2026年乡镇卫生院医保基金专项检查整改落实报告

2026年乡镇卫生院医保基金专项检查整改落实报告一、检查情况与整改总体结论医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，乡镇卫生院作为农村居民就医的第一道防线，其基金使用规范性直接关系到基层群众的基本医疗保障权益。本次专项检查暴露出的问题表明，部分卫生院在内部管理、诊疗行为、费用控制等方面仍存在明显短板，必须从制度层面和操作层面同时发力，确保整改落到实处、见到实效。1.1检查范围与组织方式检查时间：2026年3月10日至4月15日，共37天。检查范围：覆盖全县16个乡镇卫生院（含3家中心卫生院），延伸检查辖区41个村卫生室。组织方式：由县医疗保障局牵头，抽调县医保中心业务骨干6人、县卫生健康局医政管理人员2人、第三方医疗专家4人、会计师事务所2人，组成3个联合检查组，采取“四不两直”方式（不发通知、不打招呼、不听汇报、不用陪同接待，直奔基层、直插现场）开展实地检查。检查方法：数据筛查与现场核查相结合。通过医保智能审核系统筛查疑点数据2163条，调阅住院病历874份、门诊处方13260张，现场走访在院患者326人次，约谈医护人员118人次，函询相关医药供应商6家。1.2检查发现的基本面判断从总体情况看，16家卫生院医保基金使用基本合规率为78.1%（13家合规率高于75%，3家低于60%），发现疑似违规问题线索187条，经核实确认违规问题143条，涉及违规金额预估约64.8万元（最终以核查认定金额为准）。问题主要集中在重复收费、超范围用药、住院指征把握不严、诊疗记录不规范四个方面，其中涉及住院环节的问题数量占比46.2%，涉及金额占比61.5%，是本次整改的重中之重。1.3整改总体结论截至2026年6月30日，143条确认违规问题已完成整改139条（97.2%），追回违规使用基金57.3万元，剩余4条涉及跨机构协作和历史遗留事项，已明确责任人和完成时限，正在推进中。16家卫生院全部完成院内基金使用管理制度修订，建立问题台账和整改销号机制。经过整改后复核，13家单位验收通过，3家单位基本通过（仍需在2026年9月30日前完成部分薄弱环节补强）。二、检查发现的主要问题分类分类清晰是精准整改的前提。按问题性质和风险程度，本次检查发现的问题划为违规使用类、管理缺陷类、操作失误类三个类别，其中违规使用类是整改核心，管理缺陷类是制度根源，操作失误类是培训重点。2.1违规使用类问题（严重，直接涉及基金安全）此类问题共确认57条，涉及金额预估约39.2万元，是基金损失的主要来源。问题一：分解住院、挂床住院。检查通过比对住院登记、护理记录、医嘱执行单和床位使用情况，确认6家卫生院存在将一次住院过程拆分为两次以上住院的情形，涉及11例（其中3例为同一患者一个月内连续住院3次），造成医保基金多支付起付线补偿和重复检查费用，涉及预估金额3.6万元。另有4家卫生院存在“挂床住院”现象（患者白天在院治疗、晚上回家，但床位仍计住院），涉及17例。例如：某中心卫生院内科2026年2月收治患者张某某（化名），住院期间连续7天无夜间在院记录，但床位费、护理费按24小时计收。问题二：超医保目录限制条件用药。确认19家次（指16家卫生院中有19个科室单元）存在超出药品说明书及医保限定支付范围用药情形。典型表现：将仅限二线用药的品种作为一线用药开具；对无明确细菌感染指征的患者使用限制级抗菌药物。例如：某卫生院对急性上呼吸道感染（病毒感染可能性大）患者常规开具第三代头孢菌素，且病程记录中无细菌感染证据描述。涉事药品涉及国谈药品、集采品种、常规目录品种共23个品规，涉及预估金额14.7万元。问题三：重复收费、自立项目收费。确认12家卫生院存在收费项目与诊疗操作不吻合的情形，共43项次。