非HDL-C与心血管疾病风险及临床管理专家共识解读

NON-HDL-C&CARDIOVASCULARRISKMANAGEMENT非HDL-C与心血管疾病风险临床管理专家共识解读从LDL-C达标到全面血脂管理——为糖尿病、高甘油三酯血症等高危人群提供个体化ASCVD防控路径风险评估分层达标个体化管理目录CONTENTS01前言：背景与意义LDL-C的局限与ASCVD残余风险02定义与检测方法非HDL-C的概念构成与检测优势03与ASCVD风险的关系独立预测因子与特殊人群证据04指南推荐与目标值国内外指南共识与分层目标值05达标管理策略生活方式、药物选择与综合管理01前言：为什么需要关注非HDL-C？LDL-C的局限性与ASCVD残余风险的临床挑战01前言与背景LDL-C达标后，为什么仍有心血管残余风险？已被证实的结论大量RCT证实降低LDL-C可显著降低ASCVD风险LDL-C已作为首要降脂靶点广泛应用于临床充分降低LDL-C、控血压血糖、改变生活方式是标准方案尚未解决的问题合并其他类型血脂异常者，未来ASCVD风险仍显著升高LDL-C不是致动脉粥样硬化脂蛋白的全部需要重视血脂异常的全面管理以改善心血管结局核心判断：将LDL-C作为ASCVD风险评估的唯一指标和降脂目标存在局限性。非HDL-C涵盖了所有含ApoB的致动脉粥样硬化脂蛋白胆固醇，是更全面的风险评估指标。来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52701前言与背景中国人群血脂异常：非HDL-C升高是常态我国≥18岁人群最常见的血脂异常类型25.8%高甘油三酯血症（TG>1.7mmol/L）20.4%低HDL-C血症非HDL-C平均水平（2018年）≈4.0mmol/L已达到或超过诸多西方国家平均水平；PURE-China研究显示非HDL-C升高是我国心血管疾病第三大可改变危险因素、心肌梗死第二大危险因素。来源：2013-2014年第四次中国慢性病与危险因素监测；NCD-RisC2018；PURE-China研究01前言与背景指南早已推荐，临床为何仍未充分应用？指南层面2016年中国血脂指南即推荐非HDL-C为次要降脂靶点2023年最新指南再次强调其重要地位国外ACC/AHA、ESC指南均一致推荐临床现实医生对非HDL-C的临床意义认知不足患者对该指标缺乏基本了解尚未被充分纳入常规血脂管理流程共识撰写目的：结合国人血脂异常特点、参考国内外最新证据，针对非HDL-C基本概念和临床管理进行科学阐述，形成简明实用的专家共识建议，为LDL-C不高或已达标、合并高甘油三酯血症、糖尿病、代谢综合征等患者指明个体化血脂管理方向。来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702非HDL-C的定义与检测方法它是什么？包含哪些脂蛋白？如何准确检测？02定义与检测什么是非HDL-C？非高密度脂蛋白胆固醇（non-HDL-C）是指血液中除HDL以外其他所有脂蛋白所含胆固醇的总和。这些脂蛋白均为致动脉粥样硬化脂蛋白，可进入血管壁并被巨噬细胞吞噬，最终导致动脉粥样硬化。非HDL-C=总胆固醇−HDL-C非HDL-C涵盖的脂蛋白包括：低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）脂蛋白(a)胆固醇［Lp(a)-C］、中间密度脂蛋白胆固醇（IDL-C）极低密度脂蛋白胆固醇（VLDL-C）、乳糜微粒及其残粒胆固醇来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702定义与检测非HDL-C的脂蛋白构成谱总胆固醇（TC）HDL-C（"好"胆固醇）非HDL-C（"坏"胆固醇总和）包含：LDL-C·Lp(a)-C·IDL-CVLDL-C·乳糜微粒及残粒胆固醇关键要点：上述所有致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中均含有1个ApoB分子，因此非HDL-C水平与ApoB颗粒数高度相关。相较于仅反映LDL颗粒的LDL-C，非HDL-C能更全面地评估血液中致动脉粥样硬化脂蛋白及其携带胆固醇的总负荷。来源：基于共识图1改编·中华心血管病杂志202602定义与检测LDL-C：致动脉粥样硬化的"主力军"70-75%LDL占致动脉粥样硬化颗粒比例LDL由血液中IDL转化而来，IDL由VLDL转化而来LDL颗粒中胆固醇约占50%，又称"富含胆固醇脂蛋白"LDL-C水平升高与ASCVD具有明确因果关系一般情况下LDL-C降低与LDL颗粒浓度减少一致特殊情况：在糖尿病、高甘油三酯血症时，LDL-C与LDL颗粒数可能不一致，需结合ApoB进一步评估来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702定义与检测富含甘油三酯脂蛋白残粒：被忽略的危险因素富含甘油三酯脂蛋白（乳糜微粒+VLDL）经一系列脂质交换与水解后，转变为残粒脂蛋白，其所含胆固醇即残粒胆固醇。