结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南2025版

临床指南解读结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南

2025版解读诊断·分型·MDT·局部治疗·综合治疗汇报日期2026年10月指南导览01疾病负担与诊疗目标生存数据与治疗目标设定02诊断评估与分子分型影像随访与基因检测规范03局部根治与MDT决策手术切除与局部毁损治疗04综合治疗与转化策略分子分型指导系统治疗05更新要点与临床展望2025版更新与精准方向章节导览疾病负担与诊疗目标规范治疗是生存获益的分水岭从疾病负担出发，明确诊疗目标01肝转移是结直肠癌治疗核心难点肝转移是结直肠癌患者最主要的死亡原因肝转移发生率同时性肝转移15%~25%异时性肝转移15%~25%根治性挑战初始不可切除80%~90%切除术后复发率75%规范治疗改写生存曲线能否达到NED状态，是生存获益的分水岭从「未经治疗」到「完全切除或达到NED」，中位生存期跨越

6.9个月→35~60个月不同治疗状态下的生存获益对比治疗状态中位生存期5年生存率未经治疗6.9个月低于

5%不可切除6~12个月约

10%完全切除或达到NED35~60个月40%~57%诊疗目标：追求NED与长期生存初始不可切除→可切除或NED01预防肝转移发生原发灶规范治疗与随访关口前移02提高局部毁损率手术、消融、放疗多手段联合03延长长期生存同时改善生活质量MDT全面评估指南要求通过MDT对患者进行全面评估精准制定个体化治疗目标开展综合治疗转化治疗部分初始不可切除的患者经系统治疗后可转化为可切除或达到NED状态治疗目标追求NED与长期生存个体化制定综合治疗目标章节导览诊断评估与分子分型精准诊断是精准治疗的前提影像、随访、分子三位一体02影像学诊断分层推进三级递进，逐层精准01常规筛查肝脏超声与腹部增强CT，1a类证据，A级推荐02精准鉴别高度怀疑不能确诊时加行肝脏MRI增强检查，1a类证据，A级推荐03微小病灶肝脏细胞特异性造影剂增强MRI对小于1cm病灶准确率更高，2a类证据，B级推荐04高级影像PET/CT或PET/MRI不作常规推荐，病情需要时酌情应用，2a类证据，B级推荐术中探查与术中评估不可省略术中常规探查肝脏结直肠癌手术中必须常规探查肝脏（3a类证据，B级推荐）术中超声检查可疑肝脏结节可行术中超声检查，必要时同步切除或术中活检微小转移灶发现术中高频超声可发现术前影像未检出的微小转移灶，精准定位病灶与血管分支的关系荧光导航技术荧光导航技术可识别肿瘤边界，提高R0切除率并保留更多功能性肝组织术后随访与NED后监测规律随访是早期发现复发的关键阶段随访内容与频率根治术后前2年每3~6个月复查病史、体检、肝脏超声及CEA、CA19-9（1a类证据，A级推荐）术后第3~5年每6个月一次，5年后每年一次II、III期患者每年一次胸、腹、盆腔增强CT，共3~5年（1b类证据，A级推荐）达到NED状态后2年内每3个月随访CEA及腹、盆腔CT或肝脏MRI（1a类证据，A级推荐）结肠镜随访：术后1年内行电子结肠镜检查，无异常者术后第3年复查，之后每5年一次。基因检测是精准治疗基石推荐检测项目4项MMR/MSI检测推荐所有结直肠癌患者检测，是免疫检查点抑制剂应用的决策依据（1a类证据，A级推荐）RAS检测检测KRAS与NRAS第2、3、4外显子，是预测抗EGFR治疗有效性的重要标记物（1a类证据，A级推荐）BRAFV600E检测作为预后评估指标与疗效预测因子（1b类证据，A级推荐）HER2检测为标准治疗失败患者后线治疗提供依据（2b类证据，B级推荐）液态活检与新兴标志物分子分型决定治疗路径选择液态活检原发灶与肝转移灶基因状态大多一致，无法获取组织时可考虑（2b类证据，B级推荐）肿瘤突变负荷通过二代测序检测，用于预测免疫检查点抑制剂治疗疗效融合基因检测为少见分子亚型患者的靶向治疗提供机会多学科讨论需结合原发灶与转移灶的基因一致性，转移灶出现新突变可能提示需调整治疗策略章节导览局部根治与MDT决策追求NED状态是根治性目标MDT统筹局部治疗全程03MDT是核心决策模式建议所有结直肠癌肝转移患者均进入MDT治疗模式（1a类证据