典型表现：常规静脉输液同时收取“静脉输液”和“静脉注射”两项费用（实际为同一操作）；一次性使用输液器在“卫生材料费”中重复计费；部分卫生院自立“健康档案管理费”“随访服务费”等非医保目录项目并纳入医保结算，涉及预估金额11.3万元。问题四：违反价格政策调整收费标准。确认7家卫生院存在超出《XX省医疗服务价格手册（2024年版）》标准收费的情形，如“血常规（全血细胞计数）”按规定收费标准为15元/次，某卫生院实际按25元/次收取并纳入医保结算，涉及预估金额9.6万元。2.2管理缺陷类问题（中度，易诱发违规行为）此类问题共确认62条，虽不直接导致基金损失，但为违规行为的发生提供了土壤。问题一：诊疗记录与费用清单不一致。14家卫生院存在护理记录、医嘱执行单、费用清单三者之间信息不吻合问题，共涉及186个病例。典型表现：医嘱已开具并计费，但护理记录无执行痕迹；费用清单中的检查项目在病历中无对应医嘱。此类问题直接导致费用审核困难，是分解住院、重复收费等违规行为的主要掩盖手段。问题二：院内医保管理制度不健全。检查发现，16家卫生院中仅有4家建立了完整的院内医保基金使用内部管理制度；仅有2家配备专职医保管理人员（其余均为兼职）；9家卫生院未将医保政策培训纳入年度培训计划，医护人员对医保目录限定支付条件、支付标准等核心政策知晓率偏低（现场摸底测试平均正确率仅为63.7%）。问题三：进销存管理不规范。6家卫生院药品耗材“进销存”台账记录不完整，抽查的84个药品品种中，有23个品种账面库存与实际库存不符，差异率超过5%（个别品种差异率达32%）；4家卫生院未按月进行药品耗材盘点，或盘点记录无复核人签字。2.3操作失误类问题（轻度，通过培训即可纠正）此类问题共确认24条，主要表现为医护人员对医保结算政策理解偏差或信息系统操作不当。•5家卫生院对“床位费纳入医保支付的日数上限”理解有误，导致超天数纳入医保结算（涉及12人次）。•7家卫生院在转诊患者费用结算时，未正确操作“异地就医直接结算”模块，造成参保人待遇计算错误情形。•4家卫生院的收费员在录入项目编码时因操作不熟练，将甲类项目录入为乙类项目，导致自付比例计算错误。三、整改组织与责任体系3.1整改领导小组及职责分工成立“医保基金专项检查整改工作领导小组”，由县卫生健康局局长任组长，县医疗保障局分管副局长任副组长，成员包括县卫生健康局医政科科长、基层卫生科科长，县医疗保障局基金监管科科长，16家卫生院院长。领导小组下设整改督导办公室（设在县卫生健康局医政科），负责整改工作的日常统筹、进度跟踪、材料汇总和验收组织。责任矩阵如下：责任主体职责范围完成时限县卫生健康局统筹整改进度、约谈卫生院负责人、组织验收2026年4月-9月县医疗保障局违规费用核减与追回、政策指导、智能审核规则优化2026年4月-8月各卫生院院长本单位整改第一责任人，组织制定整改方案、落实整改措施2026年4月-6月卫生院医保办（医保负责人）具体负责问题台账管理、整改材料收集、院内培训组织2026年4月-6月卫生院临床科室主任本科室诊疗行为规范整改，对违规医嘱负直接管理责任2026年4月-7月3.2整改工作推进机制周调度制度：整改督导办公室每周五下午召开整改工作视频调度会，各卫生院汇报本周整改进度、存在困难及需要协调的事项。会议纪要于会后24小时内下发。问题台账销号制度：每一条确认问题均须填写《医保基金专项检查问题整改销号单》（见附件一），载明问题描述、核实情况、整改措施、整改责任人、整改完成时间、佐证材料清单，经卫生院院长签字后报整改督导办公室复核销号。未经销号的问题不得关闭。约谈提醒制度：连续两周整改进度滞后（完成率低于计划的70%）的卫生院，由县卫生健康局分管副局长约谈该院院长；累计三周滞后的，由局长约谈并进行系统内通报。3.3违规资金追回与责任处理资金追回路径：对经核实的违规使用基金，按以下程序追回：1.