴性患者，围术期免疫治疗已升级为I级推荐围术期免疫治疗模式升级：新辅助与辅助双路径驱动治疗格局演进01免疫治疗模式新辅助模式CheckMate816研究：纳武利尤单抗联合化疗新辅助，病理完全缓解率从

2.2%

提升至

24.0%，中位EFS从20.8延长至31.6个月。2026CSCO指南：纳武利尤单抗联合含铂化疗新辅助加辅助治疗上调为

I级推荐。I级推荐02免疫治疗模式辅助模式IMpower010研究：阿替利珠单抗辅助治疗PD-L1≥1%患者，中位DFS从37.3个月延长至

68.5个月。免疫治疗策略呈"夹心式"演进，新辅助加辅助进一步降低复发风险。夹心式演进辅助化疗与术后管理IIB-IIIB期（R0切除）辅助化疗为1类推荐，不依赖生物标志物结果辅助化疗推荐IIB-IIIB期（R0切除）：辅助化疗列为1类推荐，不依赖生物标志物结果若新辅助治疗已含化疗，术后不再给予辅助化疗1类推荐分子检测前移治疗决策前须完成EGFR、ALK与PD-L1检测2026CSCO将KRAS突变及MET扩增检测从II级上调为I级推荐，纳入必检范围I级推荐术后随访重点重点关注局部复发与远处转移迹象定期影像学检查结合肿瘤标志物监测，早期发现并干预复发复发监测不可切除路径同步放化疗之后，免疫巩固改写生存曲线同步放化疗联合免疫巩固的标准模式UNRESECTABLEPATHWAY04同步放化疗标准方案不可切除III期患者，根治性同步放化疗是标准初始治疗放疗剂量60-70Gy，分30-35次完成化疗方案铂类联合依托泊苷或紫杉醇等方案放疗技术调强放疗或质子治疗，减少正常组织损伤精准定位放疗计划结合PET-CT精准定位肿瘤区域临床挑战预期5年生存率仅

13%-36%不可切除III期NSCLC预期5年生存率中位总生存仍较低放化疗后患者存在诸多未满足的治疗需求约

30%

患者无法接受后续巩固治疗因放化疗后病情恶化、残留毒性或体能下降PACIFIC模式确立标准度伐利尤单抗巩固治疗，改写III期不可切除NSCLC治疗格局，随访显示生存获益显著度伐利尤单抗vs安慰剂·疗效终点对比PACIFIC模式同步放化疗后免疫巩固已成为全球标准治疗模式国产免疫巩固新证据中国患者迎来由中国人群III期研究直接支撑的巩固治疗选择两药同步或序贯放化疗后均可用国产免疫巩固01国产免疫巩固贝莫苏拜单抗用于铂类放化疗后未进展的不可切除III期NSCLC单药巩固全球第3款获批该适应症的PD-L1抑制剂R-ALPS研究全程在中国开展，≥3级治疗相关不良事件发生率29.4%，安全性特征与已知特征一致已纳入《不可切除肺癌放疗联合免疫治疗中国专家共识（2026）》02国产免疫巩固舒格利单抗GEMSTONE-301研究支持，同步或序贯放化疗后中位PFS10.51vs6.37个月同步或序贯放化疗后均可用同步或序贯放化疗后均可用边界重塑不可切除，正在成为一个动态概念免疫新辅助转化治疗与未来方向BOUNDARYREDEFINITION05免疫新辅助转化治疗免疫诱导-手术转化策略，正在挑战传统"不可切除"定义3年EFS率50.5%3年OS率68.3%手术转化率25%手术组3年生存率84.9%研研究设计牵头团队吴一龙教授团队联合国内20家中心方案新辅助瑞拉芙α联合或不联合化疗随访中位随访39.4个月，针对初始不可切除III期NSCLC示关键提示提示1该研究为优化III期治疗模式提供重要依据，应重新审视不可切除定义提示2免疫前移至与放化疗同步未显示额外获益，反而引发重叠毒性未来免疫治疗新赛道从单抗到双抗、从化疗到细胞治疗，免疫治疗边界持续拓展双特异性抗体依沃西单抗（PD-1/V