，A级推荐

）MDT是核心决策模式，多学科协作贯穿诊疗全流程多学科协作成员构成外科、肿瘤内科、放疗科、影像科、病理科等专家共同参与决策依据基于患者体力状况与肿瘤分子病理特征，制定个体化治疗目标与方案动态评估治疗全程定期重新评估治疗反应，及时调整手术时机与药物选择资源整合协调局部治疗与系统治疗的序贯应用，最大化治疗效果手术完全切除仍是治愈性首选R0切除并保留足够功能性肝组织是前提手术完全切除肝转移灶仍是目前能治愈结直肠癌肝转移的最佳方法（2a类证据，B级推荐）原发灶可否根治转移灶可否R0切除保留足够功能性肝组织标准肝体积30%~40%全身状况能否耐受手术复发风险评分指导新辅助决策评分参数内容原发肿瘤淋巴结阳性转移时间同时性转移或距原发灶手术小于12个月转移灶数目多于1个术前CEA高于200微克每升转移灶最大径大于5厘米每项计1分，0~2分为低危，3~5分为高危。高危组新辅助化疗加手术较直接手术生存期显著延长（46个月比33个月），低危组差异无统计学意义。可切除伴不良预后因素者可行术前新辅助治疗，原则上不超过6个周期（1a类证据，A级推荐）。局部毁损治疗补充NED达成射频消融与微波消融适用于无法手术或需补充治疗以达NED的病灶直径较小的孤立病灶局部控制率较好立体定向放疗适用于特殊位置或消融风险较高的残余病灶治疗选择考量需综合病灶大小、位置及其与大血管、胆道的毗邻关系肝转移灶切除后推荐接受术后辅助化疗，围手术期化疗总时长建议不超过

6个月（2c类证据，B级推荐）章节导览综合治疗与转化策略分子分型决定治疗路径转化治疗让不可切除变为可切除04初始可切除患者的围手术期治疗风险分层决定治疗路径可切除患者按风险分层选择手术时机与围手术期治疗路径。新辅助化疗优势缩小临界可切除病灶评估肿瘤对化疗的反应性消除微转移病变风险提示：奥沙利铂与伊立替康可引起肝窦损伤或脂肪性肝炎，增加手术并发症风险，需权衡利弊低危可切除直接手术切除术后给予辅助化疗高危可切除术前新辅助化疗后手术再行术后辅助化疗VSdMMR/MSI-H：免疫治疗优先dMMR/MSI-H患者排除禁忌证后，首选

免疫检查点抑制剂

治疗dMMR/MSI-H患者应优先选择免疫检查点抑制剂治疗新辅助治疗确诊时合并肝转移免疫检查点抑制剂作为首选新辅助治疗根治术后发生肝转移免疫检查点抑制剂作为首选一线治疗无法达到NED状态应用帕博利珠单抗等PD-1单抗，或纳武利尤单抗联合伊匹木单抗，可提高疾病控制率与转化切除率二线与三线治疗后线治疗策略单药或两药免疫检查点抑制剂治疗效果好，未使用过该类治疗的患者优先选择pMMR/MSS：按RAS状态转化治疗转化治疗基础方案：两药化疗（FOLFOX或FOLFIRI），体能状态良好者可考虑三药强化方案RAS野生型联合

西妥昔单抗仅对

RAS野生型

患者有效不建议与卡培他滨联合奥沙利铂方案或5-FU推注方案联用RAS突变型或需快速缩小肿瘤负荷联合

贝伐珠单抗评估与转化后处理评估节点：每

6~8周

行肝脏超声与CT增强检查评估，重大决策时建议MRI增强检查转化后处理：转移灶可切除或有望达到NED时行手术或局部毁损，否则继续综合治疗不可切除患者原发灶处理策略原发灶有无症状，决定处理时机与路径有出血、梗阻或穿孔先行切除原发病灶继而系统性化疗可加用肝动脉灌注化疗并联合分子靶向药物1b类证据·A级推荐无出血、梗阻及穿孔行系统性化疗并可联用分子靶向治疗也可先切除原发灶再进一步治疗1c类证据·B级推荐后线治疗与低毒维持策略后线口服靶向药物选择与长期管理策略TAS-102后线治疗可选项之一用于后线治疗的口服靶向药物选择。用法用量160毫克口服，每日1次，第1~21天，每28天重复。瑞戈非尼后线治疗可选项之一用于后线治疗的口服靶向药物选择。用法用量160毫克口服，每日1次，第1~21天，每28天重复。呋喹替尼高度选择性抑制血管内皮生长因子受体1、2、3对血管内皮生长因子受体1、2、3具高度选择性抑制作用。临床研究证实研究证实可显著延长二线及以上标准化疗失败患者的生存。章节导览更新要点与临床展望精准与综合并重，持续优化生存把握指南更新，落地临床实践052025版核心更新要点指南自2008年起编写，已完成第7次修订，持续为临床实践提供指导与参考“自

2008年起编写，已完成第7次修订，持续为临床实践提供指导与参考。”指南从手术主导演进为分子分型驱动的综合治疗核心理念强调基于基因分子分型的精准治疗，是本次修订的核心理念绝对指征首次将dMMR/MSI-H确立为免疫检查点抑制剂治疗的绝对指征，显著改善该人群治疗前景六大部分更新诊断与随访、预防、MDT作用、手术等毁损治疗、新辅助与辅助治疗、综合治疗六部分内容局部治疗手段持续丰富2025版新增局部治疗手段，局部治疗内涵从可切除拓展至可局部治疗新增手段肝移植、钇-90微球选择性内放射治疗等纳入指南推荐治疗理念根治性治疗标准由可切除扩大为可局部治疗，涵盖切除、消融与立体定向放疗肝动脉灌注化疗经肝动脉输送高浓度化疗药物，提高局部肿瘤杀伤效果并减少全身不良反应肝动脉化疗栓塞在灌注基础上进行栓塞，阻断肿瘤血供并增强化疗疗效精准与综合并重，落地临床实践动态个体化决策是贯穿指南的核心原则将指南的精准分型与综合治疗理