复发转移性结直肠癌的化疗

肿瘤内科·专题汇报复发转移性结直肠癌的化疗与系统治疗分子分型驱动的分层治疗策略日期2026年10月课程导览01治疗格局与分子分型从解剖分期到分子分型的范式转变02一线治疗策略按分子分型制定化疗与靶向方案03后线治疗选择二线至三线的药物接力与循证依据04前沿突破与全程管理免疫治疗突破与不良反应管控分子分型01治疗格局与分子分型精准分层，从分子分型开始从按部位治到按分子分型治全球与中国疾病负担疾病负担中国占比192.6万例全球新发病例90.4万例全球死亡病例56.2万例中国新发病例25.6万例中国死亡病例26.84%中国单独贡献全球新发病例占比从解剖分期到分子分型从按部位治，走向按分子分型治1过去手术为主的传统治疗以手术为主晚期患者依赖化疗整体预后改善有限2转向分子标志物指导的个体化治疗摆脱单纯依赖解剖学分期基于

MMR/MSI状态、RAS/BRAF基因突变等标志物3如今多学科有机整合新时代手术、放疗、靶向、免疫、介入等整合MDT

成为提升生存率和生活质量的关键路径分子分型检测已成标配不先做分子分型，方案可能不对路MMR/MSI错配修复状态，决定能否使用免疫检查点抑制剂RAS（KRAS、NRAS）野生型还是突变型，决定能否使用抗EGFR单抗BRAFV600E有无该突变，直接影响晚期患者一线方案HER2、NTRK、RET、POLE/POLD1对应HER2靶向、NTRK抑制剂等罕见但关键路径DPYD使用氟尿嘧啶、卡培他滨前，建议评估DPYD基因变异，防范严重化疗毒性免疫治疗的两大分层MSI-H/dMMR型约12%-15%占比约

12%-15%免疫治疗敏感性高度敏感免疫微环境高免疫原性、丰富T细胞浸润检测方法免疫组化、PCR及二代测序MSS/pMMR型90%以上占比90%以上免疫治疗敏感性仍处探索阶段检测方法免疫组化、PCR及二代测序所有初诊肠癌患者均应第一时间明确

MMR状态，据此制定个体化治疗策略免疫微环境MSI-H/dMMR高免疫原性MSS/pMMR探索阶段VS治疗策略02一线治疗策略一线抉择，分型定方案不同分子亚型的一线治疗路径化疗方案的核心框架联合化疗是能耐受化疗的转移性结直肠癌患者的一、二线治疗基石FOLFOX奥沙利铂+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙FOLFIRI伊立替康+5-氟尿嘧啶+亚叶酸钙CAPOX/CapeOx卡培他滨+奥沙利铂FOLFOXIRI三药强效奥沙利铂+伊立替康+氟尿嘧啶类三药强效方案适用于体能状态良好、肿瘤负荷大者，常用于

BRAFV600E

突变型MSI-H型一线免疫主场研究终点单免组双免组ORR61%超

70%中位PFS60.8个月未达到中位OS—未达到一线未用过免疫的MSI-H/dMMR患者，免疫治疗为优先选择双免疫纳武利尤单抗+伊匹木单抗单免疫帕博利珠单抗等PD-1单抗优先级双免优先级上升，单免作为替代选项RAS野生型一线抗EGFR策略2026版CSCO指南将抗EGFR单抗按类别推荐，不再死磕具体商品名基因状态与左右半位置，共同决定抗EGFR用药选择左半结肠·RAS/BRAF野生型FOLFOX或FOLFIRI+抗EGFR单抗西妥昔单抗联合化疗，总生存期可延长至

30个月以上右半结肠·体能差·血管生成主导贝伐珠单抗+化疗更常被选BRAF突变一线治疗突破BRAFV600E突变一线联合方案显著延长生存12.8月vs7.1月中位PFS·新组合vs标准治疗30.3月vs15.1月中位OS·新组合vs标准治疗不适合强烈治疗的方案高龄（≥70岁）或体能状态较差者，可减量

