痛风降尿酸治疗专家共识（2026版）

痛风降尿酸治疗专家共识（2026版）1.流行病学与疾病危害痛风已从一种罕见的“富贵病”转变为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病，其患病率与饮食结构改变及人口老龄化呈强正相关。根据2024年中国痛风及高尿酸血症（HUA）流行病学调查数据推算，中国成人HUA患病率约为14.0%~16.0%，痛风患病率约为1.1%~2.7%，患病人数已超过1700万。痛风不仅是关节局部的炎症病变，更是全身性代谢紊乱的窗口。HUA与高血压、2型糖尿病（T2DM）、慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病（CVD）及脑卒中之间存在明确的因果关联。长期未控制的HUA会导致尿酸盐晶体（MSU）在关节、肾脏及血管壁沉积，引发不可逆的骨破坏、痛风石形成及肾功能衰竭。因此，将痛风视为一种可治愈、需终身管理的慢性代谢性疾病进行规范化管理，是改善患者预后、降低社会医疗负担的核心策略。2.诊断与分型标准精准的诊断是制定降尿酸治疗（ULT）方案的前提，必须结合临床表现、生化指标及影像学特征进行综合判定，而非单纯依赖血尿酸水平。2.1高尿酸血症的定义在正常嘌呤饮食状态下，非同日2次空腹血尿酸（SUA）水平达到或超过以下阈值即可诊断：男性：≥420μm女性：≥360μm2.2痛风的临床分类根据病因及临床特征，痛风分为以下两类，治疗策略需因型而异：原发性痛风：占90%以上，由尿酸排泄减少（占90%）和/或生成增加（占10%）引起，多与遗传易感性及环境因素（高果糖饮食、饮酒）相关。继发性痛风：由肾脏疾病、血液系统疾病、药物（如利尿剂、阿司匹林、环孢素、化疗药）或肿瘤溶解综合征导致尿酸生成过多或排泄障碍。2.3影像学辅助诊断对于不典型痛风或疑似病例，应优先采用以下影像学手段确认尿酸盐晶体沉积：肌骨超声：特征性表现为“双轨征”（关节软骨表面的强回声线）和痛风石（低回声团块伴后方声影）。双能CT（DECT）：能够特异性识别并定量分析尿酸盐晶体沉积，灵敏度和特异度均>90%，适用于诊断不明的疑难病例。3.启动降尿酸治疗（ULT）的指征ULT的启动必须基于严格的临床指征，避免对无症状高尿酸血症进行过度药物干预，同时确保目标人群得到及时治疗。3.1必须启动ULT的情况符合以下任一条件的患者，必须立即启动药物治疗：急性痛风性关节炎发作频率≥2次/年已出现痛风石（皮下或关节内）。泌尿系结石（尿酸性肾结石或含钙结石伴HUA）。慢性痛风性关节炎（影像学证实有骨侵蚀）。合并慢性肾脏病（CKD）：eGFR<90mL合并心血管危险因素：高血压、糖耐量异常/糖尿病、血脂异常、肥胖、吸烟、早发CVD家族史、脑卒中病史。3.2无症状高尿酸血症的处理策略对于无痛风发作史的无症状HUA患者，原则上以生活方式干预为主。SUA≥540μmoSUA≥480μmo4.治疗目标与达标策略（Treat-to-Target）降尿酸治疗的核心目标是溶解已沉积的尿酸盐晶体并防止新晶体形成，这一过程必须通过“达标治疗（T2T）”策略来实现。4.1血尿酸控制目标一般患者：SUA应控制在<360μm严重痛风患者（有痛风石、慢性关节病或频繁发作）：SUA应控制在<300μm安全下限：不建议长期将SUA维持在<180μm4.2达标时间与疗程初期达标：起始治疗后2~4周内复查SUA，3~6个月内达到目标值。维持期：达标后应持续维持治疗，疗程至少1年。停药指征：若症状完全缓解、SUA长期达标、无痛风石且影像学提示无晶体沉积，可尝试停药，但需密切监测（每3个月复查1次）；若复发，需终身服药。5.药物治疗方案与选择药物选择需基于患者的eGFR水平、痛风类型（生成过多vs排泄减少）、合并症及药物经济学因素，遵循“首选一线、次选二线、禁忌规避”的原则。5.1抑制尿酸生成药（首选方案）此类药物通过抑制黄嘌呤氧化酶（XO）减少尿酸生成，适用于eGFR≥30别嘌醇用法：小剂量起始（100mg/d），每2~4周增加100mg，最大剂量可达600~900mg/d（欧美指南推荐），中国人群因HLA-B*5801携带率较高，推荐最大剂量一般不超过400mg/d。禁忌与风险：严禁在未筛查HLA-B5801的情况下对汉族、韩国裔及泰国裔患者使用常规剂量别嘌醇。HLA-B5801阳性者禁用，否则可能引发致死性重症药疹（SJS/TEN）。监测：用药前必须检测HLA-B*5801基因；用药期间若出现皮疹，必须立即停药并就医，严禁减量继续使用（皮疹可能是SJS的前兆）。非布司他用法：起始剂量20~40mg/d，2~4周后根据SUA水平调整，最大剂量80mg/d。适用场景：适用于别嘌醇过敏或不耐受、别嘌醇疗效不佳或肾功能不全（CKD3~4期）患者。心血管安全性：虽然早期CARES研究提示心血管死亡风险增加，但后续FAST研究证实其安全性不劣于别嘌醇。对于既往有严重心血管疾病（如心梗、心力衰竭）的患者，优先选择别嘌醇；若必须使用非布司他，应告知风险并加强监测。