县医保中心依据检查认定结果，出具《违规费用追回通知单》，明确追回金额和缴回时限（15个工作日内）。2.卫生院在规定时限内将违规金额缴入县医保基金财政专户，并将缴款凭证报县医保中心备案。3.涉及已由患者自付的违规费用，由卫生院在30日内退还患者或通过医保结算系统冲正处理。定点医药机构违规行为的处理：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》（国务院令第735号）、《XX省医疗保障基金监督管理办法》等规定，对违规卫生院分别采取约谈、通报批评、限期整改、暂停拨付违规科室医保费用等措施。截至本报告出具之日，已约谈卫生院院长11人次、通报批评6家、暂停拨付3家卫生院相关科室医保费用1个月（2026年5月）。人员责任追究：对违规行为负有直接责任的医务人员和负有管理责任的科室负责人，依据《事业单位工作人员处分规定》和卫生院内部管理制度，视情节轻重给予以下处理：批评教育并责令书面检查（涉及18人）、扣发绩效（涉及11人）、暂停处方权1-3个月（涉及7人）、报请县卫生健康局给予行政警告处分（涉及2人）。对主动说明情况、及时退回违规费用的人员，从轻或免予处分。四、分类整改措施与落实情况4.1针对“分解住院、挂床住院”的整改制度层面：县医疗保障局基金监管科联合县卫生健康局医政科，制定《乡镇卫生院住院管理规范（试行）》，2026年5月15日印发实施。该规范明确以下核心规则：•同一患者因同一疾病在15日内再次办理住院的，须经卫生院医保办审核并在病历中记录理由；确需再次住院的，应在首次出院记录中载明出院时病情和再次入院指征。•明确住院患者“在院”判定标准：每日24小时内在院时间不少于8小时（以床旁交接班记录、护理记录、治疗执行单交叉印证）；低于上述标准的，床位费、护理费、诊查费按门诊标准结算。•建立住院患者夜间在院情况抽查机制，由卫生院值班护士每日21:00记录在院患者情况，医保办每周抽查一次（抽查比例不低于住院人次的10%）。操作层面：全县16家卫生院统一启用住院患者“在院状态每日确认单”（见附件二），由责任护士每日上午、下午、晚间三个时段签名确认，归入病历存档。落实情况：截至2026年6月30日，全县乡镇卫生院住院患者15日内再入院率从检查时的7.8%下降至2.1%；夜间在院记录覆盖率从51.4%提升至100%。效果评价：分解住院和挂床住院问题已得到有效遏制，整改复查中未再发现同类问题。4.2针对“超医保目录限制条件用药”的整改培训先行：2026年5月6日至5月20日，分4批对16家卫生院全部临床医师（共214人）进行医保药品目录政策专题培训，每批培训时长8学时。培训内容包括：•医保药品目录中限制支付条件的分类及判定标准（限二线用药、限适应症、限儿童、限生育等11类）；•抗菌药物临床应用分级管理的医保衔接规则；•国谈药品、集采药品的支付政策；•典型案例解析（重点讲解本次检查发现的具体违规情形及正确处理方式）。培训结束后统一闭卷考试，考试成绩80分及以上为合格。首考合格率为76.2%（163/214人），不合格人员于5月27日参加补考，补考合格率100%。技术管控：部署县医保智能审核系统新规则：在HIS系统医嘱开具界面嵌入医保目录限制条件提示，当医师开具药品不符合医保支付限定时，系统弹出警告并需填写理由后方可保存。对于无理由超限定开具的处方，医保结算时自动拒付。落实情况：•16家卫生院全部完成HIS系统药品医保限制条件标识维护（覆盖率100%）。•2026年6月门诊处方超限定支付用药占比从检查时的5.8%下降至0.7%。•县医保中心对6月1日-6月30日的处方进行全量筛查，系统拦截疑似超限定处方26张（5月份同期为183张），拦截后医师均修改医嘱或补充适应症依据。效果评价：超限定用药问题发生率下降88%，且拦截的26张处方均发生在系统上线初期（6月第一周），后续三周连续为零。