(2023版)低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识

专家共识解读低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023版）解读中华医学会外科学分会结直肠外科学组2026年10月共识精要01共识缘起与框架保肛困境与共识制定背景02定义分类与解剖ISR内涵与局部解剖基础03适应证与禁忌证严格筛选是疗效前提04手术技术规范入路选择与操作要点05并发症与功能管理风险防控与功能康复06预后与展望肿瘤学与功能学双重验证共识缘起与框架极限保肛，规范先行从保肛困境到共识制定01低位直肠癌保肛的临床困境距肛缘5cm以内，解剖复杂，保肛与根治如何兼得？低位直肠癌保肛的临床困境，核心在于保肛与根治如何兼得永久性造口腹会阴联合切除术切除肛门及括约肌复合体，患者终身依赖腹部造口终身造口生活质量骤降造口护理复杂，日常社交、活动及自我形象严重受损护理复杂传统认知困局根治性与保肛被视为矛盾，兼顾二者的术式亟待探索亟待探索共识制定背景与目的ISR是针对低位直肠癌的极限保肛术式，在专业化中心严格把握适应证可取得满意疗效现实困境2项缺乏规范化体系指导国内ISR临床实施缺乏规范化体系指导实施存在差异手术操作、围术期管理及预后评估存在差异共识回应2项学组牵头制定中华医学会外科学分会结直肠外科学组牵头，汇集52位专家制定2023年版共识覆盖范围覆盖ISR定义、分类、局部解剖、操作技术、术后并发症、远期肿瘤学与功能学预后共识制定方法与证据分级通过标准与推荐强度80%主要观点通过率超过80%即为通过推荐意见附证据级别与推荐强度，分为强推荐与弱推荐制定四步骤1撰写撰写共识内容与推荐意见2投票专家会议无记名投票3定稿修改全文形成初定稿4通过专家组讨论通过终稿适用人群面向多学科医生面向结直肠外科医师及内镜、影像、病理等多学科医生明确技术细节明确适应证、禁忌证及技术细节定义分类与解剖精准解剖是安全分离的前提厘清ISR内涵与解剖基础02ISR的定义与核心推荐切除部分、次全或全部内括约肌，结肠肛门吻合，吻合口在肛提肌裂孔水平以下切除范围部分、次全或完全切除内括约肌和（或）部分直肠纵肌强推荐切缘拓展拓展直肠远端切缘至肛管内或肛缘证据质量1B吻合方式以手工或器械完成结肠肛管吻合赞同率96.3%ISR的分类标准按内括约肌切除程度及吻合口所在位置进行分类部分切除切除范围部分切除内括约肌吻合口位置位于齿状线上临床意义控便功能预期较好次全/全部切除切除范围次全或全部切除内括约肌吻合口位置位于齿状线下临床意义控便功能预期较差分类影响分类直接影响术后控便功能预期与术式选择肛管直肠肌层与联合纵肌肛管直肠肌层与联合纵肌直肠环形肌层进入肛管后逐渐增厚并演变为内括约肌，平均厚度

1.5~3.5mm，向尾侧终止于括约肌间沟直肠纵行肌层向下走行时接受耻骨直肠肌肌纤维并融合构成联合纵肌联合纵肌走行于内、外括约肌之间，是手术分离的关键解剖平面交感神经兴奋维持肛管静息压，副交感神经引起内括约肌松弛协助排便括约肌间隙与韧带结构认清潜在间隙是精准分离的解剖基础韧带锚定结构裂孔韧带与肛尾韧带：直肠纵肌在肛提肌裂孔上口平面及肛管下缘平面发出平滑肌纤维形成如锁扣的工字型结构，将直肠锚定于外括约肌的上下方括约肌间隙分层括约肌间隙内存在两个潜在手术间隙：联合纵肌与内括约肌间的内侧间隙、与外括约肌间的外侧间隙不同入路可能游离不同层面：术中需注意层面的贯通适应证与禁忌证严格筛选，方能行稳致远适应证、禁忌证与个体化评估03ISR适应证标准严格筛选是肿瘤根治性与功能保留的前提严格筛选是肿瘤根治性与功能保留的前提肿瘤位置肿瘤下缘距肛缘

