结直肠癌围手术期的护理

结直肠癌围手术期的护理术前准备·并发症护理·造口护理·营养支持·指南前沿汇报人：护理教学组2026年10月课程导览01术前评估与准备从营养筛查到肠道准备的规范流程02术后并发症护理吻合口瘘、出血、梗阻的识别与应对03造口护理要点标准化更换流程与皮肤并发症防护04营养支持与ERAS早期进食与快速康复的循证实践05指南前沿与展望2026CSCO更新与围术期新方向术前评估与准备评估先行，准备到位从营养筛查到肠道清洁，为手术安全奠基01术前营养风险筛查与干预营养储备是手术耐受的基础筛查工具与干预路径采用

NRS-2002

等标准化工具评估营养风险中重度营养不良者实施术前营养支持，包括肠内或肠外营养补充动态监测与循证更新动态监测关键参数：每周评估体重变化，术后早期监测血清白蛋白、前白蛋白及总蛋白术前免疫营养被

ERAS学会2025指南

新增为弱推荐条目关注白蛋白下降速度，其与术后并发症风险呈正相关肠道准备标准流程老年或肾功能不全者需调整剂量并加强监测采用波士顿肠道准备量表分级评估清洁度，不合格者及时补救术前3天饮食调整改为低渣饮食，减少肉类与粗纤维摄入术前1天流质饮食与肠道清洁过渡至流质饮食，术前8小时禁食固体、2小时禁水口服复方聚乙二醇电解质散，分次服用2000至3000毫升每10至15分钟饮用250毫升，直至排出清水样便术前12小时抗生素准备口服新霉素与甲硝唑，减少肠道菌群负荷合并症管理与用药调整指标稳定，是降低围术期风险的关键合并症控制与用药调整，是围术期风险管控的两大关键抓手合并症控制糖尿病患者术前空腹血糖控制在

7.8mmol/L以下，避免术中低血糖高血压患者血压维持

140/90mmHg以下，持续服药至手术当日清晨术前戒烟戒酒至少

2周，减少肺部并发症用药调整与康复准备术前

5至7天

停用阿司匹林等抗凝药物，降低出血风险预防性使用

第二代头孢菌素，麻醉诱导期静脉输注，确保切开皮肤时药物浓度达峰指导练习床上排便、咳嗽时切口保护等康复动作术前宣教与心理护理心理评估与干预应用

HADS量表

评估心理状态，中重度焦虑者联合心理科会诊采用认知行为疗法或放松训练，如深呼吸练习降低应激反应认知宣教与康复训练使用三维动画、手术图谱等可视化工具讲解手术原理，纠正认知偏差系统教授术后呼吸训练、床上活动、早期下床技巧造口患者需提前定位并学习护理方法家属参与心理支持，有助于建立安全感术后并发症护理早识别，早干预吻合口瘘、出血、梗阻的护理应对02吻合口瘘的识别与护理吻合口瘘是结直肠术后最严重的并发症之一吻合口瘘为结直肠术后最严重的并发症之一，早期识别与规范护理是改善预后的关键识别信号常见诱因：吻合口张力过大、局部血供不良、患者营养状态较差典型表现：术后数天出现发热、腹痛加剧、腹膜刺激征及引流液性状改变护理措施立即禁食水，行胃肠减压，遵医嘱抗感染治疗加强静脉营养支持以改善愈合环境严重时需再次手术修补或造瘘持续观察引流液颜色、性质与量，异常立即报告术后出血与腹腔感染术后出血观察要点心率心率加快血压血压下降引流引流管引出大量新鲜血液其他出现黑便、呕血处理措施补容迅速建立静脉通道补充血容量止血遵医嘱使用生长抑素、维生素K1等止血药物腹腔感染病因来源多由术中污染或吻合口瘘继发引起观察要点体温持续高热腹部腹部胀痛血液白细胞计数显著升高处理措施护理保持切口清洁干燥引流充分引流腹腔脓液用药联合使用抗生素手术必要时行穿刺引流或开腹冲洗-护理##术后出血与腹腔感染术后出血出血征兆心率心率加快血压血压下降引流引流管引出大量新鲜血液症状出现黑便、呕血出血处理补液迅速建立静脉通道补充血容量用药遵医嘱使用生长抑素、维生素K1等止血药物腹腔感染病因多由术中污染或吻合口瘘继发引起感染表现体温持续高热腹部腹部胀痛化验白细胞计数显著升高护理措施切口保持切口清洁干燥引流充分引流腹腔脓液用药联合使用抗生素介入必要时行穿刺引流或开腹冲洗肠梗阻的预防与处理肠梗阻的预防与处理：预防为先，阶梯处理早期下床活动促进肠蠕动恢复咀嚼口香糖术后肠梗阻发生率降低

45%咖啡与益生菌亦显示促肠动力作用保守治疗胃肠减压纠正水电解质紊乱遵医嘱使用促肠蠕动药物手术干预保守治疗无效或怀疑绞窄性梗阻时需手术解除梗阻深静脉血栓与尿潴留护理栓深静脉血栓病因长期卧床、血液高凝状态及血管壁损伤共同作用表现患肢肿胀、疼痛、皮温升高及浅静脉扩张预防早期进行踝泵运动和尽早下床活动处理绝对卧床、抬高患肢，严禁按摩以防栓子脱落，遵医嘱使用低分子肝素等抗凝药物尿尿潴留病因低位直肠癌根治术后，与盆腔神经损伤有关护理留置导尿管2至4周，配合膀胱功能训练造口护理要点规范护理，从容生活标准化更换流程与皮肤并发症防护03认识肠造口10万人我国每年肠造口新增约术后需长期居家护理造口类型与护理特点健康造口呈鲜红色或粉红色，湿润有光泽，柔软有弹性回肠造口位于右下腹，排出稀便或水样便，肠液腐蚀性强结肠造口位于左下腹，排出成形便，相对易护理造口无痛觉神经，正常护理与更换底盘不会引起疼痛造口袋标准化更换流程第一步时机选择空腹更换，袋内排泄物达

