中国结直肠癌诊疗规范2025年版

临床诊疗规范解读中国结直肠癌诊疗规范2025年版解读筛查·分子分型·精准治疗·全程管理2026年10月规范导览01规范概览与筛查诊断修订背景、筛查路径与分子检测新标准02外科治疗与病理评估手术原则、功能保留与病理规范03内科治疗与免疫靶向新辅助、辅助及晚期分层治疗策略04放疗转移与随访展望放疗规范、转移灶处理与全程随访规范概览与筛查诊断早诊早治，分子先行从筛查路径到分子检测，重塑诊断标准01规范修订背景与形势防控形势严峻，规范化诊疗势在必行52万新发病例2022年24万死亡病例2022年第2位发病率位次全部恶性肿瘤中第4位死亡率位次由第5位升至流行病学特征发病率位居全部恶性肿瘤第2位，死亡率由第5位升至第4位城市发病率显著高于农村，结肠癌发病率上升趋势明显，多数患者确诊时已达中晚期修订背景由国家卫健委医政司委托中华医学会肿瘤学分会组织近百位专家修订延续2013年首版以来循证医学为基础、兼顾中国实践的核心原则筛查路径优化升级筛筛查策略更新基础路径推荐采用危险度评估+粪便隐血试验作为初筛手段，阳性者进一步行结肠镜检查重要更新对结肠镜检查顺应性差的高危人群，可先行粪便DNA检测，阳性后再推荐结肠镜检查扩大覆盖提升筛查的可及性和依从性，扩大筛查覆盖面全流程首次覆盖筛查、诊断、治疗、随访全流程管理量化指标腺瘤检出率超过20%基层应用规范给出量化指标，便于基层医院对号入座分子检测成为必选项分子分型是精准治疗的起点分子检测分层策略必检所有新诊断患者必须检测错配修复（MMR）或微卫星不稳定性（MSI），用于林奇综合征筛查、预后分层及免疫治疗指导必检复发转移性患者必检基因扩大为KRAS、NRAS、BRAF补充MLH1缺失的dMMR肿瘤加做BRAFV600E突变及MLH1甲基化检测，鉴别散发性与遗传性肿瘤拓展有条件的单位开展HER2、NTRK、POLE/POLD1、RET等新兴靶点检测影像与内镜诊断更新规范化的影像评估是精准分期与疗效判断的前提影像学评估手段4项CT结肠癌分期、全身转移评估与疗效判断盆腔MRI直肠癌分期的金标准，评估TNM分期、壁外血管侵犯（EMVI）、直肠系膜筋膜（MRF）状态增强MRI联合DWI评估新辅助治疗效果的核心手段PET-CT/MRI重要补充，发现隐匿转移灶与疑难疗效评估标准化与筛查新增直肠MRI结构式报告与结肠癌CT结构式报告模板，标准化影像评估流程直肠指检为疑似结直肠癌者必查，可发现约70%的低位直肠癌外科治疗与病理评估根治为本，功能为要精准切除与规范病理，守护患者生活质量02手术核心原则与功能保留根治与功能并重坚持全直肠系膜切除术（TME）原则和阴性切缘，确保根治性切除4项功能保留更重视保肛、保神经，强调环周切缘阴性淋巴结检出保证区域淋巴结检出数≥12枚MDT讨论进展期病例须经多学科团队（MDT）讨论，决定是否先行新辅助治疗再手术综合效益综合性策略有助于降低局部复发率，改善患者生活质量结肠癌手术策略优化早期结肠癌（cT1N0）内镜下切除（EMR/ESD）适应症更明确符合浸润深度、分化程度、无脉管神经侵犯等条件者可局部切除存在高危因素（脉管浸润、低分化）者建议追加根治性手术进展期结肠癌（T2-T4）推荐全结肠系膜切除（CME）根治术cT4期明确需经MDT讨论，决定是否先行新辅助治疗有经验中心可开展腹腔镜手术直肠癌保肛与观察等待以上策略均需经MDT评估后个体化决策观察等待策略正式化，为器官保留与生活质量改善提供新路径中低位直肠癌（距肛缘≤10cm）：MDT综合策略保肛强烈推荐MDT评估制定新辅助治疗+手术的综合策略力争保肛距肛缘＜5cm的低位直肠癌保肛条件远切缘≥0.5cm冰冻病理阴性满足条件可保肛临床完全缓解（cCR）后的观察等待随访方案新辅助放化疗后达cCR且有强烈保肛意愿经MDT评估进入严格随访每2-3个月一次，持续2年避免直接手术病理评估与TNM分期分期定义T1-T2侵犯黏膜下层至固有肌层T3-T4穿透肌层至浆膜下或侵犯邻近器官N0-N2无至≥4枚区域淋巴结转移M0-M1无远处转移至腹膜转移标本固定与分型标本固定——活检标本