致病机制残粒及小VLDL可进入动脉内膜被巨噬细胞吞噬转化为泡沫细胞降TG产生的游离脂肪酸加剧血管炎症临床意义残粒胆固醇临床无法常规检测用非HDL-C间接反映其水平LDL-C达标但非HDL-C未达标=残粒升高临床提示：当甘油三酯升高、患者LDL-C已达标而非HDL-C未达标时，意味着富含甘油三酯脂蛋白及其残粒胆固醇水平升高，需要进一步管理以降低心血管残余风险。来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702定义与检测脂蛋白(a)：独立的强致病因子Lp(a)由LDL样颗粒与Apo(a)以二硫键共价结合而成，由肝脏独立合成，不能由其他脂蛋白转化而来。结构特点胆固醇占比30%-45%氧化磷脂载量高Apo(a)基因多态性决定个体差异大致病机制类似LDL的胆固醇致病作用促炎症反应Apo(a)与纤溶酶原同源，促血栓形成参与瓣膜与血管钙化临床定位从生物学角度看可能比LDL致AS更强其胆固醇计入非HDL-C来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702定义与检测ApoB：致动脉粥样硬化颗粒数的"计数器"每一个含ApoB的致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中都含有1个ApoB分子。因此，ApoB浓度直接等于血液中致动脉粥样硬化脂蛋白的总颗粒数。非HDL-CvsApoB非HDL-C反映致AS脂蛋白携带的胆固醇总量ApoB直接反映致AS脂蛋白颗粒数量两者高度相关，但在特殊人群中可能不一致需结合ApoB评估的人群糖尿病患者高甘油三酯血症代谢综合征、肥胖极低LDL-C水平的高风险人群来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702定义与检测非HDL-C如何检测？一个简单公式非HDL-C=总胆固醇−HDL-C总胆固醇采用酶法测定，结果稳定可靠HDL-C采用化学沉淀法测定，重复性好准确度不受高甘油三酯和低LDL-C影响无需空腹即可检测不增加额外费用——从常规血脂谱计算即可血脂检测：HDL-C、总胆固醇、LDL-C来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702定义与检测非HDL-C检测的独特临床优势胆固醇检测样本高甘油三酯人群中预测更准与直接测定或计算LDL-C相比，在甘油三酯水平升高的个体中，非HDL-C预测ASCVD风险的准确度更高。非空腹即可检测可通过非空腹血脂检测获得并用于风险评估，大大提高了临床便利性。特殊人群适用尤其适用于儿童、老年人、妊娠女性、糖尿病患者，以及胸痛急诊等需要快速评估的临床场景。来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52702定义与检测专家共识建议（一）共识1非HDL-C涵盖了所有含ApoB的致动脉粥样硬化脂蛋白颗粒中的胆固醇，通过公式"非HDL-C=总胆固醇−HDL-C"计算获得，其检测结果可靠，无需空腹检测且不增加额外费用。尤其是在糖尿病、高甘油三酯血症等特殊人群中，非HDL-C可反映富含甘油三酯脂蛋白及其残粒胆固醇相关的心血管残余风险。来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-527·专家共识103非HDL-C与ASCVD风险的关系为什么非HDL-C比LDL-C更能预测心血管风险？03与ASCVD风险的关系非HDL-C：独立且更强的ASCVD预测因子HR1.54非HDL-C与冠心病风险关联度（EPIC-Norfolk研究，n=21448）HR1.22LDL-C与冠心病风险关联度同研究对照+84%LDL-C<2.6时，非HDL-C>3.37者冠心病风险仍显著增加其他重要证据成年早期（18-30岁）非HDL-C预测40岁后ASCVD事件：HR4.6vsLDL-CHR4.0（平均随访19.2年）冰岛基因组学研究（n=119146）：非HDL-C遗传风险评分与冠脉疾病相关性最强，甚至强于LDL-C（P<0.001）来源：EPIC-Norfolk研究；英国生物样本库；冰岛全基因组关联研究03与ASCVD风险的关系特殊人群：非HDL-C的预测价值更突出糖尿病人群糖尿病血脂紊乱特点：TG升高、HDL-C降