长效机制说明：系统拦截不能替代医师专业判断，对确因病情需要超限定使用的药品，按规定执行备案审批程序（填写《超医保限定支付范围用药备案表》，由科室主任和医保办双签确认）。4.3针对“重复收费、自立项目收费”的整改价格与收费专项核查：2026年5月10日至5月25日，各卫生院对照《XX省医疗服务价格手册（2024年版）》，对本单位全部医疗服务项目收费代码、名称、标准进行拉网式核查。共核查收费项目286项，发现错误维护项目11项（如收费名称与实际操作项目不符、项目编码对应错误），已全部更正。收费行为规范细则：县医疗保障局印发《乡镇卫生院医疗服务收费行为负面清单（2026年版）》（见附件三），明确60项禁止行为，包括：•严禁将同一诊疗操作拆分为多个收费项目分别计费；•严禁对未执行的诊疗项目计费；•严禁将低值耗材单独计费（已包含在项目价格内的不得重复收取）；•严禁自立项目或变相设置“套餐费”“建档费”“信息费”等；•严禁超指导价上浮收费。价格公示：各卫生院须在门诊大厅、住院部走道显著位置设置医疗服务价格公示栏，公示内容包括项目名称、计价单位、收费标准、医保属性（甲类/乙类/自费），并公布县医保局价格监督电话。2026年5月底已全部完成安装。落实情况：•违规多收费用已全部退回：向患者退费21笔（共1.2万元）、医保基金冲正32.4万元（含自立的健康档案管理费、随访服务费等，涉事卫生院的违规项目全部停止执行）。•12家涉及重复收费、自立收费项目的卫生院全部完成HIS系统收费项目字典的清理修正，失效项目已停用，无法再录入医保结算。效果评价：6月份全县乡镇卫生院医保结算数据中，未再出现自立收费项目编码和重复计费情形。价格监测机制：县医保中心每月对卫生院收费数据与医疗服务项目编码库进行自动比对，发现编码异常自动预警并推送卫生院限时说明，逾期未说明的暂停相关项目医保结算。4.4针对“违反价格政策调整收费标准”的整改违规收费差额清退：7家存在超标准收费的卫生院，已完成全部差额费用清退——退还患者现金部分2.4万元，冲减医保基金7.2万元。县医保中心逐笔核对了清退凭证，确认清退金额与违规金额一致。收费价格专项培训：2026年6月2日，县医保局组织全县乡镇卫生院收费员、医保办人员共58人进行医疗服务价格政策培训，重点解读《XX省医疗服务价格手册（2024年版）》中与基层医疗机构密切相关的187项常用项目的计价规则、除外内容和说明。价格督查常态机制：县医保局成立价格督查小组，每季度对乡镇卫生院开展一次收费价格巡查（覆盖全部16家卫生院，每家抽查门诊处方不少于200张、住院病历不少于30份），重点核对实际收费与手册标准的一致性。落实情况：7家卫生院的超标准收费项目全部完成收费参数修正，经HIS系统后台测试确认，按修正后参数结算的金额与价格手册标准一致。4.5针对“诊疗记录与费用清单不一致”的整改病历书写规范专项行动：2026年5月8日至6月8日，开展为期一个月的病历质量提升行动。•各卫生院组织全体医师再次学习《病历书写基本规范》（国卫医发〔2010〕11号）和《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发〔2017〕8号），重点强化医嘱、护理记录、费用清单三方信息一致性的要求。•建立“病历三日归档前审核”制度：患者出院后3日内，由科室质控医师（各科室指定1名）对病历完整性、医嘱与费用一致性进行审核签字；审核中发现不一致的，立即退回整改，未完成审核的病历不予归档。•县卫生健康局医政科每月抽查归档病历（每家卫生院不少于15份），抽查重点为：医嘱开具时间与实际执行时间是否吻合、收费项目是否有医嘱依据、护理记录与医嘱执行单是否一致。电子病历系统功能升级：县卫生健康局协调HIS系统承建商，于2026年5月底完成电子病历系统功能升级。