20%-25%，或选择卡培他滨单药肾功能不全者需调整卡培他滨剂量适用人群MSS或MSI-L/pMMR、RAS野生且BRAFV600E突变型Ⅰ级推荐恩考芬尼+抗EGFR单抗1Ⅱ级推荐氟尿嘧啶类单药

±

贝伐珠单抗，或减量两药化疗

±

贝伐珠单抗2Ⅲ级推荐曲氟尿苷替匹嘧啶+贝伐珠单抗3后线治疗03后线治疗选择后线接力，延长生存获益二线至三线的药物选择与证据二线治疗的策略转换二线治疗的核心逻辑：根据一线疗效与基因状态灵活换药二线治疗的策略转换要点二线治疗可互换使用FOLFOX或FOLFIRI若一线未使用靶向药物，二线可加入贝伐珠单抗等抗血管生成药物一线接受奥沙利铂治疗者，二线根据分子分型与耐受性调整西妥昔单抗、西妥昔单抗β等药名统一按

抗EGFR单抗

类别推荐治疗过程中每

2-3个月

进行影像学评估三线单药治疗的格局三线单药治疗的主要获益：疾病稳定与生存延长呋喹替尼高选择性抑制

VEGFR1/2/3FRESCO研究中位OS9.3个月不受RAS/BRAF状态限制瑞戈非尼口服多靶点TKICORRECT及CONCUR研究证实总生存获益客观缓解率较低曲氟尿苷替匹嘧啶(TAS-102)RECOURSE研究中位OS7.1个月死亡风险降低

32%三线联合方案的新选择联合方案较单药显著改善生存，已成为三线治疗新标准SUNLIGHT研究：TAS-102+贝伐珠单抗10.8vs7.5个月较单药显著改善mOS5.6vs2.4个月mPFS2026年共识中已成mCRC三线首选标准方案EZFB方案与呋喹替尼联合6.2vs2.1个月EZFB方案（ARC-9研究B队列）PFS19.7vs9.5个月EZFB方案OS6.07个月呋喹替尼联合TAS-102Ⅱ期研究mPFS进行中Ⅲ期TAS-FUR研究KRASG12C后线靶向KRASG12C突变已终结无靶向药可用的历史国际方案：阿达格拉西布+西妥昔单抗约

3%

的转移性结直肠癌携带KRASG12C突变34%KRYSTAL-1研究ORR15.8个月中位OS全球首个针对KRASG12C突变结直肠癌获批的靶向方案国产方案：氟泽雷塞结直肠癌Ⅲ期试验45.8%ORR8.2个月中位PFS17.0个月中位OS既有后线标准治疗：ORR不足

10%，中位OS仅约

6个月前沿突破04前沿突破与全程管理突破困境，全程守护免疫突破与不良反应管控MSS型免疫治疗的突破探索“上述发现拓展了对肠癌免疫排斥型微环境的理解”MSS型结直肠癌免疫治疗仍处探索阶段，多项Ⅲ期研究曾未达预期三药联合方案4项表观遗传药物组蛋白去乙酰化酶抑制剂抗血管生成药物PD-1抗体可改善客观缓解率，Ⅲ期已完成入组机制新知2项adCAF形成癌周脂肪经"脂肪-间质转化"形成adCAF免疫抑制大量分泌CXCL12，削弱免疫细胞向肿瘤内浸润免疫治疗的耐药挑战应对思路：外科减瘤降低肿瘤负荷后，免疫联合治疗可望克服耐药部分dMMR患者对免疫治疗反应不佳，原发耐药仍是重要挑战临床试验中的原发耐药数据KEYNOTE-177·CheckMate8HW29%KEYNOTE-177：帕博利珠单抗一线治疗PD率约16%CheckMate8HW：单免组PD率11%CheckMate8HW：双免组PD率单药即可获益的人群特征4项特征左半原发PD-L1表达≥1%林奇综合征相关RAS/BRAF野生型患者主要化疗药物的不良反应谱奥沙利铂需避免冷刺激，伊立替康腹泻需洛哌丁胺控制；每周期化疗前复查血常规及肝肾功能，中性粒细胞低于

1.5×10⁹/L

时需延迟治疗不同药物不良反应谱各异，需针对性管控全程管理的核心要点分子分型决定起点，全程管理决定