1/2至1/3

时及时排空第二步轻柔拆除一手按住皮肤、一手轻撕旧底盘，切忌硬扯第三步清洁皮肤仅用温水与柔软棉柔巾，禁酒精、碘伏、肥皂第四步观察晾干检查有无发红、破皮、红疹，充分晾干第五步修剪底盘开孔比造口大

1至2毫米——过小压迫缺血，过大渗漏腐蚀皮肤第六步温热按压贴好后手掌按压

1至2分钟，减少翘边渗漏造口周围皮肤并发症防护粪水性皮炎是造口术后最常见的并发症，由排泄物长期反复刺激皮肤所致皮肤防护是居家护理的重中之重粪水性皮炎表现皮肤刺痒、疼痛、红肿、表皮破溃甚至糜烂溃疡诱因底盘开孔剪裁过大、底盘粘贴时间过长、造口周围皮肤有褶皱或疤痕护理措施三步走均匀喷洒造口护肤粉，再喷保护喷剂完全覆盖成膜，可重复三遍皮肤已溃烂者，可贴水胶体敷料于溃疡处使用防漏膏或可塑贴环贴于造口根部，避免粪液渗漏123造口并发症识别与处理造口出血少量出血多可自行停止，量稍大时用棉球压迫并配合造口护肤粉持续出血不止须立即就医压迫+护肤粉造口回缩与凹陷常见成因多因皮肤黏膜分离或体重快速增加所致处理方式选用凸面底盘配合腰带，或使用防漏膏垫平后粘贴造口袋凸面底盘+腰带造口脱垂相关因素与腹壁强度降低、腹压骤增有关，如慢性咳嗽、抬举重物术后护理应避免重体力劳动与剧烈咳嗽避免重体力劳动饮食与生活起居指导出现发黑发紫、大量出血、完全回缩或停止排气排便，须

及时就医科学生活方式保障长期生活质量饮食管理3项少量多餐循序渐进、少量多餐，进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食蔬果与饮水多吃蔬菜水果、保证饮水，预防便秘少食产气食物易产气食物如豆类、碳酸饮料、洋葱应适当少吃起居防护3项宽松衣物穿衣选择宽松柔软衣物，腰带不要压迫造口位置清洁方式可正常淋浴，避免泡澡、泡温泉避免重体力劳动术后3个月内避免重体力劳动、负重与剧烈跳跃，预防造口旁疝营养支持与ERAS早期进食，加速康复循证理念下的营养支持策略04ERAS核心理念与关键措施“主动体表加温使手术部位感染风险降低40%”ERAS是以多学科协作为基础、循证医学为指导、以患者为中心的围手术期管理理念术前缩短禁食禁水时间至禁食6小时、禁水2小时，减少机体应激术中优先微创手术，全流程保温维持核心体温不低于37℃液体管理摒弃零平衡理念，推荐术日稍正平衡，过度限液可能增加急性肾损伤风险术后多模式镇痛、早期进食、早期下床活动术后营养支持的时机与途径术后24小时内启动肠内营养，营养不良者需持续10天口服营养补充剂不发热体温正常方可启动发热暂缓评估判断时机不腹胀腹部无胀满肠鸣音恢复判断时机不恶心呕吐无恶心感无呕吐反应判断时机多学科ERAS的循证成效多学科协作ERAS护理使住院天数较传统护理减少约2.24天护理模式住院天数（天）多学科ERAS护理4.48传统围术期护理6.72协议依从率超过

70%，是ERAS改善结局的关键阈值住院天数对比循证成效要点ERAS护理组下床活动、胃肠蠕动恢复、首次进食时间均显著短于传统护理护士主导的术前教育可降低患者焦虑每日3小时术后活动目标需结合可视化工具强化执行指南前沿与展望循证更新，精准护理把握围手术期护理最新方向052026CSCO指南围术期更新围术期护理正向精准化迈进2026版CSCO指南将原外科治疗章节更名为围手术期治疗，凸显围手术期全身治疗的核心价值核心变革：精准分层单独划分诊疗路径为非转移性MSI-H与dMMR结肠癌单独划分路径，区分新辅助与辅助两大场景MSI-H占比约10%MSI-H在肠癌中整体约占10%，其中绝大多数为早期患者推荐新辅助免疫治疗对MSI-H或dMMR局部进展期结肠癌，尤其cT4及以上或淋巴结阳性者，推荐新辅助免疫治疗核心变革：治疗前移外科角色转变外科角色由决定性转变为辅助性检测先行检测先行成为治疗决策的前提dMMR新辅助免疫治疗进展双免新辅助治疗将病理完全缓解率大幅提升，远优于传统化疗舒欣双免方案已于2025年12月25日获NMPA批准，纳入I级推荐NICHE-2研究中3年无病生存率达68%各方案病理完全缓解率对比ctDNA-MRD与护理展望5至10年未来定位ctDNA-MRD被专家视为最重要的肿瘤标志物38%不化疗复发率CIRCULATE研究：II期肠癌术后ctDNA阳性者30%多化疗后复发率CIRCULATE研究：化疗后复发率降至前沿标志物定位ctDNA-MRD被专家视