升级后：•费用清单中的每一个收费项目必须关联对应的医嘱记录方可保存；•医嘱执行时间自动带出，不可手工修改；•系统自动比对医嘱与收费项目是否匹配，不一致时提示操作人员核实。落实情况：•2026年5月-6月的出院病历中，医嘱-护理记录-费用清单三方一致率由检查时的71.2%提升至95.4%。•6月病历抽查中未发现“无医嘱收费”或“有医嘱未收费”情形。4.6针对“院内医保管理制度不健全”的整改制度建设：2026年5月底前，16家卫生院全部完成院内医保管理制度修订，统一制度框架包括：1.医保基金使用内部管理领导小组及职责；2.医保费用结算审核流程（含事前、事中、事后审核环节）；3.医保政策学习培训制度（每季度不少于1次全员培训，新入职人员岗前培训必须包含医保政策模块）；4.处方点评与病历抽查制度（每月点评门诊处方不少于50张，抽查住院病历不少于10份，重点点评医保限定支付药品使用合理性）；5.药品耗材进销存管理制度；6.违规行为内部责任追究办法。人员配置：16家卫生院全部配备医保管理专（兼）职人员——其中4家配备专职人员（中心卫生院），12家明确由业务副院长兼任医保负责人，并指定1名工作人员具体经办。所有经办人员均已完成县医保局组织的业务培训并考核合格。落实情况：各卫生院医保管理制度的执行情况纳入2026年第二季度绩效考核，县卫生健康局和县医保局于6月下旬对执行情况进行了抽查，制度执行到位率86.7%（主要不足集中在处方点评的及时性上，已要求限期整改）。4.7针对“进销存管理不规范”的整改全面盘点：2026年4月20日至4月30日，16家卫生院完成药品、耗材全面盘点。盘点的具体结果：6家存在账实不符的卫生院中，23个品种完成账面调整，差异原因全部查清（11个为未及时办理入库手续、7个为报损未及时处理、5个为录入错误），已分别完成补录、报损审批和更正。制度落实：执行药品耗材“每月一盘点、季度一审计”制度：•各卫生院药房负责人每月最后一个工作日组织月度盘点，盘点表经药剂科负责人和分管副院长双签字后归档；•每季度由卫生院医保办联合财务人员开展一次抽查审计（抽查品种不少于总数的20%），重点核查高值药品、易丢失耗材；•盘点差异率超过1%或单品种差异金额超过500元的，须在3日内查明原因并书面报告院长。信息系统支撑：完成药品耗材出入库管理系统与医保结算系统的数据对接，药品入库信息与医保支付信息自动比对，杜绝“无入库即结算”情形。2026年6月起，新发生药品结算必须对应已入库批次方可医保支付。落实情况：6月底抽检验证，16家卫生院药品账实相符率全部达到98%以上，其中11家达到100%。4.8针对“操作失误类问题”的整改操作手册与培训：县医保局编制《乡镇卫生院医保结算操作手册（2026年版）》（见附件六），涵盖门诊结算、住院结算、转诊转院、异地就医、目录匹配、冲正退费等28个标准操作流程。2026年5月底前发放至各卫生院收费窗口、医保办，并完成全部相关岗位人员（共76人）的培训考核，考核合格率100%。系统校验规则：优化医保结算系统逻辑校验——对住院天数超限、项目目录属性匹配异常、转诊备案信息缺失等情形，系统自动拦截并提示具体错误原因，操作人员无法强行提交。双人复核：收费窗口每日结账时，由医保办人员对当日医保结算清单进行复核（复核内容包括结算人数、金额、项目类别构成），复核无异议后签字确认。发现异常结算的，当日处理完毕并记录。落实情况：2026年6月医保结算差错率下降至0.2%（6月共结算医保费用16528笔，差错33笔，均为录入错误且在当日复核中发现并改正）。五、长效机制建设问题整改的成效能否持续，取决于制度机制的刚性约束力。长效机制的每一个环节都必须有明确的责任主体、操作流程和考核办法，确保从“运动式整改”转向“常态化治理”。