低、小而密LDL增多但LDL-C升高不明显StrongHeart研究：非HDL-C是糖尿病患者新发冠心病最可靠预测因子高甘油三酯人群富含TG脂蛋白残粒的致AS能力约为LDL颗粒的4倍非HDL-C对高TG人群的ASCVD风险预测具有额外价值冠状动脉与心脏解剖结构来源：StrongHeart研究；MEGA研究；英国生物样本库GWAS分析03与ASCVD风险的关系LDL-C达标≠风险消失：残余风险仍需关注+32%LDL-C已达标患者中，非HDL-C未达标者MACE风险增加荟萃分析（8项他汀RCT,n=38153）：非HDL-C预测MACE能力强于LDL-C（HR1.16vs1.13,P=0.002）英国生物样本库（68649例他汀治疗者）：基于LDL-C的模型加入非HDL-C可改善预测；反之则不能哥本哈根普通人群研究（13015例，随访8年）：LDL-C低时非HDL-C仍与残余风险相关；非HDL-C低时LDL-C不再增加风险核心结论：非HDL-C是LDL-C达标之后的重要残余风险指标。在接受他汀治疗的患者中，仅关注LDL-C达标是不够的——非HDL-C是否达标同样重要，甚至在预测残余心血管风险方面更胜一筹。来源：他汀RCT荟萃分析；UKBiobank；CopenhagenGeneralPopulationStudy03与ASCVD风险的关系中国人群证据：非HDL-C升高同样重要47.6%他汀治疗后中国人群伴高TG和/或低HDL-C比例74.2%ASCVD二级预防人群中该比例更高HR2.14调整混杂后非HDL-C与CVD发病的亚分布风险比DYSIS-China研究：他汀治疗后仍有近半数患者合并高甘油三酯和/或低HDL-C，与非HDL-C升高高度相关PURE-China研究：非HDL-C升高是我国心血管疾病第三大可改变危险因素、心肌梗死第二大危险因素非HDL-C>4.0mmol/L较≤3.2mmol/L者ASCVD风险显著升高20%-27%来源：DYSIS-China研究；PURE-China研究；NCD-RisC201803与ASCVD风险的关系专家共识建议（二）共识2非HDL-C是ASCVD风险的独立预测因子。对于糖尿病、高甘油三酯血症、基线LDL-C不高、他汀治疗后人群，非HDL-C对ASCVD风险的预测能力优于LDL-C。我国人群非HDL-C平均水平较高，非HDL-C水平升高与ASCVD风险独立相关。来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-527·专家共识204指南推荐与目标值国内外指南如何推荐？非HDL-C的目标值是多少？04指南推荐与目标值欧美指南：非HDL-C地位持续提升ACC/AHA（美国）2019一级预防指南：汇集队列方程采用TC和HDL-C（间接体现非HDL-C）；非HDL-C4.9-5.6mmol/L列为风险增强因素。ESC（欧洲心脏病学会）2019血脂指南：明确推荐非HDL-C用于风险评估，尤其TG升高、糖尿病、肥胖或极低LDL-C人群2021预防指南：非HDL-C与ASCVD关联度至少等同于LDL-C；SCORE2模型以非HDL-C取代TC2025血脂指南：采用SCORE2/SCORE2-OP预测一级预防人群10年ASCVD风险临床血脂管理实践来源：2019ACC/AHA一级预防指南；2019/2021/2025ESC血脂指南04指南推荐与目标值中国指南：非HDL-C用于风险评估的界值2020年中国心血管病一级预防指南、2023年中国血脂管理指南均一致推荐非HDL-C用于ASCVD风险评估：≥5.2mmol/L作为心血管危险因素，用于55岁以下、10年ASCVD风险中危人群的余生风险评估。≥4.9mmol/L作为风险增强因素，用于10年ASCVD风险再评估，辅助决策是否启动他汀治疗。临床意义：当LDL-C处于"灰区"难以决定是否启动药物治疗时，非HDL-C水平可以帮助我们做决策——如果非HDL-C≥4.9mmol/L，即使LDL-C不算特别高，也应该更积极地考虑他汀治疗。来源：2020中国心血管病一级预防指南；2023中国血脂管理指南04指南推荐与目标值专家共识建议（三）共识3推荐非HDL-C用于ASCVD风险评估，尤其是对于甘油三酯升高、糖尿病、肥胖或极低LDL-C水平的人群。我国非HDL-C用于ASCVD风险评估的界值为≥4.9mmol/L来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-527·专家共识304指南推荐与目标值非HDL-C目标值：在LDL-C基础上加0.8mmol/L2023中国血脂管理指南推荐：LDL-C为首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。