≤5cm

或位于直肠下1/3段的超低位直肠癌分期要求cT1-2期或新辅助治疗后降期的cT3期肿瘤，且无远处转移（M0）切缘保障肿瘤下缘距齿状线

≥1cm，保证远端切缘阴性（≥1mm），必要时术中冰冻病理确认功能条件术前评估括约肌功能，保留至少

50%

内括约肌以维持控便能力全身状况患者充分知情并接受可能的排便功能改变，ASA评分

≤Ⅱ级，无严重手术禁忌ISR禁忌证分级分类主要内容绝对禁忌证肿瘤侵犯肛门外括约肌或肛提肌（cT4b期）、盆腔侧方淋巴结转移不可切除、远处转移未控相对禁忌证新辅助治疗后退缩不足（ypT3-4期）、术前肛门功能重度受损（Wexner评分>10分）、肥胖（BMI≥30）个体化评估高龄（>75岁）或合并症患者需多学科讨论，权衡手术获益与生活质量识别禁忌证是规避风险的第一道防线术前评估与个体化决策肿瘤学评估：肿瘤分化程度、浸润深度（T分期）及环周切缘（CRM）状态功能评估肛门测压、Wexner评分系统评估括约肌功能影像评估高分辨率MRI或直肠超声明确肿瘤与齿状线、肛提肌的关系MDT决策临界可保肛病例建议多学科团队（MDT）讨论个体化方案结合患者意愿与体能综合制定手术方案手术技术规范遵循TME原则，精准分离间隙入路选择与操作要点04术前影像与功能评估精准评估是安全手术的第一步影像评估：精准定位，明确边界高分辨率MRI直肠癌首选的影像学检查方法，可较好显示肿瘤及与周围结构的关系。结构式报告需评价肿瘤解剖位置、TNM分期、直肠系膜筋膜状态等。低位直肠癌重点评估肿瘤与肛门直肠环的关系。功能评估：决定术式的关键依据术前括约肌结构与直肠肛门功能评估是术式选择的关键依据。手术入路选择与要点腹腔镜与机器人平台提高微创效果，机器人高清放大便于狭小空间精细操作盆腔游离应充分，以便经会阴在内外括约肌间隙操作经腹入路遵循全直肠系膜切除（TME）原则盆底游离至内外括约肌间沟经肛入路经肛开放或经肛腔镜方式在肛管内逆行离断肠管关键操作与吻合技术规范游离TME遵循TME原则，在正确的筋膜间隙进行解剖与游离保障血供动脉尽量保留左结肠动脉，确保吻合口血供充足可靠吻合吻合以手工或器械完成结肠肛管吻合多重防护防护经肛加固吻合口、留置骶前双套管和肛管，必要时行预防性造口NOSES微创平台应用经肛门括约肌间切除标本，标本经自然腔道取出，减少腹壁辅助切口NOSESⅠ式D法适用于肿瘤较小的低位、超低位直肠癌患者适应证3项T1或T2期高中分化腺癌隆起型肿瘤厚度小于

2cm禁忌证3项侵犯深度达T3低分化或黏液腺癌过于肥胖者并发症与功能管理防患于未然，康复于全程风险防控与功能康复05术中并发症及防治骶前静脉大出血——最严重的并发症，多见于游离直肠后方时超出直肠固有筋膜范围“正确层面操作是避免严重并发症的核心”预防关键神圣平面操作在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间的神圣平面操作避免钝性分离避免钝性分离，减少骶前静脉丛撕裂风险其它并发症防治神经损伤可导致术后泌尿生殖功能障碍，应遵循TME原则保护盆腔自主神经误伤外括约肌、尿道或阴道后壁可让助手顶起会阴部增加显露、及时洗净渗血术后并发症及防治防范吻合口漏是术后管理重点吻合口漏ISR术后常见并发症延长住院时间继发吻合口狭窄影响肿瘤学预后直肠阴道瘘瘘口较小者可保守愈合多数需再次手术修补并行转流性造口吻合口狭窄发生率

2.5%~19.5%吻合口漏引起的炎性狭窄为最主要原因吻合口出血以预防为主彻底裸化远端肠管选用合适口径吻合器规范操作低位前切除综合征LARS定义ISR术后主要并发症便频排便次数增多便急便意难忍排便失禁肛门控便能力受损排空障碍排便困难、排空不全51.2%术后肛门功能良好率系统综述·1289例2.7次/日平均排便次数系统综述·1289例23.8%无法控制肛门排气系统综述·1289例37.7%排便失禁（Kirwan3~5级）日本ISR研究·990例临床分型：急迫失禁型与排空障碍型两大类型肛门功能康复策略术前指导提肛运动，提前唤醒盆底肌群术后引入盆底生物反馈治疗，可视化评估肌肉收缩力度强化期结合凯格尔运动与臀桥运动，强化核心肌群、重建神经连接长期随访通过伤口造口失禁护理门诊定期随访，指导排便反射训练和饮食调整预后与展望根治与保肛，可以兼得肿瘤学与功能学双重验证06肿瘤学预后数据严格把握适应证是肿瘤学安全的前提，环周切缘阳性者不宜盲目保肛35%→62%中低位直肠癌保肛率（2010年→2023年）逐年提升7.2%vs7.5%腹腔镜保肛手术与开放手术5年局部复发率无统计学差异91%盆腔自主神经保留率术中神经监测技术支持功能学预后数据ISR术后1年Wexner评分平均控便功能评分（分值越高提示功能障碍越明显）8.5分影响术后控便功能的三大因素3项切除范围超低位ISR（内括约肌切除>50%）患者需警惕术后控便功能障碍吻合口漏对早期肛门功能有负面影响，对远期功能可能无明显影响功能康复系统的功能康复有助于改善术后控便能力与生活质量未来发展与展望从极限保肛走向功能保肛技术赋能机器人手