5.1智能监控与数据稽核机制智能审核规则更新：县医保中心每月对智能审核规则进行一次更新评估，根据国家和省医保局最新政策、飞检发现的新问题类型、本地历史违规数据特征，动态调整审核规则库。2026年6月底规则库已从年初的86条扩充至124条，新增规则重点覆盖：•分解住院识别规则（同人同病15日内再入院自动预警）；•挂床住院识别规则（住院期间每日在院时长不足预警）；•超限定用药识别规则（诊断与用药逻辑匹配校验）；•项目内涵拆分识别规则（高频组合收费模式筛查）；•收费价格异常波动监控规则（单项目费用环比增长超30%预警）。月度数据核查：县医保中心每月10日前完成上月全县乡镇卫生院医保结算数据的系统筛查，生成《基金监管月度分析报告》。报告内容包括：重点监控指标变化趋势、疑点数据明细、需卫生院说明的问题清单。各卫生院须在收到报告后5个工作日内对涉及本院的疑点数据进行逐条说明，逾期未说明的视为确认违规。5.2医生“积分制”管理实行医保医师积分管理制度，每人每年初始积分12分：•查实一般违规行为（如重复收费、超限定用药）扣2分；•查实较重违规行为（如挂床住院、分解住院）扣4分；•查实严重违规行为（如虚构医疗服务、伪造医疗文书）扣6分；•一个自然年度内积分扣至6分及以下的，暂停医保处方资格1个月，需参加县医保局组织的专项培训并考核合格后方可恢复；•积分扣至0分的，取消该医师在全县医保定点医疗机构的医保处方资格，由县卫生健康局按相关规定处理。实施时间：自2026年7月1日起试运行，2027年1月1日起正式实施。5.3卫生院信用评价与分级管理建立乡镇卫生院医保基金使用信用评价体系，评价维度包括：评价维度权重评价内容违规发生率30%系统筛查及现场检查发现的违规问题数量、涉及金额占医保费用的比重整改及时性20%疑点数据反馈及时率、问题整改销号按时完成率内部管理25%制度完善性、医保管理人员配置、培训执行情况、进销存账实相符率满意度评价15%参保患者对医保服务的投诉率、满意度调查结果配合度10%对医保部门检查、约谈、数据报送等工作的配合情况信用评价每半年开展一次，评价结果分为A（优秀）、B（良好）、C（一般）、D（较差）四个等级：•A级：减少现场检查频次，医保费用结算优先拨付；•B级：常规管理；•C级：增加检查频次至每年至少2次，约谈主要负责人；•D级：列为重点监管对象，暂停部分医保结算项目，限期整改。首次评价时间：2026年12月（覆盖2026年7月-12月数据）。5.4部门协同与信息共享联席会议制度：建立由县医疗保障局、县卫生健康局、县市场监督管理局、县公安局参加的医保基金监管联席会议制度，每半年召开1次联席会议，通报基金监管情况、会商重大问题、协调跨部门执法。信息共享机制：在依法依规和确保数据安全的前提下，实现以下信息互通：•县医保局与县卫生健康局共享：定点机构考核评价结果、医保违规处理信息、医师医保处方资格暂停/恢复信息；•县医保局与县市场监督管理局共享：药品耗材价格监测信息、配送企业信用信息；•涉嫌欺诈骗保的线索，由县医保局及时移送公安机关。5.5社会监督与举报奖励在全县16家卫生院门诊大厅、住院部、村卫生室公示医保基金监督举报电话（县医保局基金监管科：XXX-XXXXXXXX），同步开通线上举报渠道（县医保局微信公众号“基金监督”专栏）。对举报查实的问题，按照《XX省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》给予举报人资金奖励——查实金额10万元以下的按5%奖励，10万元以上的超出部分按3%奖励，单笔奖励最高不超过10万元。对举报人的个人信息严格保密，严禁任何单位和个人对举报人进行打击报复。