非HDL-C目标值=LDL-C目标值+0.8mmol/L风险分层低危中高危极高危LDL-C目标值<3.4mmol/L<2.6mmol/L<1.8mmol/L非HDL-C目标值<4.2mmol/L<3.4mmol/L<2.6mmol/L超高危LDL-C<1.4mmol/L|非HDL-C<2.2mmol/L来源：2023中国血脂管理指南；糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）04指南推荐与目标值专家共识建议（四）共识4推荐非HDL-C为糖尿病、代谢综合征、高甘油三酯血症、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点。分层达标目标值与2023中国血脂管理指南一致：非HDL-C目标值=相应的LDL-C目标值+0.8mmol/L·低危：<4.2mmol/L·中高危：<3.4mmol/L·极高危：<2.6mmol/L·超高危：<2.2mmol/L来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-527·专家共识405非HDL-C达标管理策略如何通过生活方式和药物治疗实现非HDL-C达标？05达标管理策略非HDL-C达标管理：两步走策略第一步首要策略：以他汀为基础的降LDL-C方案，使LDL-C达标。这是降脂治疗的基石。→第二步次要策略：LDL-C达标后非HDL-C仍不达标，且TG≥1.7mmol/L时，启动降TG治疗。消除残粒带来的残余风险。注意事项：本共识不讨论降低Lp(a)和升高HDL-C的特定手段各类血脂成分高度异质且动态转化，需结合非HDL-C或ApoB综合评估最佳策略是将LDL-C、非HDL-C和ApoB组合管理，而非相互竞争来源：中华心血管病杂志2026;54(05):518-52705达标管理策略基础治疗：优化生活方式干预生活方式是降脂治疗的基石饮食调节和运动疗法受国内外指南一致重视限制饮食热量可改善糖尿病患者非HDL-C等血脂指标限制热量、增加运动或二者结合，均可显著降低肥胖患者TC、LDL-C和非HDL-C糖尿病患者LDL-C达标后若非HDL-C仍不达标且TG升高，应进一步强化饮食调节、运动疗法、减重规律运动+科学饮食=健康基石来源：糖尿病患者血脂管理中国专家共识（2024版）；荟萃分析05达标管理策略降低非HDL-C的主力：他汀类药物他汀类药物是降脂治疗的基石作用机制与疗效抑制HMG-CoA还原酶，减少胆固醇合成，上调肝细胞LDL受体显著降低TC和LDL-C，同时降TG、升HDL-C，综合降低非HDL-C中高强度他汀可降低非HDL-C2mmol/L以上（42项RCT荟萃分析，n=20193）他汀不耐受者可换用血脂康、脂必泰、贝派地酸等来源：他汀类药物对糖尿病及心血管高危人群非HDL-C疗效的系统性综述与网状荟萃分析05达标管理策略联合用药：胆固醇吸收抑制剂与PCSK9抑制剂胆固醇吸收抑制剂代表药物：依折麦布、海博麦布机制：抑制小肠对膳食和胆汁胆固醇的吸收联合他汀：LDL-C进一步降低18%-20%联合他汀：非HDL-C降低超过50%已有阿托伐他汀/瑞舒伐他汀固定复方制剂PCSK9抑制剂代表药物：阿利西尤单抗、依洛尤单抗、英克司兰机制：抑制LDL受体降解，促进LDL清除FOURIER研究：依洛尤单抗48周非HDL-C降低52%同时降TG16.2%、降Lp(a)26.9%、升HDL-C8.4%国产托莱西单抗、瑞卡西单抗已获批上市来源：FOURIER研究；急性冠脉综合征胆固醇吸收抑制剂研究05达标管理策略降TG药物：贝特类与ω-3脂肪酸贝特类药物代表：非诺贝特、苯扎贝特机制：激活PPARα，显著降TG、升HDL-CFIELD研究：非诺贝特降低非HDL-C0.8mmol/LACCORDLipid研究：降低非HDL-C0.9mmol/L注意：与他汀联用增加肌病风险，需谨慎ω-3脂肪酸代表：二十碳五烯酸（EPA）、DHA机制：抑制VLDL合成与分泌，降低TGREDUCE-IT研究：高纯度IPE显著降TG并减少心血管事件降低非HDL-C约0.2-0.3mmol/L适用于高TG血症的辅助治疗来源：FIELD研究；ACCORDLipid研究；REDUCE-IT研究05达标管理策略各类药物降低非HDL-C疗效对比药物类别非HDL-C降幅主要作用靶点关键证据中高强度他汀约2.0mmol/LLDL-C为主42项RCT荟萃分析他汀+依折麦布>2.5mmol/LLDL-C+胆固醇吸收IMPROVE-IT等PCSK9抑制剂约2.5-3.0mmol/LLDL-C+Lp(a)FOURIER研究非诺贝特约0.8-0.9mmol/LTG为主FIELD/