2026年护理文书书写规范试题及答案

2026年护理文书书写规范试题及答案一、单项选择题（每题仅有一个正确答案，每题1分，共20分）1.根据《病历书写基本规范》，护理记录中，患者入院后首次护理记录的完成时限是（）。A.患者入院后2小时内B.患者入院后4小时内C.患者入院后8小时内D.患者入院后24小时内答案：C2.体温单上，患者入院时间的正确填写位置是（）。A.在40℃-42℃横线之间相应时间栏内纵行填写B.在体温单的眉栏部分填写C.在体温单的底栏部分填写D.在体温单的体温绘制区填写答案：A3.护理记录中，关于“患者主诉”的记录要求，以下哪项是正确的？（）A.应使用医学术语，避免使用患者原话B.应简明扼要，使用患者自己的语言，并注明引号C.主要记录护士观察到的客观情况D.可以不记录，以护理评估代替答案：B4.在护理记录中，记录患者出入液量时，固体食物的换算标准通常是（）。A.50克固体食物折算为50ml水分B.100克固体食物折算为50ml水分C.50克固体食物折算为100ml水分D.固体食物无需折算，只记录液体量答案：B5.对于病重（病危）患者，护理记录的频次要求至少为（）。A.每班记录1次B.每天记录1次C.每4小时记录1次D.根据病情变化随时记录，至少每班记录1次答案：D6.下列哪项不属于护理文书书写的基本原则？（）A.客观、真实、准确、完整、及时B.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写C.记录者须签全名，字迹清晰可辨D.为保持页面整洁，涂改后可以覆盖原字迹答案：D7.手术清点记录应当在手术结束后（）内完成。A.即时B.30分钟C.1小时D.当班答案：A8.患者转科时，应由（）书写转科护理记录。A.转出科室护士B.转入科室护士C.双方科室护士共同D.主管医生答案：A9.在体温单底栏的“大便次数”栏中，若患者灌肠后大便一次，正确的记录方式是（）。A.1/EB.E/1C.1ED.1/灌肠答案：A10.护理记录中，关于患者意识状态的描述，以下哪项最准确？（）A.患者精神差B.患者嗜睡C.患者神志清楚，对答切题D.患者迷迷糊糊答案：C11.因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，并加以注明。A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时答案：C12.下列哪项是“护理记录单”中必须包含的核心内容？（）A.患者的家庭社会关系B.患者的主诉、生命体征、病情观察、护理措施及效果C.医生的全部医嘱D.患者的经济状况答案：B13.患者出院后，病案中的体温单应（）。A.交由患者自行保管B.随病历归档保存C.由科室保存一年后销毁D.无需保存答案：B14.关于医嘱的处理与记录，以下说法错误的是（）。A.长期医嘱有效时间超过24小时B.临时医嘱有效时间在24小时以内，一般只执行一次C.护士执行医嘱后，只需在医嘱单上签名，无需记录执行时间D.对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行答案：C15.在记录患者血压时，正确的格式是（）。A.BP120/80mmHgB.血压120-80C.120/80mmhgD.120-80mmHg答案：A16.患者发生跌倒/坠床等不良事件后，应首先（）。A.立即报告护士长B.立即通知医生并妥善处理患者C.立即填写不良事件报告表D.立即在护理记录中详细记录答案：B17.护理记录中，关于药物过敏史的记录，应使用（）标记。A.蓝色笔在眉栏处注明B.红色笔在体温单和医嘱单的醒目位置注明C.铅笔在护理记录单首页注明D.无需特殊标记，口头告知即可答案：B18.对于使用镇痛泵的患者，护理记录中应重点记录（）。A.泵的厂家和型号B.镇痛药物的名称、浓度、输注速度以及患者的镇痛效果C.泵的购买价格D.医生开具镇痛泵医嘱的时间答案：B19.下列哪种情况，护士可以执行口头医嘱？（）A.日常治疗中为节省时间B.医生在电话中下达的医嘱C.抢救危重患者时，医生下达口头医嘱D.夜班时医生休息答案：C20.护理文书书写出现错别字时，正确的修改方法是（）。A.用刀片刮除或用涂改液覆盖B.用红笔在错字上划双横线，并签名及注明修改时间C.