六、整改成效评估6.1量化指标对比指标检查时（2026年3月-4月）整改后（2026年6月）变化疑点数据量（月均）583条97条下降83.4%确认违规金额（月均）21.6万元1.8万元下降91.7%病历-医嘱-费用三方一致率71.2%95.4%提升24.2个百分点15日内再入院率7.8%2.1%下降5.7个百分点超限定用药处方占比5.8%0.7%下降5.1个百分点医保结算差错率未建立统计0.2%建立基线并持续监控医护人员医保政策考核合格率63.7%98.1%提升34.4个百分点药品账实相符率95%以下（6家不达标）98%以上（全部达标）16家全部达标6.2整改验收情况2026年6月20日至6月30日，整改督导办公室组织验收组，对16家卫生院进行整改验收。验收方式：听取汇报、查阅台账、抽查病历和处方、现场查看系统运行、随机访谈医护人员。验收结果：•验收通过（13家）：各项整改措施落实到位，问题台账全部销号，未发现新的同类问题。•基本通过（3家）：主要问题已整改到位，但存在以下薄弱环节：卫生院薄弱环节补强要求复验时限A卫生院病历三日归档审核制度执行不严格（抽查10份病历，3份超时归档）加强科室内自查，质控医师每日下班前检查当日归档情况2026年9月30日前B卫生院医保政策培训记录不完整，部分培训无签到表和考核记录补齐培训档案，今后培训须留存完整痕迹资料2026年9月30日前C中心卫生院药品月度盘点未实现全覆盖（6月仅盘点85%品种）严格按月执行全品种盘点2026年9月30日前对以上3家卫生院的补强进度，整改督导办公室每月跟踪一次，9月30日前完成复验。6.3整改前后典型案例对照整改前（检查时发现）：某中心卫生院内科，同一患者彭某某（化名），2026年2月3日至2月8日因“慢性阻塞性肺疾病急性加重”住院，2月9日出院；2月11日再次以相同诊断办理住院至2月16日。两次住院间隔仅2天，住院期间医嘱、检查项目高度重合。经核实，实为一次疾病过程分解为两次住院，造成医保基金多支付起付线费用800元、重复检查费用1560元。整改措施：追回违规费用，对主治医师暂停处方权1个月，扣发绩效，该院建立住院患者再入院审核机制。整改后（2026年6月运行情况）：同一卫生院，HIS系统对15日内再入院自动弹窗预警，医保办审核后才可办理入院。2026年6月1日-30日，该系统共触发预警3次，经审核均为真实病情变化需要再入院（均有病程记录和检查检验结果支撑），审批通过。未再发现人为分解住院情形。七、下一步工作计划7.1尚未完成事项的推进安排事项责任单位完成时限剩余4条问题整改销号（涉及跨机构协作2条、历史遗留2条）相关卫生院、县医保局2026年8月31日前3家“基本通过”卫生院的薄弱环节补强和复验相关卫生院、县卫生健康局2026年9月30日前医保医师积分制管理试运行县医保局、各卫生院2026年7月1日启动卫生院信用评价首轮实施县医保局、县卫生健康局2026年12月底前全县村卫生室医保基金使用专项抽查县医保局2026年10月-11月7.2定期复核与“回头看”2026年第四季度（10月-12月），由县医保局联合县卫生健康局对16家卫生院开展整改“回头看”专项行动，重点核查：•已销号问题是否死灰复燃；•各项长效机制是否实际运行并产生管理效果（而非“制度上墙、执行落空”）；•医保费用结算数据是否存在新的异常趋势。“回头看”结果将作为2026年度卫生院医保信用评价的重要依据。7.3医保基金使用规范化年度目标到2026年12月31日，力争实现以下目标：•全县乡镇卫生院医保基金使用合规率达到92%以上；•智能审核疑点数据月均在50条以下；•医保结算系统拦截错误（事后抽查确认）月均在10笔以下；•100%卫生院通过年度医保信用评价C级以上（其中A级不少于4家）。附件附件一：医保基金专项检查问题整改销号单（样表）项目内容问题编号卫生院名称问题类别□违规使用类□管理缺陷类□操作失误类问题描述核实情况涉及金额元整改措施（须具体说明“做了什么、怎么做、产出什么”）整改责任人整改完成时间佐证材料清单卫生院院长签字督导办公室复核意见□同意销号□不同意销号