6-12h，手术标本

12-48h，禁止长时间固定影响分子检测准确性组织学分型采用WHO消化系统肿瘤分类，涵盖腺癌、锯齿状腺癌、神经内分泌肿瘤等内科治疗与免疫靶向分型而治，精准施策免疫与靶向并进，重塑内科治疗格局03新辅助治疗模式突破新辅助治疗突破重塑了局部晚期患者的手术时机与保肛可能直肠癌新辅助治疗dMMR/MSI-H患者强烈推荐新辅助免疫治疗（首选PD-1单抗），显著提高病理完全缓解率与保肛率pMMR/MSS患者推荐全程新辅助治疗（TNT）模式，先完成全部化疗放化疗再手术结肠癌新辅助治疗T4b期患者首次明确可考虑新辅助治疗（化疗或免疫治疗）围手术期治疗模式革新辅助治疗精准分层分层施治，避免过度治疗辅助治疗决策需结合分子状态与病理危险度分层综合判断辅助治疗决策需结合分子状态与病理危险度分层综合判断。II期结肠癌dMMR/MSI-H者不推荐辅助化疗，避免过度治疗。有高危因素（脉管侵犯、肿瘤出芽、淋巴结清扫不够）者：推荐联合化疗。III期结直肠癌低危患者（T1-3N1）可考虑缩短至3个月的CapeOx方案化疗。复发转移全身治疗罕见型免疫优势dMMR/MSI-H患者一线推荐PD-1抑制剂单药或联合CTLA-4抑制剂纳武利尤单抗+伊匹木单抗升级为I级推荐、1A类证据常见型化疗为主pMMR/MSS患者一/二线以化疗（FOLFOX/FOLFIRI/CapeOx）联合靶向药物依RAS/BRAF状态选择抗EGFR或抗VEGF治疗三线及后线推荐瑞戈非尼、呋喹替尼等药物，罕见靶点（如RET融合）推荐相应抑制剂免疫治疗核心策略治疗期间需评估潜在免疫相关不良反应，分级管理免疫治疗已从后线走向前线和围手术期适用人群dMMR/MSI-H患者一线治疗地位提升，推荐PD-1抑制剂单药或联合CTLA-4抑制剂TMB-H（≥10mut/Mb）提示免疫治疗获益可能不适用人群pMMR/MSS患者未检测到POLE/POLD1致病突变，不推荐使用免疫检查点抑制剂，可参加临床研究放疗转移与随访展望全程管理，向新而行从放疗规范到前沿技术，构建诊疗闭环04直肠癌放射治疗规范适应证3项局部进展期直肠癌新辅助放化疗术后辅助放疗转移灶姑息放疗规范要点4项靶区须精确勾画避免过度照射小肠和膀胱同步放化疗局部进展期直肠癌的标准治疗模式新辅助放化疗后推荐6-8周

行第一次影像检查避免炎性水肿干扰评估结直肠癌转移灶（如肝、肺、骨）的放疗用于局部控制与症状缓解肝肺转移灶的治疗肝肝转移初始可根治性切除强调局部+全身治疗一体化，手术/消融联合全身治疗COLLISION研究≤3cm小肝转移灶，热消融效果与手术切除相当潜在可切除以转化治疗争取手术机会不可切除以全身治疗为主肺肺转移可切除肺转移推荐手术切除不可切除肺转移以全身治疗为主，辅以局部治疗全程随访策略细化随访频次与监测手段并重，构建复发预警闭环规范化随访是早期发现复发、改善预后的关键随访频次时间轴术后前2年每

3个月

随访1次术后3-5年每

6个月

随访1次术后5年后每

1年

随访1次影像学检查术后前2年每

6个月

一次，3-5年每年一次肠镜术后

1年

复查，之后根据息肉及病变风险调整间隔随访III级推荐增加

ctDNAMRD检测，用于复发预警诊疗新技术新进展新技术应用推动诊疗标准化、精准化与人性化液体活检（ctDNA）：用于术后微小残留病灶（MRD）监测和复发预