用蓝黑或碳素墨水笔在错字上划双横线，就近书写正确文字并签名及注明修改时间D.重新抄写整页记录答案：C二、多项选择题（每题有两个或两个以上正确答案，多选、少选、错选均不得分，每题2分，共20分）1.根据规范，下列哪些内容属于护理文书范畴？（）A.体温单B.医嘱单C.护理记录单（含病重/病危患者护理记录）D.手术清点记录E.患者费用一日清单答案：A,B,C,D2.护理记录应体现护理工作的连续性，包括（）。A.病情的连续性观察B.护理措施的连续性实施C.效果评价的连续性跟进D.护士排班的连续性E.患者家属探视的连续性答案：A,B,C3.关于护理记录中的时间记录，以下要求正确的有（）。A.采用12小时制记录B.采用24小时制记录C.记录时间应具体到分钟D.所有护理记录的时间点必须完全一致E.跨日的记录应注明日期变更答案：B,C,E4.下列哪些情况需要及时在护理记录中记录？（）A.患者病情突然变化B.患者拒绝接受治疗或检查C.患者外出或请假离院D.患者家属送来水果E.患者发生跌倒、坠床、管路滑脱等不良事件答案：A,B,C,E5.书写交班报告时，对于新人院、转入、手术、分娩、危重及有特殊情况的患者，应详细交班，内容包括（）。A.患者的诊断、目前病情B.已实施的重要治疗、护理措施及效果C.下一班需要重点观察和完成的事项D.患者的经济状况和付费方式E.患者家属的情绪状态答案：A,B,C6.关于体温单的绘制，以下说法正确的有（）。A.体温符号为蓝色“×”，脉搏符号为红色“●”B.相邻两次体温用蓝线相连，相邻两次脉搏用红线相连C.物理降温30分钟后测得的体温，用红圈表示，并用红虚线与降温前体温相连D.脉搏短绌时，心率以红圈表示，脉搏以红点表示，两者之间用红色直线填满E.患者因故未测体温，相应时间点可不做任何标记答案：B,C7.护理记录中，关于“护理措施”的记录应（）。A.具体、可操作，避免使用“已宣教”、“已指导”等笼统词语B.详细描述宣教、指导的具体内容C.与医嘱和护理计划相符D.只记录执行了措施，无需记录执行后的反应E.记录为“遵医嘱执行”答案：A,B,C8.患者出院时，需要完成的护理文书工作包括（）。A.在体温单上相应时间栏纵行填写出院时间B.完成出院护理评估和健康教育记录C.整理病历，按顺序排列D.嘱患者带走所有病历资料E.在护理记录单上记录出院指导要点及患者离院时的一般情况答案：A,B,C,E9.关于医嘱执行制度，以下做法正确的有（）。A.执行医嘱前后必须认真查对B.一般情况下不执行口头医嘱C.执行临时医嘱时，需注明执行时间并签全名D.对于有疑问的医嘱，应询问清楚后方可执行E.抢救时执行的口头医嘱，需经双人核对无误后方可执行，抢救结束后提醒医生及时补开答案：A,B,C,D,E10.护理文书书写质量评价标准主要包括（）。A.书写是否符合规范要求，字迹是否工整清晰B.记录是否客观、真实、准确、及时、完整C.病情描述是否重点突出，医学术语使用是否恰当D.记录内容是否与医嘱、医疗记录相符E.页面是否整洁美观，无涂改、粘贴答案：A,B,C,D,E三、填空题（每空1分，共15分）1.护理文书书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用______。答案：外文2.护理记录应遵循“______”的原则，即做了什么、观察到了什么就记录什么。答案：做什么记什么3.体温单上，呼吸的记录以______形式记录在呼吸栏内。答案：数字4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等，应在体温单______℃横线之间相应时间栏内纵行填写。答案：40-425.护理记录中，记录时间应具体到分钟，采用______小时制。答案：246.因抢救急危患者未能及时书写病历的，应在抢救结束后______小时内据实补记。答案：67.手术清点记录中的清点物品必须由______和______共同核对并签名。答案：手术护士，巡回护士8.护理记录单是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的______记录。答案：客观9.对于病重（病危）患者，护理记录应体现______性和动态性。答案：连续10.护理记录中，患者或家属拒绝接受治疗、检查、护理时，应记录拒绝的______、______，并请患者或家属签名确认。