5.2促进尿酸排泄药（次选方案）适用于尿酸排泄低下型（24小时尿尿酸排泄<600mg/24h且无尿路结石）的患者。苯溴马隆用法：50~100mg/d，早餐后服用。禁忌：严禁用于eGFR<30mL/min/1.73m^2或已有泌尿系尿酸结石的患者。碱化尿液：服用期间必须联合使用碳酸氢钠或枸橼酸制剂，维持尿pH值在6.2~6.9之间，以防止尿酸在肾小管沉积。水化：每日饮水量需保持在2000mL以上，以增加尿流量。5.3新型药物与难治性痛风对于传统治疗无效、不耐受或难治性痛风患者，可考虑以下方案：雷西那德：URAT1抑制剂，需与黄嘌呤氧化酶抑制剂联用，严禁单药使用。聚乙二醇重组尿酸酶：适用于难治性痛风，需皮试，存在输注过敏风险，价格昂贵。6.急性期管理与ULT启动时机急性期抗炎治疗与ULT的启动并非互斥，正确的时机把握能显著减少痛风复发。6.1急性发作的药物治疗急性发作期的目标是快速止痛（24小时内缓解），药物选择应遵循“越早越好、足量使用”原则。非甾体抗炎药：首选药物之一（如依托考昔、双氯芬酸钠）。严禁用于有活动性消化道溃疡或严重CKD（eGFR<30）的患者。建议足量使用，症状缓解后减量。秋水仙碱：小剂量方案（首剂1.0mg，1小时后追加0.5mg，12小时后0.5mgqd或bid）。大剂量方案（1.0mgtid）因严重胃肠道反应（腹泻、呕吐）已不推荐。严禁用于严重肾功能不全（eGFR<30）且未减量的患者。糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱无效或有禁忌证的患者。可口服泼尼松（0.5mg/kg/d，用药5~10天）或关节腔内注射复方倍他米松。6.2ULT启动时机正在服用ULT患者发作：严禁停用ULT，继续原剂量，同时联用抗炎药。初发患者启动ULT：建议在急性炎症完全缓解2周后启动ULT。频繁发作患者：若炎症正在发作，但患者符合ULT指征，可在抗炎治疗有效覆盖下（即抗炎药使用的同时）立即启动ULT。6.3预防性抗炎治疗在启动ULT的前3~6个月，由于SUA波动易诱发“溶晶痛”，必须进行预防性抗炎治疗。方案：小剂量秋水仙碱（0.5mg/d）或低剂量NSAIDs（如塞来昔布100mg/d）。疗程：持续至SUA达标且无急性发作后3个月。7.合并症与特殊人群管理痛风患者常合并多种慢性疾病，药物相互作用及器官功能损害要求治疗方案必须个体化。7.1合并心血管疾病高血压：优先选择兼具降尿酸作用的降压药（如氯沙坦、氨氯地平）。严禁使用噻嗪类利尿剂（如氢氯噻嗪），因其可抑制尿酸排泄。心力衰竭：若需使用利尿剂，建议选用非噻嗪类（如托拉塞米），并加强SUA监测。7.2合并慢性肾脏病（CKD）剂量调整：别嘌醇、非布司他及秋水仙碱均需根据eGFR调整剂量。药物选择：CKD4~5期患者，非布司他安全性优于别嘌醇；苯溴马隆在eGFR<30时禁用。监测频率：启动ULT后每2周监测肾功能及SUA，稳定后每1~3个月监测一次。7.3合并糖尿病与高脂血症降糖药：SGLT-2抑制剂（如达格列净）具有轻度排尿酸作用，可优先考虑。降脂药：非诺贝特具有促进尿酸排泄作用，适合高甘油三酯血症合并痛风患者。8.随访监测与长期管理痛风的疗效评价不仅依赖SUA水平，还需结合症状控制、影像学改善及合并症控制。8.1监测指标与频率血尿酸（SUA）：启动治疗第1个月每2周1次，达标后每3个月1次。肝肾功能：每3个月1次。血常规：使用骨髓抑制风险药物（如别嘌醇、秋水仙碱）时，每3个月1次。尿常规与尿pH：使用促尿酸排泄药时，每月监测尿pH，目标维持在6.2~6.9。8.2患者教育与依从性管理饮食教育：低嘌呤饮食不等于“禁食所有蛋白质”。应限制内脏、海鲜、浓肉汤、果糖饮料（特别是含高果糖玉米糖浆的饮料）；鼓励摄入低脂乳制品、鸡蛋及富含维生素C的蔬菜（樱桃、草莓等有助于降低痛风发作风险）。限酒：严禁过量饮酒，特别是啤酒和烈性酒（白酒、威士忌）；红酒可适量饮用（<150mL/d）。减重：肥胖患者应循序渐进减重（每月减重1~1.5kg），严禁快速减肥/饥饿疗法（脂肪分解增加酮体生成，竞争性抑制尿酸排泄）。9.附录：痛风患者管理工具表附录A：痛风ULT启动决策矩阵临床特征SUA水平(μm是否推荐ULT首选药物推荐无症状，无合并症≥考虑启动苯溴马隆/别嘌醇无症状，有合并症≥必须启动别嘌醇/非布司他急性发作≥2≥必须启动别嘌醇/非布司他存在痛风石≥必须启动别嘌醇/非布司他（目标<300）泌尿系结石≥必须启动非布司他（禁用苯溴马隆）附录B：痛风患者随访记录表（模板）患者基本信息姓名：_______性别：年龄：门诊号：_______联系电话：___________诊断日期：年月__日治疗方案记录ULT药物：______________剂量：__服用时间：_______预防性抗炎：______________剂量：__疗程：_______复诊记录（建议每3个月填写一次）日期SUA(μmeGFR(mL急性发作次数不良反应药物