答案：项目，原因四、简答题（共25分）1.简述护理文书书写的基本要求。（5分）答案：护理文书书写的基本要求包括：①客观、真实、准确、完整、及时、规范；②使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；③文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；④使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文；⑤按照规定的格式和内容书写，并由相应的医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。2.护理记录中，记录患者病情观察应包括哪些主要内容？（6分）答案：护理记录中，病情观察的主要内容应包括：①患者的意识状态、精神状况；②生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度等）；③专科症状、体征的变化（如疼痛部位、性质、程度，伤口敷料情况，引流液的颜色、性质、量，肺部啰音，肠鸣音等）；④特殊检查、治疗后的反应；⑤心理状态及情绪变化；⑥睡眠、饮食、排泄等一般情况；⑦安全情况（如跌倒/坠床、压疮、管路滑脱等风险及防范措施）。3.简述医嘱处理与执行流程中的“三查七对”内容。（7分）答案：“三查”指：操作前查、操作中查、操作后查。“七对”指：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。在医嘱处理与执行中，护士需严格执行“三查七对”制度，确保用药、治疗、检查等医嘱的正确执行，保障患者安全。4.当患者发生跌倒/坠床时，护士在护理记录中应重点记录哪些内容？（7分）答案：当患者发生跌倒/坠床时，护理记录应重点记录：①事件发生的具体时间、地点、经过；②患者跌倒/坠床时的体位、着地部位；③患者跌倒/坠床后的意识、生命体征、伤情（有无出血、骨折、头部外伤等）及主诉；④现场采取的紧急处理措施（如制动、包扎、测量生命体征等）；⑤通知医生的时间及医生的处理意见；⑥向患者及家属进行告知及健康教育的内容；⑦事件上报情况。记录应客观、详实，避免使用主观推断性语言。五、案例分析题/应用题（共20分）案例：患者，张某，男性，72岁，因“突发胸闷、胸痛3小时”于2026年5月10日14:30急诊以“急性前壁心肌梗死”收入心内科监护室。患者既往有高血压病史10年，糖尿病史5年。入院时神志清楚，精神紧张，主诉胸痛剧烈（评分8分，满分10分）。查体：T36.8℃，P110次/分，R24次/分，BP160/100mmHg，SpO295%。医嘱：一级护理，病危，绝对卧床休息，吸氧3L/min，心电监护，记24小时出入量，遵医嘱给予抗凝、抗血小板、扩冠、镇痛等治疗。问题：1.作为责任护士，你应在何时完成该患者的首次护理记录？首次护理记录应包含哪些核心要素？（8分）答案：应在患者入院后8小时内完成首次护理记录。首次护理记录的核心要素应包括：①患者入院时间、方式、诊断；②主诉（患者原话）；③入院时生命体征、意识状态、专科阳性体征；④既往史、过敏史；⑤已实施的重要治疗与护理措施（如吸氧、心电监护、建立静脉通路、用药等）及患者的初步反应；⑥现存的主要护理问题/诊断；⑦拟采取的护理措施；⑧健康教育要点（如绝对卧床、保持情绪稳定等）；⑨记录护士签名。2.入院后2小时（16:30），患者诉胸痛有所缓解（评分4分），但出现频发室性早搏。护士应如何处理并记录？（6分）答案：护士应立即：①测量患者生命体征，尤其是心率和心律；②安抚患者情绪；③立即报告值班医生；④遵医嘱可能给予抗心律失常药物（如利多卡因）治疗，并密切观察用药后反应；⑤加强心电监护，注意波形变化。护理记录应记录：①时间（16:30）；②患者主诉“胸痛较前缓解”；③观察到的病情变化“心电监护示频发室性早搏”；④采取的措施“立即报告X医生，测量生命体征为P108次/分，BP150/95mmHg…，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注”；⑤措施执行后的效果观察“用药后室性早搏减少，患者未诉特殊不适”；⑥记录护士签名。3.5月11日8:00，患者病情